慢性肾炎蛋白尿的中医辨治浅析

赵鸿亮

烟台市蓬莱中医医院 山东烟台 265600

蛋白尿是慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis简称慢性肾炎）的基本临床表现之一，部分病人最终将发展至慢性肾衰竭，是诊断慢性肾炎和判断临床治疗效果的主要指标。临床正常人尿中一般不能检测出尿蛋白，当尿蛋白定量＞150mg/24h，或尿蛋白/肌酐＞200mg/g，或尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿；24h尿蛋白排泄在30～300mg称为微量白蛋白尿；若尿蛋白量＞3.5g/d，则称为大量蛋白尿。目前西医研究认为蛋白尿发生机制主要与肾小球滤过膜屏障中内皮细胞、足细胞等受损有关，导致血浆蛋白漏出。尿蛋白的量与肾实质损害存在一定的关系，直接影响慢性肾脏病的转归和预后，与肾脏结局的风险呈线性相关。临床治疗蛋白尿在短期内难以取得满意疗效，病情进展缓慢且迁延难愈，在治疗中很多慢性肾炎患者经治疗后诸症缓解，唯独有尿中蛋白迟迟难以消除，是导致肾功能进一步损害的独立危险因素，故降低蛋白尿是延缓慢性肾炎肾功能损害发展以及改善疾病预后的重要治疗目标，也是临床治疗的难点。本人经过20余年反复的临床实践，不断总结临床经验，中药治疗慢性肾炎蛋白尿有西药不可替代的独特优势，临床重视辨证论治，安全有效，复发率低。现从病因病机、临床诊治等方面总结如下。

慢性肾炎蛋白尿的理论内涵

中医典籍中尚无蛋白尿的记载，亦无恰当的中医疾病名称与之相对应，大致与“虚劳”、“尿浊”等疾病相似，沿用的病名为西医学表述。现代医家从中医学理论方面研究认为蛋白尿属于人体的精微物质，属于“阴精”范畴，有精、津液之别。《素问·金匮真言论》谓“夫精者，身之本也”，是进行人体生理活动的物质基础，是维持人体生命活动的基本精华物质。大多中医学者对蛋白尿从精的生成和精的异常渗漏来阐述，认为这种精微物质来源于由后天之本脾胃所化生的水谷，依赖肾的封藏固摄作用而坚守于体内。《素问·通评虚实论》云“精气夺则虚”，若长期的出现蛋白尿，必将导致身体虚弱，常伴有乏力、气短、神疲体倦、畏寒、腰痛、纳差、脉细弱等临床表现。人体阴精宜内封藏而不宜外妄泄，若人尿中有蛋白质出现，就意味着有精微物质的已经漏泄，日久会导致免疫功能差，抗邪能力下降，使慢性肾炎的临床症状、尿中蛋白难于消除，病情长时间内反复发作，更加复杂难愈。

慢性肾炎蛋白尿的生理病理基础

祖国医学认为慢性肾炎蛋白尿的发生主要是脾肾气血阴阳功能虚损所致。在生理上，肾为先天之本，封藏之本，生命之源，有主藏精、主纳气等生理功能，其肾主封藏是核心生理功能之一，《素问·六节藏象论》云“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”五脏六腑所化生之精，皆可输注于肾，依赖肾的封藏与摄纳作用而固守体内。肾之阴阳为人体阴阳的根本，“孤阴不生，独阳不长”，肾精是肾所寓的元阴元阳相互依存、不断资生、促进助长下生成，肾精与人体气血阴阳密切相关，而脾的运化功能又依赖于肾气、肾阴、肾阳的资助和培养。脾乃后天之本，气血生化之源；人的生命活动源于后天摄入的饮食物经脾的转化为水谷精微物质，并将其吸收转输至全身而提供能量，以滋养五脏六腑。脾主运化统摄，水谷精微经过脾的传输，充养于肾，使肾精生化有源，肾精充足，继而保证其生理功能的实现。《傅青主女科·妊娠》曰“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”《景岳全书·脾胃》云“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。”张景岳《类经》言“以精气言，则肾精之化，因于脾胃；以火土言，则土中阳气，根于命门。”《诸病源候论》谓“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也。”肾精源于后天，充养于先天，人的后天之精来源于脾胃，先天之精须得后天之精的充养才能日渐强盛。

在病理上，人体统摄、固藏精微的关键取之于脾肾两脏，若脾运化功能减弱，营养全身作用失常，肾脏受损，滋养温煦功能失调，封藏失司，精气外泄，出现蛋白尿。从气、阴、阳三方面辨证。在气虚方面，脾气虚弱，运化失司，会导致肾的精气不足；肾中精气又依赖脾运化的水谷精微不断补充，脾虚运化水谷功能失常可加重肾气虚弱；脾肾气虚则统摄、固摄无权，精气漏泄。在阴虚方面，肾阴亏虚，其滋润、濡养等功能减退，可与气虚、阳虚、精亏等证同时存在，或互为因果。在阳虚方面，脾之阳气必须借助肾阳的温煦来发挥作用；肾阳亏虚，温煦失职，脾阳虚弱，运化失常，脾肾两脏阳虚，导致温煦运化功能减退，津血液等运行迟缓，易致血液凝滞、水湿痰饮停蓄。故蛋白尿发病的病机为本虚标实，虚实夹杂。本虚主要责之于脾肾两脏及气、精、津、阴、阳的亏损。肾失封藏、脾失统摄为蛋白尿发病的基础，以脾肾两虚为本，而肾虚为发病的最关键因素，以湿热、痰浊、瘀血为标，瘀血可贯穿于疾病的整个过程，归纳为虚、湿、痰、瘀四大主要因素。故慢性肾炎蛋白尿病因病机极其复杂，病情缠绵难收，往往为沉疴痼疾，治疗十分棘手。

慢性肾炎蛋白尿的临床诊治

1 健脾补肾是治疗慢性肾炎蛋白尿的基本大法

五脏之中，如《理虚元鉴》云“脾为百骸之母，肾为性命之根”，脾肾为“治虚三本”之二，脾肾强盛则五脏俱荣，脾肾虚弱则五脏皆损。脾与肾的关系体现在先天与后天相互资助，相互依赖，相互促进，脾肾两脏的虚损是慢性肾炎蛋白尿起病的根本原因。脾肾病变往往相互影响，互为因果，所以调理脾肾虚损是临床重中之重。临床从气虚、阳虚、阴虚三方面辨治，其中气虚是发病基础，而阳虚是病情加重的临床表现，故从补气、滋阴、温阳等法进行脾肾同治。当以补脾肾之气为要，可大剂量选用黄芪、党参、黄精取其补脾肾之气，又有鼓气、动气之功，补气药易壅中碍气助湿，佐以白豆蔻、砂仁、藿香、佩兰等芳香化湿醒脾之品防止碍脾伤胃；加女贞子、墨旱莲、枸杞子等滋补肾阴，不腻不燥，为平补良药；可用制附子、肉桂、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等温补脾肾，鼓舞气血生长，临床在诊治慢性肾炎蛋白尿过程中加入适当的温性药物，能使人体血液运行加快，药物有用成分更容易吸收，起疗效作用更快；温阳的同时要注意顾护阴液，防止耗阴助火，选用知母、黄柏、鳖甲、生熟地等滋阴补肾。总之，治疗脾肾亏虚要两脏兼顾，相辅相成，这样气血生化才能得源，慢性肾炎尿蛋白逐渐消除。

2 重视虫类药物的临床应用

虫类药物尤其适合于临床久治乏效的顽固性慢性肾炎蛋白尿。久病素体虚弱，脏腑功能减退，尤其是脾肾脏虚，易感外邪，气血运行易阻，易致全身气化功能障碍，进一步导致“肾络瘀阻”而肾脏受损，温化失司，精关不固，精微物质不循常道而下泄；疾病日久，痼结于肾络，病势缠绵难治。合理配合使用虫类药物是提高治疗蛋白尿疗效的重要方法。常选用地龙、水蛭、五倍子、桑螵蛸、僵蚕、全蝎、露蜂房、蜈蚣、酒乌梢蛇、蝉蜕、鳖甲等虫类药物，具有祛风通络、破血逐瘀等功效。现代药理研究证实，虫类药物具有抗凝、抗血栓、降低血液黏稠度、缓解肾脏血管痉挛、改善肾血流量、恢复肾功能、降低慢性肾炎尿蛋白等 作用。

3 活血化瘀法是治疗慢性肾炎蛋白尿的另一法则

慢性肾炎蛋白尿的发生与血瘀存在一定的关联，血瘀又可导致瘀血的产生。临床应用活血化瘀药物时要辨虚实。虚证，因虚致瘀，精微下泄，耗气伤精，气血亏虚，久病入络，血必有瘀。“气为血之帅”，“脾为气之源”，“肾为气之根”，气虚推动无力，固摄无权，血不得温煦而凝滞，皆可形成瘀血；《读医随笔》曰“气血不足以推血，则血必有瘀。”《景岳全书》曰“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。”“阴虚血必滞”，阴虚血热，血液黏滞不畅易致瘀；“阳虚血必凝”，阳气受损，以肾阳虚衰最为常见，失去温煦推动之功能，致血运不畅而成瘀血。实证因实致瘀，若水、湿、痰、饮等积滞体内，或情志郁结，造成气机阻滞，影响血液正常运行，血液迟游不畅，则成瘀；寒为阴邪，致血运不畅而成瘀血。瘀血既是病理产物，又是致病因素，瘀血可导致蛋白尿持续存在或顽固难消。故适当的活血化瘀，有事半功倍的效果，《医林改错》云“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。从气血阴阳、寒热虚实辨证，可采用清热活血、祛风活血、利湿活血、滋阴活血、温阳活血、理气活血等法，临床灵活辨证运用。

病案举隅

患者李某，男，68岁，2021年2月6日初诊。患者有慢性肾炎病史10余年。近10年来出现双下肢浮肿，血压高，持续尿蛋白、尿潜血，服用缬沙坦、氢氯噻嗪等药物，病情时轻时重，每月在我院进行化验检查。当时体检查空腹GLU5.9mmol/L，HbAC 5.5%，TCHO 5.23mmol/L，TG 1.62mmol/L，CREA 168umol/L；PRO 3+，BLD 2+，尿MAL998mg/L，尿 总蛋白定量1131mg/24h，蛋白肌酐比值605mg/g。BP 170/95mmHg，体重指数（BMI）：27.2kg/m。刻下：乏力，面色白，气短，时有头晕目眩，腰膝酸软，双下肢浮肿，纳眠一般，大便每天1～2次，夜尿5～6次，小便起沫多，舌暗红，淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉弦。中医诊断：虚劳 西医诊断：慢性肾炎 高血压病（3级 极高危）冠心病 心功能Ⅱ级。证属脾肾两虚，痰浊瘀阻。治以健脾补肾，化浊逐瘀，用右归丸加减。处方：黑顺片先煎10g，黄芪30g，炒白术30g，党参30g，黄精30g，茯苓30g，三七粉冲服3g，车前子包煎10g，大黄后下6g，鹿角霜15g，草果10g，水蛭10g，地龙10g，肉苁蓉20g，六月雪30g，桑螵蛸15g，五倍子10g，芡实15g，金樱子15g，玉米须30g。共28剂，1剂/d，水煎早中晚餐后温服。14剂为1疗程，共两个疗程。缬沙坦80mg，2次/d。同时给予低蛋白饮食，选瘦肉等优质动物蛋白，不选植物蛋白，忌食辛辣、油腻、生冷、海鲜类等。

二诊：2021年3月10日。患者乏力、气短、腰膝酸软、双下肢浮肿明显减轻，头晕、夜尿频好转，纳眠改善，大便1次/d，舌暗红，苔白，脉沉弦。化验：CREA 106umol/L，PRO 2+，BLD+，尿MAL 435mg/L，尿总蛋白定量527mg/24h，蛋白肌酐比值316mg/g。处方：原方加白豆蔻20g，佛手15g，大黄减量为4g，肉苁蓉减量为10g，随药同煮。西药同上。嘱病人控制饮食，适当运动，减轻体重。患者经过治疗，病情明显减轻，情绪明显好转，配合积极，嘱坚持服药，服药两个疗程后复诊。

三诊：2021年4月11日。患者乏力、易疲劳等轻微，浮肿等症状消失，无腰痛，大便可，小便偏黄。化验：CREA 69umol/L，PRO+，BLD+，尿总蛋白定量302mg/24h，蛋白肌酐比值237mg/g。治以二诊原方，加土茯苓30g，黄蜀葵花20g，熟地30g，西药同上，嘱适当增加饮水量，继续治疗两疗程。为了巩固疗效，改服中药两天1剂，共1疗程。尔后再以3日1剂，共1个疗程。8疗程后停服中药，病情平稳，化验尿PRO、尿BLD时有时无，24h尿蛋白在0.3g以内，蛋白肌酐比值在200mg/g以内，身体无明显不适，继续坚持锻炼身体，控制饮食，随访至今病情无复发。

按

：此患者是典型的慢性肾炎失治误治发展至慢性肾炎蛋白尿的病例。中医学治疗慢性肾炎蛋白尿多从“虚劳”等论治，大多取得良效。此病基本病机多为脾肾虚损。脾运化水谷而产生精微物质，由肾封藏蛰守而不排出体外。脾虚运化统摄失调，肾脏亏虚，封藏失司，精微外泄而成蛋白尿。脾肾阳虚，脾土失于温养，肾水失于温化，导致脾肾俱损，病情加重。其中固本培元、健脾补肾为治疗此病的基本大法，祛湿降浊、活血化瘀是治疗的关键。临床证实必须大剂量应用黄芪、党参、黄精等健脾补气药物，这样其补脾滋肾生津、固表利水通痹等功效才能相得益彰；水蛭、地龙、桑螵蛸等虫类药，可以破血逐瘀，改善肾络瘀滞，进而减少蛋白尿，正如吴鞠通谓其“无微不入，无坚不破，久病症结不散者，非此不可”；大黄、六月雪、黄蜀葵花具有通腑泄浊、祛瘀排毒等作用；芡实、金樱子等有补脾祛湿、益肾摄精、固涩收敛之功；白术健脾燥湿利水，对于脾虚夹湿内滞证有扶植脾胃、标本同治之效；黑顺片李中梓言“附子温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚”，有温通阳气、利湿消浊之功；茯苓、鹿角霜、玉米须等补肾健脾利水；熟地能“守补阴液”；治疗肾性蛋白尿，一般疗程较长，所以在治疗中一定要顾护脾胃，采用运脾化湿之品，如白豆蔻、草果等；另加三七等活血化瘀药，应贯穿于慢性肾炎蛋白尿的全程治疗，起到活血止血的作用。纵观全方阴阳气血平调，以治本为主，祛邪为辅，标本兼顾，效果显著。

结 语

蛋白尿既是慢性肾炎常见的临床表现，也是肾脏慢性损伤的显著性标志，是慢性肾炎病情进一步发展甚至恶化的重要危险因素之一。该病起病隐匿而且发展缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，出现相应的临床表现，伴有不同程度的水肿、高血压，血肌酐、尿素氮、尿蛋白等异常。从尿蛋白、肾功能、水肿、高血压、血瘀证等方面来判断慢性肾炎蛋白尿病情的轻重。慢性肾炎蛋白尿治疗以治本和治标相兼为原则，脏腑虚损以脾肾两脏为主，以培补脾肾、温阳化气固摄为基本治疗大法，兼以滋阴活血，化浊祛湿等重要法则。故经过临床反复实践，证实中医药从脾肾论治慢性肾炎蛋白尿疗效确切，可保护肾功能，明显改善患者临床症状，提高患者生活质量，临床应该扩大推广中医药在慢性肾炎蛋白尿中的运用，不但要在中医理论基础方面进一步挖掘加深，还要从临床试验研究方面，比如在分子生物学、免疫学等方面进行大样本研究，为中医药治疗慢性肾炎蛋白尿提供确切的理论及试验依据。