循证护理对糖尿病视网膜病变住院患者心理状态、 自护能力及生活质量的影响

鲁娜 陈红梅

滕州市中心人民医院眼科 277500

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是常见的代谢性疾病之一，随着生活水平的提高、生活方式的改变，糖尿病的患病率呈现逐年升高的趋势，基于最新的国际诊断标准，DM的估测患病率约11.6%，全球患病人数达1.13亿〔1〕。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是DM较为严重的并发症之一，在眼科住院患者中占比达35%～40%,是导致临床致盲的一种重要疾病〔2〕。并发DR后患者主要表现为视功能损害、进行性视力下降等，降低生活自理能力，不利于正常生活、学习、工作的开展，患者难免会出现焦虑、抑郁、烦躁等心理障碍。此外，DR患者需要长期药物维持治疗并严格控制生活方式，但部分患者由于疾病认知程度不佳，自护能力薄弱，治疗护理依从性差，影响临床效果，降低生活质量。目前，已有不少学者对DR的高质量护理进行了探索，其中循证护理是上世纪90年代由循证医学延伸的一种护理观念，强调将最佳循证证据与临床情景相结合，为患者提供科学、高效的护理措施。本研究旨在探讨循证护理对糖尿病视网膜病变(DR)患者心理状态、自护能力、生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年6月在滕州市中心人民医院接受治疗且符合研究标准的DR患者106例。纳入标准：参照世界卫生组织(WHO)制定的DM诊断与分类标准〔3〕，符合2型糖尿病标准；参照美国眼科协会(AAO)制定的关于非增殖期视网膜病变(NPDR)的诊断标准〔4〕，结合眼科常规检查、眼底荧光造影检查结果确诊者；临床病历资料齐全；意识清楚，不存在精神障碍；具备配合研究完成的能力；患者与家属知情研究，签署同意书。排除标准：伴有其他重要脏器系统严重功能障碍；合并其他眼病，其他原因引起视网膜病变；近期有重大生活事件、应激事件者；既往参与过类似研究课题或接受过相关系统护理者。本研究符合伦理学原则，经该院伦理委员会审核合格。男87例，女19例；年龄31～78岁；平均(54.76±8.52)岁；DM病程9～23年，平均(13.45±3.38)年。随机数表法将患者分为对照组与观察组，每组53例。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组予以常规治疗与护理，在患者入院后根据症状体征、相关检查结果判断病情严重程度，给予相应针对性治疗。护理主要涉及病情观察、血糖监测、运动饮食指导、用药指导、心理疏导等，具体内容：①根据患者病情进行合适的运动与饮食指导，嘱其以高蛋白、低糖、低脂、高纤维素的食物为主，规律饮食；纠正不良生活习惯，戒烟限酒；②指导患者正确使用口服降糖药与胰岛素，讲解药物的治疗目的、功效、不良反应的观察；③遵医嘱定时监测患者血糖水平，并告知其监测的目的；④主动与患者沟通交流，及时解答其疑惑，满足患者的合理需求；嘱家属多陪伴患者，耐心照料，缓解患者心理压力，提高社会支持系统作用。

1.2.2观察组 观察组在常规护理的基础上应用循证护理，确定循证问题，结合临床情境引入证据。(1)确定循证问题：①成立由护士长、2名主管护师、4名护师组成的循证护理小组，成员均为本科及以上学历，统一接受循证护理实践培训。②为了改善预后，巩固DR的治疗与护理效果，提出以下问题：引起DR的主要原因？如何缓解DR患者不良心理状态？如何提升DR患者的自我护理能力？如何提高DR患者的生活质量？③检索数据库：应用JBI循证数据库、PubMed、Cochran图书馆、Nursing Consult数据库、万方数据库、OVID循证数据库、CNKI、中国生物药学文献数据库等；中文关键词：糖尿病、糖尿病视网膜病变、心理状态、自护能力、生活质量，英文关键词：Diabetes, diabetic retinopathy, psychological status, self-care ability, quality of life，输入关键词对临床实践指南、专家共识、推荐实践、系统评价等类型的文献资源进行检索，找出影响DR患者护理质量的因素，对DR患者护理的最佳证据进行汇总。④以半结构式访谈的形式对科室护理人员进行质性访谈，分析其对循证护理实践的接受状况。研究小组依据检索结果、临床情境、基线审查结果等提出对应措施；明确干预措施后将线上与线下模式结合对科室护士进行4 w DR循证护理培训，借助多媒体讲义、健康指导手册、床旁模拟演练等形式开展，培训结束后统一考核。(2)循证护理措施：①认知教育：在患者入院当日评估其对DM、DR知识的掌握情况，结合其文化程度、知信行行为开展有针对性的认知教育。入院第2天由责任护士对患者进行一对一的疾病自我管理知识的指导，纠正错误认知，强化欠缺部分；第3、4天基于“凯尔曼态度改变理论”〔5〕引导患者培养健康信念与情绪管理能力，主要以集体讨论、现场示范等形式开展，教育内容涉及疾病知识管理、情感自我调控；第5天借助科室健康指导手册引导患者学习DM并发症的防治知识，现场教学眼部护理要点，让患者明白血糖、血压、血脂检测对并发症预防、病情控制的重要性。患者出院前责任护士每日应了解患者对宣教知识的掌握情况，对掌握不佳的内容进行再教育；在患者出院后第1周、第3周，责任护士电话回访，评估并记录患者对疾病诊疗护理知识的掌握程度，同时督促患者遵医嘱用药、严格执行控制血糖干预措施、定期来院复诊。②饮食干预：根据患者的病情、身高体重、饮食喜好等制定饮食计划，计算能量供给，饮食结构合理，每日最少进餐3次，包括主食、蔬菜、水果等，早中晚供给能量占比分别为30%、40%、30%，适量摄入膳食纤维。禁止摄入含糖高的食物，勿食辛辣、刺激性食物。病情允许者可遵医嘱食用紫色糯玉米与黄芪、当归等，对降低炎性因子、逆转血糖有效果，发挥药食同源作用。③运动指导：为维持热量平衡、保持正常体重在餐后1～2 h适当运动，增强机体对胰岛素的敏感性，最大程度发挥降糖药物的作用。主要选择有氧运动，如慢跑、太极拳、骑自行车等，每次以20～30 min为宜，避免剧烈运动。告知患者在运动过程中关注自身血糖情况，若出现任何低血糖不适症状应立即停止，注意运动需避开清晨空腹时、胰岛素作用高峰期；尽量减少做跳跃运动、憋气动作、阻力运动、负氧运动。④自我监测：讲解自我监测血糖与遵医嘱用药的目的、重要性与必要性，嘱患者按时、按量用药，不可随意增减药量，科学控制血糖水平；教其监测方法与记录方法；若血糖控制不佳及时告知医生调整治疗方案，协助医生控制患者血糖，尽早纠正可逆因素，根据病情发展情况及时手术治疗。⑤生活护理：嘱患者注意眼部卫生，减轻眼部疲劳，如长时间电脑操作、在光线暗的环境下写字看书；指导患者按摩耳部，在双手掌心摩擦发热后，轻轻按摩耳廓前侧、腹背侧，每个部位按摩8次，早晚各1次，每次1 min；每日可选取晴明穴、四白穴、丝竹穴进行眼部保健按摩。指导患者戒烟、不熬夜，养成良好生活习惯。

1.3 观察指标

在干预前(入院时)、干预后(出院1个月)评价患者心理状态、自护能力及生活质量，由责任护士采用统一解释性语言告知患者调查量表与问卷的填写目的、方法、注意事项。①心理状态：借助由Zung在1965年编制、经我国学者汉化处理的SAS焦虑、SDS抑郁量表进行评价〔6〕，两量表均由20个条目组成，各条目采用4级评分法计分。SAS量表正向评分项与反向评分项分别有15项、5项，计分形式为1～4分、4～1分；SDS量表正向与反向评分项均有10项。两量表相应条目总得分最终统一转化为标准分的形式，焦虑程度：轻度50～59分，中度60～69分，重度≥70分；抑郁程度：轻度53～62分，中度63～72分，重度≥73分。②自护能力：借助自我护理能力测定表(ESCA)〔7〕评价，该量表由4个维度共43个条目组成，分别是自我概念、健康知识水平、自我责任感、自我护理技巧，总得分172分，自护能力与得分呈正相关。③生活质量：借助视功能损害眼病患者生活质量量表〔8〕评价，该量表由4个方面共20个指标构成，分别是症状与视功能(8个指标)、身体机能(4方面)、社会活动(4方面)及精神心理(4方面)，各指标以0～10分计分，总得分0～200分，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者心理状态比较

干预前两组SAS与SDS量表评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后观察组SAS与SDS评分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的心理状态评分比较(分，

2.2 两组患者的自护能力比较

干预前两组ESCA量表4个维度评分与总分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察ESCA量表4个维度组评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者自护能力评分比较(分，

2.3 两组患者生活质量评分比较

干预前两组的生活质量量表4个方面评分与总分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组生活质量方面评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较(分，

3 讨论

DM是遗传与环境因素共同作用引起的一类代谢性疾病，随着城市化进程的加快、人口老龄化问题加剧，DM的患病率也呈现快速上升的趋势，成为仅次于心脑血管疾病、肿瘤的又一危害人类身心健康的慢性非传染性疾病〔9-10〕。国际糖尿病联盟(IDF)统计数据估计，到2030年全球DM患者将达5.5亿，而我国已成为DM患病人数最多的国家，DM是公认的严重危害人们健康的一项公共卫生问题〔11〕。DM的治疗以长期的综合治疗为主，受到病程长、患者依从性较差等因素影响，DM的病情控制状况并不理想，严重时病变累及其他重要脏器，出现并发症。DR是DM的高度特异性微血管病变，主要由DM引起的细胞代谢异常、微循环障碍造成，影响患者正常视功能，降低生活质量。有研究报道，若能严格控制DM患者的血糖，DR的发生率也会有效降低〔12〕；也有研究表明，DR患者病情的改善与预后效果不仅仅与治疗方式有关，还与患者的生活方式、对疾病的认知、自我管理效能有密切联系〔13〕。常规的护理方式能一定程度上促进DR患者视功能的恢复，但与理想护理效果仍存在一定差距。已有不少研究提出，通过系统化、科学性的干预措施提高DR患者的自护能力，能够促进其转变认知行为与情感模式，缓解负性情绪，改善生活质量。

循证护理已证明能取得不错临床应用效果，分析患者症状差异后采取有针对性的护理措施，进而提高护理效率〔14〕。目前，循证护理运用于临床的有效性、可行性已得到证实。本研究结果显示，干预后观察组SAS、SDS评分明显低于对照组，这与李凤霞和梁圆圆〔15〕研究结果一致，表明循证护理能缓解DR患者的焦虑、抑郁情绪。分析原因：DR患者不仅要经历疾病对身体的伤害，还受到视功能损害甚至失明的恐慌，极易出现心理应激反应，患者难免会出现焦虑、抑郁，这种不良的心理状态又会一定程度上影响患者的遵医行为，不利于身体机能的恢复，加重病情。基于循证依据积极与患者沟通，普及疾病相关知识，改变以往的错误认知；在其住院期间以及出院后定期随访，了解其用药与自我监测情况，通过给予患者更多的专业性支持、鼓励，让患者感受到自身也是被支持的，从而使疾病对其造成的心理压力逐渐弱化，帮助其以更加积极的心态正视疾病带来的影响。本研究结果显示，干预后与对照组比较观察组自我概念、健康知识水平、自我责任感、自我护理技巧维度的评分与总分均提高明显，表明循证护理能提高DR患者的自我护理能力。分析原因：循证护理将临床工作中存在的实际问题结构化、特定化，检索相关文献寻找证据，结合临床专业知识、工作经验、患者需求将证据引入实践工作中，这就使得护理工作更加科学、合理。本研究在循证护理证据支持下为患者提供综合性的用药、生活、运动、饮食指导，尽可能多方面地培养患者的健康生活行为；同时在院期间给予患者分阶段的认知教育，循序渐进的帮助患者形成对疾病的正确认知，在出院后仍通过电话随访的形式，了解患者自我管理情况，对自我护理不到位者进行再教育，进而强化患者的自我护理意识与行为。本研究干预前两组视功能损害眼病患者生活质量量表症状与视功能、身体机能、社会活动、精神心理4方面评分与总分差异不明显，干预后观察组以上各方面评分均高于对照组。分析原因：以循证护理实践为指导总结DR的影响因素并给予对应的、高质量的护理干预，强调血糖、血压、血脂对视功能的作用，有针对性的教会患者自我监测，有利于尽早发现异常，争取最佳治疗时机；通过眼部护理及时处理眼部不适，尽量减轻视功能损害；通过按摩耳廓、眼部保健的方式发挥阴阳调和作用，改善微循环功能，增强患者的免疫力，提高身体机能，促进正常生活能力的恢复，进而提升生活质量。

综上所述，为糖尿病视网膜病变的患者提供循证护理能取得较好的临床效果，有利于改善患者的不良心理状态，提高自我护理能力，提升生活质量。

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