从《针灸大成》论天枢穴探析其当代临床应用规律

李仁洁，曾觉铭，李金香

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

《针灸大成》是我国明代著名医家杨继洲的经典巨著，是继《黄帝内经》和《针灸甲乙经》后针灸学发展史上的又一大里程碑。其成书以杨氏家传的《卫生针灸玄机秘要》为基础，历经多次补辑重修重刊，始成今之《针灸大成》，共10卷207篇。其内容涵盖明代万历前的几乎所有针灸论著，如《灵枢》《难经》《千金方》《资生经》《针灸聚英》等等，全面详细地论述了针灸理论及刺灸方法，总结记录了明代以前大量的名家针灸医案，为针灸学的发展起到了承上启下的重要作用。笔者精心研读《针灸大成》，饶有兴趣，收获颇丰，发现书中经典论述天枢穴条文颇多，特辑录建库，探究学习。天枢穴出自《灵枢·骨度》，位于足阳明胃经，属大肠募穴，有人认为是治疗肠道疾病的第一要穴，具有疏调肠腑、理气行滞、活血调神等功效，广泛应用于针灸临床治疗中。笔者通过学习原文，分析总结天枢穴的命名与定位、穴性与主治，探讨其刺灸方法与量效、临床应用与禁忌，旨在为天枢穴的临床应用提供理论依据，为进一步推广应用和深入研究奠定基础。

命名与定位

关于天枢穴穴名，在《周楣声医学全集》中这样解说道：“天枢：天，天地，此指人之上下半身而言；枢，枢机，枢纽，喻穴居人身上下枢要之处也”。《针灸大成·卷七·穴同名异类》云“天枢：一名长溪，一名谷门，一名大肠募”。而《世界卫生组织标准针灸经穴定位》中天枢穴还被记录为“[tiān shū]”“ST25”。

《针灸大成》中关于天枢的归经记载首见于《针灸大成·卷二·周身经穴赋》，“胃乃足之阳明……运天枢兮滑肉”。关于其大概位置，《针灸大成·卷二·标幽赋》云“大包与天枢、地机。大包二穴在乳后，为上部；天枢二穴在脐旁，为中部；地机二穴在足，为下部，是谓三部也”，临证可据此按部取穴。书中关于天枢穴的定位有2处精确记载：《针灸大成·卷四·腹部中穴歌》“膀门二寸，侠脐天枢”、《针灸大成·卷六·考正穴法》“去肓俞一寸，侠脐中两旁各二寸陷中”，由此可见，天枢穴的定位与现今《经络腧穴学》中描述的定位一致，被历代医家所认同，即在腹部，横平肚脐中央，前正中线旁开2寸。

穴性与主治

天枢穴为大肠募穴，位于腹中，内应大肠。《针灸大成·卷二·标幽赋》载“岂不闻脏腑病，而求门、海、俞、募之微”，天枢穴作为大肠经气聚集之处的募穴，为治疗肠腑本病的特效穴。另有《灵枢》杂症论云：“……前膺病取足阳明经……取经者，取经中之穴也”，天枢穴属足阳明胃经，经脉循行于前胸部，经上腧穴即可用于治疗循行分布所在的前侧胸腹部疾病，是杨继洲强调循经选穴的一种体现。

天枢穴的主治功效在《针灸大成·卷七·治病要穴》概括为“主内伤脾胃，赤白痢疾，脾泄及脐腹鼓胀，瘕”。由此可知天枢穴治疗疾病众多，有规律可循。根据“腧穴所在，主治所在”的规律，天枢穴位于脐腹部，可治疗肠胃病症，现代解剖学和形态学根据神经分布节段的重叠性提供了相同的理论支持，即天枢穴位于胸9-胸11神经节段，调节大肠的神经主要分布在胸10-腰3，两者相互重叠，因此针刺天枢穴可起到调节大肠的作用。便秘和泄泻为大肠病变的两种主要且相反的表现形式，天枢穴作为针灸双向调节作用中的典型腧穴，可依据机体所处状态，决定对肠道运动起兴奋或抑制作用治疗便秘或泄泻。此外，脐腹部临近胞宫，还可以治疗妇科疾患；根据其“经脉所过，主治所及”的规律，足阳明经环行面部至额颅，直行向下“从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中”，其支脉沿下肢外侧前端继续下行止于大趾端，可治疗循行所过之奔豚气、神志病等。

刺灸与量效

书中关于天枢穴的操作记录，在《针灸大成·卷六·考正穴法》有“灸百壮，针五分，留七呼”，《针灸大成·卷三·玉龙歌》“多灸宜补”等记录，并记载了多种刺灸配伍，精简而内涵丰富。

1 艾灸壮数

纵观《针灸大成》全篇，可知杨继洲临证艾灸不拘泥于壮数之多少，少则一壮，多则百壮，以效为度。书中记载天枢穴可“灸百壮”且“多灸宜补”。《灸疮要法·资生经》篇有云：“凡着艾得疮发，所患即瘥，若不发，其病不愈”，提出艾灸要至发泡方可引邪外出，与灸百壮方法前后呼应，提示天枢穴多用强刺激灸法发挥其补益之功。当代研究表明在天枢穴施灸多壮，对于促进溃疡性结肠炎模型大鼠结肠损伤愈合、调节硫酸化黏蛋白分泌等方面效果明显。

2 针刺深度

书中天枢穴的针刺深度有“针五分”的描述。关于其具体长度，陆永辉通过对《灵枢》等古籍的考证探析，推算出古代刺入1分约为2～2.3mm，“针五分”则约为10～11.5mm，对比现代1寸毫针25 m m的针身，针刺深度不算深。天枢穴的局部解剖学提示，天枢穴位于腹直肌及其鞘处，有第9肋间动、静脉分支及腹壁下动、静脉分支，深部为小肠，针刺不宜过深。不同于杨继洲对于天枢穴不得深刺的谨慎，随着现代医学发展，患者体形高矮胖瘦差异，部分医家提出以针尖刺破腹膜为限的深刺法，认为在天枢穴处施以“深刺”可通过刺激位于不同层次的多种感受器取得比常规深度更好的效果。当代医者李晓燕等在进行针刺改善缺血性脑卒中后引起的腹胀、腹痛等消化不良症状的研究中，采用垂直深刺天枢穴60～70 m m，至局部酸胀感为得气，在得气基础上以25mm幅度行提插补泻法，操作远超文献记载“针五分”的深度，其研究结果表明深刺天枢穴对该病起效迅速、总体疗效明显且安全性良好。

笔者认为，现代“深刺”天枢穴操作是书中“针五分”深度的一种发展，临床上天枢穴的针刺深度操作并非绝对固定，选择深刺天枢穴的医者多靠自身经验手感去判断，但一般均以不刺破腹膜进入腹腔为标准。有医家认为，深刺可以通过增加针刺接触面，引起广泛强烈的得气感，起效更快疗效更好。但是该操作存在一定风险，目前尚无统一深刺的安全标准深度。若深刺进入腹腔，操作不当，将会刺入肠管引起脏器损伤，或刺破动脉引起出血，或存在腹腔感染的风险。因此，年轻医者应循序渐进，仔细体悟，逐步积累经验，方可进一步尝试深刺操作。

3 留针时间

古人对于针刺的留针时间特别讲究，书中有天枢穴“留七呼”的描述，可知“呼”是一个留针时间单位，纵观全书，记载留针时间少则一呼，多则十呼，“留七呼”相对而言可看作久留针。《针灸大成·卷一·刺法论》中记载：“足阳明，五脏六腑之海也。其脉大，血多气盛，壮热，刺此者，不深弗散，不留弗泻也”，意为对阳明经证深刺宜久留针，天枢穴属多血多气之阳明经，久留针可扶助正气助邪气外出。现代医家有不同理解，有人认为“留七呼”对应正常成人每分钟12～20次的呼吸频率而言十分短暂，尚不到1min，较临床常用的10～30min留针时间算不上久留。实际上，当代关于天枢穴可达最佳刺激量的留针时间尚无定论。

4 针刺顺序

书中有关于针刺先后顺序对于疾病治疗效果异同的描述，《针灸大成·卷九·治症总要》云：“腹内疼痛：内关三里中脘……寒湿中得此……不愈，复刺后穴：关元水分天枢”，意为腹内疼痛者，可针刺内关、足三里、中脘三个经典穴位，但如因寒湿所中，病未见效者，可再刺关元、水分、天枢三穴。探其缘由，可能初刺腹痛主穴因未根除寒湿邪气则病不愈，后对症加刺天枢、关元、水分以驱寒气、利水湿，达到温中利水、通络止痛目的即可见愈。可见审证查因、随证变通是杨继洲贯穿针灸临床施治的基本方略。

应用与禁忌

天枢穴临床应用广泛，涉及肠腑、脾胃、心脑、肝肾等脏腑病变，且临床禁忌症较少。《针灸大成·卷六·考正穴法》中详细记载了天枢穴的主要临床应用范围：“主贲豚，泄泻，胀疝，赤白痢、水痢不止，食不下，水肿腹胀肠鸣，上气冲胸，不能久立，久积冷气，绕脐切痛，时上冲心，烦满呕吐，霍乱，冬月感寒泄利，疟寒热狂言，伤寒饮水过多，腹胀气喘，妇人女子瘕，血结成块，漏下赤白，月事不时”。将上述疾病总结归属为肠腑病、脾胃病、妇科病及内科杂病四类，并列举了临床禁忌症。

1 临床应用

1.1 肠腑疾患

1.1.1 腹泻 《针灸大成·卷三·胜玉歌》云“肠鸣大便时泄泻，脐旁两寸灸天枢”，对灸天枢治疗泄泻给予了高度的肯定。此外，书中共有4处原文记载天枢穴治疗泄泻的针灸处方：《针灸大成·卷九·治症总要》“大便泄泻不止：中脘天枢中极”、《针灸大成·卷五·八脉图并治症穴》“腹中寒痛，泄泻不止：天枢中脘关元三阴交”、《针灸大成·卷五·八脉图并治症穴》“腹中肠痛，下利不已：内庭天枢三阴交”《针灸大成·卷八·肠痔大便门》“泄泻：曲泉阴陵然谷束骨隐白三焦俞中脘天枢脾俞肾俞大肠俞”，处方选穴上多选用天枢与中脘相配，两者定位临近，中脘不仅为胃之募穴，还是六腑精气汇聚之腑会，相互配伍可增强疗效。除此之外，天枢尚与脾经隐白、三阴交相配，互为表里经气血贯通联络，共调后天之本；与膀胱经大肠俞俞募配穴从阳引阴，协同除湿导滞，通畅腑气。天枢穴治疗腹泻的有效性在当代实验研究中进一步得到了证实，有研究结果表明电针天枢穴可通过抑制空肠运动来止泻。

1.1.2 便秘 由大肠传导失常，气机不畅，糟粕内停所致，易出现腹部胀满等消化不良症状，对应《针灸大成·卷五·八脉图并治症穴》记载“脐腹胀满，食不消化：天枢水分内庭”。天枢有转运中焦气机的作用，配伍任脉水分、胃经内庭可疏通大肠腑气、利大便。现代基于数据挖掘对中医药临床治疗便秘选穴规律的分析中指出，天枢穴选取频率最高，是治疗便秘的核心穴位。当代临床研究表明针刺天枢穴可能通过调节血清中脑肠肽VIP、MTL、5-HT水平来加速肠道功能的恢复，改善便秘。

1.1.3 痢疾 痢疾是感染志贺杆菌所引起的一种肠道传染病，《针灸大成·卷五·八脉图并治症穴》云“泄泻不止，里急后重：下脘天枢照海”，此配伍处方共起调气和血止痢之功。《针灸大成·卷九·治症总要》云“赤白痢疾，如赤：内庭天枢隐白气海照海内关；如白，里急后重，大痛者：外关中脘隐白天枢申脉”，详细记载了痢疾同病异治的配伍处方，与现代湿热痢与寒湿痢相对应，不管湿热蕴蒸或寒湿伤中所致的痢疾，均可选用天枢穴。随着现代生活条件、卫生环境的改善，以及发病急性期抗生素等西药的应用，现代运用天枢穴治疗痢疾的相关报道较少。

1.1.4 霍乱 霍乱是感染霍乱弧菌所引起的急性腹泻型传染病，属于我国最高级别的甲类传染病，现已被有效控制，临床少见。在《针灸大成·卷九·治症总要》云“霍乱吐泻：中脘天枢”，该病起病急，传变迅速，故选天枢、中脘两效穴，旨在急则治标，止泻止呕 为要。

1.2 脾胃疾患 书中有天枢穴治疗脾胃疾患的记载及治疗“脾泄症”描述，《针灸大成·卷二·玉龙赋（聚英）》“天枢理感患脾泄之危”、《针灸大成·卷三·玉龙歌》“脾泄之症别无他，天枢二穴刺休瘥，此是五脏脾虚疾，艾火多添病不加”。何为脾泄症？《难经·五十七难》云：“脾泄者，腹胀满，泄注，食即呕吐逆”，是指由寒湿或水湿困脾所致脾胃虚弱，从而引起泄泻、呕吐等一系列症状，单取天枢一穴二点，可见本穴治疗脾泄症有独特功效。当代也有相关医案报道，指出毫火针刺天枢穴治疗寒邪客胃所致呕吐疗效显著且远期疗效佳。

1.3 妇科疾患 女子在生理上有“经、带、胎、产”等特点，其中以月经病最为常见。书中有2处详细记载了天枢治疗月经不调的针灸配伍处方：《针灸大成·卷二·百症赋》“月潮违限，天枢水泉细详”，《针灸大成·卷五·八脉图并治症穴》“月事不调：关元气海天枢三阴交”，多配伍任脉、肾经、脾经三条经脉穴位，叶天士在《临证指南医案》中提出：“女子以肝为先天也”，故月经病的调治离不开肝脾肾三脏。根据天枢穴活血行气的穴位特性，临床也可用于治疗痛经等证。现代研究也证实，在天枢穴采用隔姜灸联合加味少腹逐瘀汤治疗原发性痛经，有效率达96.67%，优于西医止痛药。

女子在解剖上有胞宫、阴道等结构特点，《针灸大成·卷六·考正穴法》云“针五分……主妇人女子癥瘕，血结成块，漏下赤白，月事不时”，癥瘕与现代医学中妇科良性肿瘤相对应，包括子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病，可出现下腹部包块或痛、或胀、或满，带下赤白相间，月经周期紊乱等症状，天枢可调畅气血、升清降浊，故可用来散结消癥治疗癥瘕。除此之外，近年来针刺天枢在多囊卵巢综合征、不孕症、围绝经期综合征等疾病方面的研究均取得可喜的进展。当代医者通过文献计量学统计发现天枢穴治疗妇科疾患更推荐应用灸法，可借灸法温补特性增进天枢穴疏通气血之功。

1.4 内科杂病 《针灸大成·卷二·标幽赋》载“中风环跳而宜刺，虚损天枢而可取”，中风病突发且进展迅速，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率等特点。《素问·宣明五气》云：“……久卧伤气，久坐伤肉……”当代研究发现中风后便秘的发生率约为48%。对于久病身体衰弱，肌肉消瘦者，针灸天枢穴不仅可增加肠道蠕动速度，促进排便，且天枢属分支最多的足阳明经，针刺该穴可调动全身气血，促进肢体功能的恢复。当代临床应用印证了该观点，有医者[提出在天枢穴上施以强刺激量能更好改善中风后便秘患者的便秘程度及粪便性状，提高生存质量。

书中尚有天枢穴治疗“狂言”的描述：《针灸大成·卷六·考正穴法》云“针五分……疟寒热狂言……”由于五脏六腑清阳之气，皆上注于头，脑居人体上端，汇聚人体元神，天枢属足阳明经环头面部循行，刺该穴便可助脑发挥“主神明”的作用。依据经脉循行络属与古籍文献记载，近代提出“脑-肠-菌轴”，指出肠道菌群紊乱可与中风、孤独症谱系障碍、小儿脑瘫等脑病的发生有关。

《针灸大成·卷六·考正穴法》中还提及“针五分，主贲豚……上气冲胸，不能久立……”何为贲豚？《难经》云“肾之积名曰贲豚”，多表现为由肾阴寒之气上逆，或肝经气火冲逆所致的气机逆乱，属于内科系统急症。天枢穴位处中焦，为调畅全身气机要穴，可平肝肾上逆之气缓解贲豚气上冲心等症。近年来有相关医案报道在天枢等穴处行热敏灸可有效缓解奔豚气症状，且远期随访疗效佳。

2 禁忌疾病

书中《千金》云“魂魄之舍不可针”，天枢穴虽可治疗神志病，临床运用应通权达变，若病重神乱已至阴阳离决之际，不可行天枢穴针刺治疗，可供临床 参考。

结 语

天枢穴取“天枢”二字意指此穴为人体阴阳调和之扳机，在气机升降出入过程中起着枢机作用。《素问·至真要大论篇》有云“身半以上天之分也，天气主之；身半以下地之分也，地气主之。半，所谓天枢也”。脐上应天，脐下应地，穴在脐旁，乃上下腹的分界处，有通调上下、职司升降的作用。《针灸大成》中天枢穴临床应用范围以肠腑病症、脾胃病症为主，涉及妇科及其他内科杂病，临床操作或针或灸或针灸并用。笔者认为，当代中医药年轻学子不仅要尊崇经典古籍，传承发扬，更重要的是学古而不拘泥于古。鉴古论今，《针灸大成》对天枢穴的论述为临床进一步推广应用和深入研究提供了理论依据和指导。