关于加强基层医疗保险基金监管的若干思考

黄琼琳

（靖西市医疗保障局，广西 百色 533899）

一、前言

医保基金是人民群众的治病钱甚至救命钱，其监管的力度与广大群众的切身利益有密切的关系。近些年，随着经济的不断发展，全民医保正不断推进，报销的比例也不断提高，这能在一定程度上解决百姓看病难的问题，也能缓解医保基金面临的支付压力。当前，医保基金的支出包括医疗机构的住院、门诊、慢性疾病费用的结算。监管定点机构医保基金的使用是医保基金安全运行的保障。医保基金作为整个医疗系统中最重要的物质组成部分，支撑着医保制度的健康发展，其关乎全体参保人民的健康，更是维持社会稳定和谐的重要工具。但当前挪用、骗保案件频繁出现，为了保证医保基金的安全使用，医保部门有必要做好基金监管工作，规避上述案件的出现，提高医疗基金的使用效率。

二、加强基层医疗保险基金监管的意义

随着新医改的全面开展，全民扩大参保范围、提高医保待遇的呼声越来越高。与此同时，扩大范围与提高待遇又离不开资金的支持。因此，在社会公众的呼声中，医保基金作为一个单独的概念与其他保险区分开来。一般意义上，医保基金主要是指城镇职工基本医疗保险基金，是国家为保障职工基本医疗需求，依据法律规定以一定比例为职工缴纳的医疗保险，与养老保险、生育保险等一样，都属于社会保险的一部分。随着公共卫生事业的发展，城乡居民医疗保险制度也逐渐建立并完善。

加强基层医疗保险基金监管在现阶段发挥了很大的作用。在全面推进依法治国的背景下，将医保基金全面纳入法治监管是大势所趋。首先，这有助于保障参保者的利益。建立医保制度是为了推动社会稳定发展，缓解人们的就医压力。当前基层医疗实行的是工资缴费制，为了保障参保者的权益，医保部门在参保者需要医保基金时，为其提供相应的服务。其次，这有助于规范医疗服务的各类项目。随着经济的发展，人们的生活水平不断提升，参保人数不断增多，这容易增加工作人员的压力，难免出现一些不当行为。医保部门想要为群众提供更好的服务，就需要规范医疗服务，获取医疗基金的支持，加强基层医疗保险基金监管，提升医保部门的服务水平。最后，这有利于基金的安全使用。当前，部分医院为了实现利润最大化的目标，不重视医保消费，缺乏深入透彻的研究。在此背景下，出现价格虚高、小病大养、购买保健品等不合法的现象。加强基层医疗保险基金监管，可以在一定程度遏制不合法现象，约束各主体行为，有利于基金的安全使用。

三、加强基层医疗保险基金监管的途径

（一）规范基层医疗保险基金管理的基础工作

医疗保险基金管理的基础工作是确保社会保险各项规章制度和保险政策法规的贯彻落实，能够全面监督社会保险机构的各个环节、各项任务，建立一个管理科学、运行规范、考核严格的系统，有助于确保社会保险基金的完整性。要实现这一目标，需要科学、系统、规范地开展医疗保险管理业务，具体可以从两方面着手。第一，要制定医保患者就诊规定、医疗保险管理规定、住院患者管理方法等一系列规章制度，让分步开展门诊慢性病年审退出历史舞台。第二，在医疗保险基金管理的基础工作中，要将细化服务协议内容作为基础，清楚协议机制的本质，征求定点机构的意见，保障协议的科学性、公平性。要本着可操作、可依托的原则，针对不同单位的级别、性质、服务对象制订不同的协议，约定的内容要全面、明确、具体，一一列明违约责任，当出现争议时能有文可依。

（二）完善结算方法

基层医疗保险基金支付方式在基金支出调控机制中占据重要地位，它是医保基金管理的一部分。优化定额结算方式，探索科学合理的综合结算方式是控制医疗费用快速增长、促进医疗保险制度完善的必然选择。当前一些医疗保障局实行的基金结算方式是以总额控制为主，以弹性结算为辅，人头、项目结算占据很大的比重。虽然在建设初期，这种收费方式能为参保人员节省大量的医保基金，但随着医保事业的不断发展，其已经不能有效满足医保体系建设的需求。当前，医疗保险支付制度有总额预算、按病种付费、预付制三种。针对上述现象，完善合理结算的方式是必要的，可采取以质量挂钩、总量控制、定额管理为主，病种审核与项目相结合的结算方式，遵循收支平衡、定支的原则，确定统筹基金支出总量。要根据定点医疗机构的类别和级别确定基本医疗保险的服务量，推测出各定点医疗机构的控制指标，提升预付费和按病种付费的比例，提高医保基金的使用效率，加大监管的力度。

医保部门还可实施互联网结算，这能简化结算的流程，提升结算的效率。当前是信息化的时代，药店、医院已经实现了医保基金的互联网结算，这种结算方式能挤占不法分子实施违规行为的时间和空间，增加违规的成本，从而保障医保基金的安全。另外，还能有效规避以往异地就医出现的结算不及时、人工录入错误等问题。医保部门应不断总结经验，运用互联网及时结算，保障基金的安全。

（三）建立动态监控系统

医保服务监控系统的运行原理是将信息平台中采集到的信息，如门诊大病、住院结算等明细输入单一的信息处理平台中，这能筛查设计的监控规则，能自动提示违反规则的异常数据，会申请人工监管和复核。医疗服务监控系统是检查医保基金的新工具。在原有的检查机制中，检查线索往往来自群众的举报、投诉，具有很强的偶然性和目的性，难以发现单人违规现象。运用监控系统，监管人员的工作模式会发生很大的变化，能够实现事中、事后的有效监管。

同时，要做好基金的预警工作，建立预警机制，这是加强基层医疗保险基金监管的有效手段。基金风险预警监测的重要指标是统筹基金累计。当前，医保部门较依赖周期性的人工核算，在实时预警、风险自动监控上存在不足。信息平台要拓展原有的功能，做好基金风险、自动核算余额等工作。在动态监控上，要完善药品条形码上传体系，让全市医保定点单位的药品能够通过条码识别，从而掌握药品的生产批号、名称等信息，防止药品串换和虚假药品顶替等不良现象。另外，要构建指纹识别系统，引导患者在定点医院住院时进行指纹登记，从而有效识别患者的身份，防止出现冒名顶替骗取医保基金的现象。

（四）完善相关的规章制度

首先，要完善医疗保险相关法律制度。对于如何规范医疗服务行为，实现医疗保险法治化，立法部门要听取不同群体的声音，可参考定点药店、定点医院、参保人员、参保单位的意见，也可借鉴国内外的先进模式，对医疗保险法律制度进行完善，对医疗服务行为进行规范，为医保基金的有效运用提供有力的法律支撑。

其次，要完善医疗保险基金运用的法律制度。开展医疗保险基金监管的前提是有完善的基金监管法律法规。当前是法治化的社会，医疗保险基金的监管不仅是对监管者进行监管，还要对被监管者进行监管，涉及的对象众多，如参保单位、行政部门、医保机构，参保人员等。

根据这一点，在制定基金监管法律时，其内容应该包括两个方面。一方面是明确监管者的法律职责，监管者有制定医疗保险政策、履行职责、运行基金等的权利和义务，但履行的流程、责任要符合法律的规定。另一方面，要明确被监管者的法律职责，被监管者包括参保人员、参保单位、医生、医疗机构。其中，医疗机构和定点药店是医疗保险基金的被支付方，也是医疗服务的提供方，这两个场所是医疗保险基金重点监管的对象。医疗机构要制定清晰的医疗服务内容和服务范围，要细化医疗服务的质量标准，确保法律政策的可操作性、准确性、完整性。

在认定准入过程中要遵循“四公开”准则。第一，要公开申请定点药店、医疗机构的认定条件，包括服务内容、行业执照、服务范围等。第二，要公开申请定点药店、医疗机构所需的材料，一旦公开后，不能随意更改。第三，要完善定点药店、医疗机构的认定程序，坚持公正、公开、公平的原则，合理行使自身的权利。第四，要做好定点药店、医疗机构的退出工作，对不符合资质的定点机构要依法取缔，对违规行为要依法处罚。

（五）丰富监管方式

我国社会保障制度建设起步较晚，发展缓慢，这导致医保领域出现了许多问题，如骗保、重复参保等。医保基金在运行时出现许多风险，这说明加强医保法制建设很有必要。

首先，业内相关的保险法律制度要不断完善。要尽快出台《社会保险法》，细化医疗保险的框架和原则，规范医疗保险的行为。地方也应出台相关的医保政策，以规范、统一各项医疗保险运行、结算、管理制度，为基金监管提供强有力的支撑。

其次，要加强与物价、公安、卫生等部门的合作，形成有效的监管合力。对于医疗保障局来说，卫生部门、物价部门、公安部门会对其产生重要的影响。物价部门负责调整、审定服务价格与商品价格，防止出现价格暴力、违法收费、价格欺诈等现象；公安部门具有很强的监管能力、侦查力。因此，医保监管部门要加强与这些部门的横向联系，拓宽与其合作的监管道路。

再次，要成立医疗保险监督委员会，增强参保人员的参与意识。当前，我国医疗保险的受益者有医疗机构、用人单位、劳动者，范围较广，成立医保协会能扩大社会影响力，壮大医保基金的监管队伍，提升医保基金运行的信心。

最后，要建立医保基金监管的黑、灰名单。黑名单上记录有违规的从业人员、参保人员，对于这类人群，要停用其医保，取消其医保准入资格。对于违规情况较严重的人员和单位，要加入灰名单，加大抽查和监管的力度。

（六）适当提高统筹层次，设立单独管理机构

当前我国医保基金主要实行市级统筹，各医保基金主体单位单独管理。医保基金在我国起步较晚，对应的组织机构不健全，相关文件指出社会保险经办机构可以根据工作需要，经保险行政部门机关批准，在本地区设立分支机构和网点。但是文件里没有清楚阐述如何以统一的法律框架对各个部门进行明确的权责分工，各级部门在开展工作时缺乏约束，实际操作协调性不强。同时医保基金尚未独立于社会保险体系，对应的行政管理级别较低，不利于国家对医保基金进行监管，更不利于医保基金的专业化发展，因此设立单独的管理机构是非常有必要的。

为提高医保基金的使用效率，一方面，建议实行医保基金的省市级统筹制度，解决基金分割、无法调剂的问题。在各县级单位征缴完当期的医保后，按照法律规定留存一定数量，其余的均上缴到省级医保经办单位，并且设立单独的账户进行管理，由省级单位统一对医保基金实行协调分配。另一方面，医保基金机构的监督职能由机构定位决定。我国的医保制度制定较晚，对应的组织机构设置也不健全，建立有序高效的监管机构有利于保障医保制度的稳健发展。目前来说，各级医保经办单位都是人力资源和社会保障部门的下属事业单位，但从各地命名上可以看出，很多地区的医保基金还是隶属于社会保险组织。综合考虑医保基金这些年的发展趋势，为了助推医保基金的专业化发展，应该提升其在社会保险中的地位。提高行政级别，成立独立管理机构，以更好地促进国家对其的监管，应为医保事业提供更多的资源，从而还之于民。

四、结语

医疗保险基金监管的重要职能是全面分析各类资金的输出，正确运用每一项资金，以群众的健康为目标，保障我国的民生事业，同时也应该认识到建立基层医疗保险基金监管体系是一项任重道远的工作，需要调动各方力量，协调各个组织。在实际操作中，医保基金监管单位要积极与其他监管主体建立完善的合作关系，联合协作，在社会上建立一个覆盖广、精细化、效率高的医保监控网络。在此基础上，充分解读政策及完善单位规范，最大限度地规避医保风险。当前，我国正严厉打击骗取、欺诈医疗保险基金等行为，保障这项活动的常态化开展。加强基层医疗保险基金监管可从规范基层医疗保险基金管理的基础工作、完善结算方法、建立动态监控系统、完善相关的规章制度以及丰富监管方式入手，弥补当前医保基金监管中的不足，提升医保基金的监管质量，促进我国民生事业的发展。