海南某医院多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药性及其感染的危险因素

姜明菊 杜秀琼 孙德云 陈琼妍 文小苗 胡金玲

1 海南省儋州市人民医院骨科，儋州 571799；2 海南省儋州市人民医院呼吸内科，儋州 571799；3 海南省儋州市人民医院重症监护室， 儋州 571799；4 海南省儋州市人民医院普外科， 儋州 571799

鲍曼不动杆菌 （Acinetobacter baumannii，AB）为革兰阴性菌， 广泛分布于自然界及医院环境中，是我国院内感染的主要致病菌之一。 近年来，随着抗菌药物的不合理使用，多重耐药AB（MDRAB)菌株的检出率不断上升，给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。 目前国内外不同医院MDRAB 的发生率及其影响因素不尽相同。本研究对海南省儋州市某医院收治的AB 感染者进行回顾性分析，探讨了MDRAB 的耐药性及相关危险因素， 旨在为MDRAB 感染的防控及合理使用抗菌药物提供参考依据。

对象与方法

一、研究对象

选取2018—2020 年海南省儋州市某医院收治的583 例AB 感染者作为研究对象， 其中男性371例，女性 212 例，年龄(54.72±15.20)岁，范围 18～91岁。 患者纳入标准：①感染诊断符合《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 中的相关标准；②年龄≥18 岁；③临床资料完整。排除标准：①合并其他类型感染性疾病；②入住48 h 内出院或死亡。 回顾性收集患者的临床相关资料，包括：（1）性别、年龄、科室、住院时间、意识障碍，疾病史等基本信息；（2）输血、使用机械通气、胃管插管及抗菌药物情况等医源性资料。 本研究经儋州市人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：20180115），患者或家属签署知情同意书。

患者一旦诊断为细菌感染即接受抗菌药物治疗，以患者住院28 d 的药敏试验结果为依据，分为MDRAB 感染组 （MDRAB 组，245 例） 和非感染MDRAB 组（非 MDRAB 组，338 例）。

二、菌种鉴定及药敏试验

收集患者痰液、尿液和血液等样本，按《全国临床检验操作规程》(第4 版) 标准进行培养分离菌株。采用法国生物梅里埃Vitek 2 Compact 全自动微生物分析仪和BRUKER 全自动微生物质谱仪进行菌种鉴定；血培养用BACT/ALERT3D 全自动血培养仪进行鉴定。 药敏试验采用K-B 纸片扩散法，药敏纸片购自英国Oxoid 公司，M-H 琼脂培养基购自法国生物梅里埃公司。

根据美国临床实验室标准化协会（CLSI）2016版进行结果判定。 MDRAB 定义为：至少对头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类中的3 类及以上药物耐药的AB。

三、统计学分析

采用WHONET 5.6 软件和SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。 计数资料以株数、例数和百分率表示，组间比较采用χ检验或趋势χ检验。 采用单因素分析法筛选MDRAB 感染的相关影响因素， 有统计学意义的因素进行多因素Logistic 回归分析。 以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、MDRAB 感染的检出情况

583 例 AB 感染患者中， 共检出 753 株 AB，发生MDRAB 感染245 例，感染率为42.02%。 MDRAB感染者中， 检出 294 株 MDRAB 菌株。 2018—2020年在检出的 AB 菌株中，MDRAB 阳性率分别为30.60%（71/232）、39.84%（100/251） 和 45.56%（123/270），呈逐年升高趋势，差异有统计学意义（χ=26.42，P<0.01）。

二、样本来源及送检科室分布情况

245 例MDRAB 组中样本来源以痰液为主，占79.18%（194 例）， 科室分布以重症监护室和呼吸内科为主，分别占 41.63%（102 例）和 22.01%（54 例）；338 例非 MDRAB 组中样本来源以痰液为主，占77.22%（261 例）， 科室分布以重症监护室和呼吸内科为主，分别占 39.64%（134 例）和 23.96%（81 例）。MDRAB 组和非MDRAB 组的样本来源分布和科室分布的差异均无统计学意义 （χ=0.328 和0.237，P=0.570 和 0.626）。

三、MDRAB 耐药性分析

MDRAB 对多黏菌素、 替加环素及米诺环素敏感率较高，分别为93.88%、42.86%、30.61%，对头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、环丙沙星和呋喃妥因均100.00%耐药。 具体结果见表1。

表1 儋州市某医院多重耐药鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性分析

抗菌药物 多重耐药鲍曼不动杆菌耐药情况（n=294）耐药率(%) 中介率(%) 敏感率(%)头孢曲松 100.00 0 0头孢他啶 96.94 3.06 0头孢吡肟 100.00 0 0氨曲南 94.90 1.36 3.74亚胺培南 100.00 0 0头孢哌酮-舒巴坦 55.44 27.21 17.35哌拉西林-他唑巴坦 87.07 11.57 1.36氨苄西林-舒巴坦 92.52 7.48 0左氧氟沙星 83.67 15.65 0.68环丙沙星 100.00 0 0庆大霉素 94.22 1.02 4.76妥布霉素 92.52 0.68 6.80复方磺胺甲噁唑 76.19 0.68 23.13米诺环素 36.40 32.99 30.61多黏菌素 6.12 0 93.88替加环素 25.85 31.29 42.86呋喃妥因 100.00 0 0

四、MDRAB 感染的单因素及多因素 Logistic 回归分析

单因素分析显示，MDRAB 组与非 MDRAB 组的糖尿病史、慢性肺部疾病史、使用切口引流管、支气管镜检、使用替加环素及使用碳青霉烯类抗菌药物比较， 差异均有统计学意义 （χ=7.01、6.65、8.33、8.35、8.25 和 8.67，P 均<0.05）。 具体结果见表 2。

表2 影响儋州市某医院MDRAB 感染的单因素分析[例（%）]

注：MDRAB：多重耐药鲍曼不动杆菌

影响因素 例数（例）组别MDRAB 组（n=245）非MDRAB 组（n=338）χ2 值 P 值7.01 0.008有79 44（17.96） 35（10.36）无504 201（82.04） 303（89.64）慢性肺部疾病史 6.65 0.010有210 103（42.04） 107（31.66）无373 142（57.96） 231（68.34）使用切口引流管 8.33 0.004有222 110（44.90） 112（33.14）无361 135（55.10） 226（66.86）支气管镜检8.35 0.004有141 74（30.20） 67（19.82）无442 171（69.80） 271（80.18）使用替加环素 8.25 0.004有150 78（31.84） 72（21.30）无433 167（68.16） 266（78.70）使用碳青霉烯类抗菌药物糖尿病史8.67 0.003有256 125（51.02） 131（38.76）无327 120（48.98） 207（61.24）

多因素 Logistic 回归结果见表 3。 糖尿病史（OR=1.583，95%CI: 1.164～2.175）、使用切口引流管（OR=2.158，95%CI: 1.372～3.806）、支气管镜检（OR=2.638，95%CI: 1.575～4.117）及使用碳青霉烯类抗菌药物（OR=3.416，95%CI: 2.635～6.903）是 MDRAB 感染的危险因素。

表3 多重耐药鲍曼不动杆菌感染部分影响因素的Logistic回归分析

因素 β 值 sx Wald χ2 值 OR 值 95%CI糖尿病史 0.406 0.108 4.217 1.583 1.164～2.175使用切口引流管 0.904 0.283 5.116 2.158 1.372～3.806支气管镜检 1.103 0.305 4.674 2.638 1.575～4.117使用碳青霉烯类抗菌药物1.272 0.513 5.720 3.416 2.635～6.903

讨 论

近年来，随着广谱抗菌药物的广泛使用，侵入性操作的增加，MDRAB 感染率逐年增加，已成为我国医院感染的重要病原菌。本研究显示，583 例AB感染者中， MDRAB 感染率为 42.02%，2018—2020年MDRAB 阳性率呈升高态势， 与国内有关报告相似，可能与近年来第三代、四代头孢菌素、碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用和MDRAB 医院内传播有关。

本研究药敏结果显示，MDRAB 对多黏菌素、替加环素及米诺环素的敏感率较高， 而对头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、环丙沙星、呋喃妥因的耐药率均为100.00%，与胡旻昊等研究结果相似。 由此可见，该院MDRAB 感染的现象较为严重，需加强细菌耐药性监测，根据细菌药敏结果选择合理的抗菌药物联合使用方案，以防止医院感染的暴发与流行。

本研究发现AB 感染在重症监护室较多见，与其多种致病机制导致耐药率居高不下，容易造成危重患者院内感染有关。 Logistic 回归分析结果显示，以下因素为MDRAB 感染的危险因素：（1）使用碳青霉烯类抗菌药物。 大量使用碳青霉烯类抗菌药物，增加了 MDRAB 感染的机会， 该结果与Inchai 等研究结果一致；（2）糖尿病史。 有糖尿病史的患者抵抗力较低，当接受侵入性操作时，容易引起MDRAB感染；（3）接受支气管镜检和使用切口引流管。 接受支气管镜检、使用切口引流管等操作均会破坏黏膜的正常防御功能，增加了MDRAB 感染的机率。本研究中使用机械通气、 动脉插管不是MDRAB 感染的危险因素，与李涵等的结果不同，这可能是地区及人种差异、样本量不同导致，表明MDRAB 感染相关危险因素在不同地区有一定的差异性。

综上所述，某医院MDRAB 的耐药性日趋严重，其感染危险因素较多， 临床上应有针对性地进行患者管理和合理治疗。 由于本研究为回顾性研究，缺乏多中心数据，其结果可能存在偏倚，有待开展更多的大规模前瞻性研究， 为MDRAB 的预防提供依据。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

姜明菊：论文设计、论文撰写和修改；杜秀琼：收集资料、数据整理；孙德云：收集资料、数据整理；陈琼研：收集资料、数据整理；文小苗：数据汇总，统计分析；胡金玲：数据汇总，统计分析