档案管理在医院等级评审中的重要作用

文/上海市闵行区精神卫生中心 夏静

为提高二级精神专科医院整体服务水平与服务能力，加强医院自身建设，促进医院现代化管理水平，确保医疗安全，不断提高医疗服务水平和医疗质量。上海市卫生健康委员会制定的《上海市二级精神病医院评审标准（2021年版）》（以下简称新《标准》），用于对二级精神专科医院实地评审，推进医院持续改进和自我管理。新的等级评审标准加大了对医院档案管理综合能力的考察，更加注重档案资料的规范性和全面性，要求所有医院都要对诊断与治疗、管理与科研等操作过程进行跟踪管理，对各项工作的开展过程和结果都必须进行全面化的记录。规范化和专业化的二级专科医院等级评审标准，提高了档案管理工作的要求和标准，也有利于医院档案工作的发展和改革。

一、档案管理在医院等级评审中的重要作用

（一）档案管理是医院等级评审的重要依据。新《标准》的发布标志着新一轮二级精神专科医院等级评审工作正式启动，新《标准》采用PDCA循环评分标准，其中P是计划，D是实施，C是检查，A是行动。通过制定质量管理计划并组织实施来实现医疗质量和安全的不断改进。医院档案管理的加强对于推进医院等级评审工作、收集整理全面完整的资料等具有非常重要的意义。新《标准》中直接或间接关于档案或者资料管理的条款涵盖各个章节，在诊断和治疗方面，主要包括病历、医学影像等档案；在日常业务方面，主要包括人事、医疗设备、后勤设施和行政管理等档案。在内容分析的基础上，医院等级评审工作对档案管理的要求是多样化的。档案应当按照医院等级评审工作的标准进行收集、分类和归档，保证医院等级评审工作的顺利进行。因此，医院在日常医疗工作开展的过程当中，必须要根据相关的政策制度和院方的实际情况，对档案进行分类和整理，使各项档案都能够保存完好，为今后的医院等级评审提供重要依据。

（二）档案管理是医院等级评审的有力支撑。新的等级评审标准由四类标准构成。第一类，基本标准。对医院依法执业、医院公益性、落实医疗改革要求等进行评价。第二类，准入标准。对医院人员构成、人才梯队、运行环境、科研和教学能力等进行评价。第三类，管理标准。对医院的医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗管理等进行评价。第四类，技术标准。使用“专家能力评价”法，对医院的医疗服务能力进行评价。无论从哪一类标准入手，都必须以真实且完整的资料作为支撑，因此，在医院日常工作开展的过程当中，必须要对这些数据资料进行有效收集和整理，做好分类和加工工作。医院的等级评审离不开档案管理，档案管理详细且真实地记录了各项工作开展的进度和成果，因此是医院等级评审中最重要、最关键的支持材料。

二、等级评审在医院档案管理工作中的重要作用

（一）推进医院档案规范化和标准化管理。医院等级评审是持续性、系统性的工作，每次评审都是对医院近几年各项工作的总结和梳理，在这个过程中形成的历史档案真实反映了医院在建设和发展过程中的实际情况，也为医院将来的等级评审工作提供珍贵的参考资料。新《标准》要求根据《档案法》等法律法规对档案室建立规范的管理机制、健全工作制度。既有对档案管理人员的资质要求，也有对档案设施设备的要求，还有对档案形成、收集和整理的要求。医院各职能科室对照标准要求，针对存在的不足和问题，进行有效整改，达到标准要求。这不仅达到了医院等级评审的标准，同时也促进了档案规范化和标准化管理。

（二）提升医院职工档案管理意识。新《标准》的评审要求加深了各科室和部门对档案管理工作的认识，也明确了医院等级评审工作中的档案管理的地位。对档案管理部门和各职能科室部门的主要职责进一步明确，等级评审各项评审条款要求档案管理部门和各职能部门协调配合，对照等级评审标准整理医院历年工作开展情况、持续整改情况以及准备相应的证明资料以备专家随时检查。通过对档案的痕迹梳理，将医院各项资料的整理和收集都落实到各职能科室的相关工作人员中，使医院职工养成保存原始工作记录的习惯。在医院等级评审的具体标准下，加强了档案管理的规范化、标准化程度，扭转了“重医疗轻文书”的工作理念，有利于增强职工的责任心和使命感，为创造良好的档案管理工作环境做出贡献。

（三）加强医院档案管理工作水平。档案管理工作分布在医院等级评审的各个环节中。为进一步推进医院等级评审工作，一方面，医院组织开展讲座和培训是为了提升档案专职人员的业务能力；另一方面，组织开展资料准备培训会，提高了各科室、各部门兼职档案管理工作人员的技术和能力。增强了医院档案管理人才队伍建设，对提高医院的档案管理水平起到重要作用。

三、医院等级评审中档案管理工作存在的问题

（一）医院领导对档案管理不够重视。医院领导在医院的发展和日常管理中，非常注重医疗技术的改进和完善，对档案管理工作缺乏足够的重视，也没有制定档案归档工作的详细要求。各科室、各部门的文件都是单独保存和管理的，没有在规定时间内进行归档；一些兼职档案管理人员的档案管理基本知识不足；部分职能科室将档案作为本科室和个人的资料，占为己用，甚至在人员离职时被带走。

（二）档案管理规范性较低。虽然医院将等级评审工作落实到各职能科室具体工作人员中，也组织了相关人员培训，但是，在进行医院等级评审时，仍然会出现很多问题，比如，文件内容不完整、文件资料不正确等，从而使得医院迎评的效率大大降低。除此之外，因为医院所开展的各项日常事务都较为繁琐，受专业制约性较大，大部分档案专职管理人员对临床的业务并不了解，档案专、兼职人员对档案管理的理解和认识存在较大的差距，导致档案管理工作在收集、整理、汇编等方面规范性有所欠缺，所以造成了档案资料完整度不高的情况出现。

（三）档案编研能力不足。在医院进行等级评审的各项过程中，最关键的部分是专家评审。通常情况下，专家会对医院近3年来的工作记录进行评价和考察，这就要求医院在进行档案管理的过程当中，必须强调系统性和连续性，必须重视档案编研工作，使得评审的效率能够有效提升。专家们在评审过程当中，会面对大量的材料，所以，一旦档案的编研存在不合理的情况，将会严重影响医院的工作成果展示，专家不能够在大量且繁琐的资料当中抓住重点部分，从而写出评审意见。就当前医院的档案编制工作的发展情况来看，整体上缺乏时效性，没有和评审工作进行有效的结合，这在一定程度上影响了医院的等级评审工作。

（四）档案归档工作不及时。医院等级评审工作主要包含两个方面的档案资料：一是医院日常工作的各类台账资料；二是迎接等级评审环节当中产生的资料。当医院面临迎评的阶段时，通常会组织人员加班加点对档案进行收集和保存，重点展示医院近3年来的工作，但是，等级评审工作结束后，由于未能及时有效地对这些资料进行归档，导致部分资料丢失，档案资料不够完整。

（五）档案管理电子信息化程度不高。当下使用的档案检索工具效率不高、检索速度慢、功能单一，已经无法满足目前对档案资料整理、查询、归档的要求。虽然电子信息化档案在一些医院已经开始使用，但是档案管理的软件仍处在设计和开发阶段，暂时还不够成熟稳定。一些二级专科医院或社区卫生医院未使用电子信息化档案，仍然采用人工方式进行档案资料的整理和归档。

四、措施分析

（一）加强职工档案意识，提高档案人员的专业素质。首先，档案管理要受到医院领导的重视并将档案管理纳入医院日常工作，2021年新实施的《中华人民共和国档案法》（以下简称新《档案法》），对档案的收集、整理、保护、利用做出了新的规定。医院应该持续贯彻学习落实新《档案法》，通过张贴宣传海报、医院内部网站、微信公众号等多媒体及网络科技手段宣传新《档案法》，并通过组织培训及时快速地传递档案管理信息，扩大档案管理宣传工作的广度和深度，增强职工的档案管理意识。其次，档案人员的专业素质要进一步提高。推动医院档案管理的发展，加快档案管理建设的步伐，必须增强档案管理人员的专业水平。作为医院的档案管理人员，除了要有档案管理的专业知识外，还需要了解医院的文化内涵、医疗护理、医疗设备等各方面的知识。作为精神卫生专科医院的档案管理人员，还要需要具备精神卫生疾病、精神卫生防控等相关的理论知识，不断提高档案管理人员自身素质，适应精神卫生专科医院档案管理工作。同时，要增强兼职档案管理人员的责任感，学习档案专业理论内容，充分认识档案的管理作用和档案的利用价值，提高对档案的认识。

（二）建立规范化管理体系。首先，可对档案管理的类目进行优化设置。最大程度保障文件资料的系统性、连续性、完整性。为了加强档案管资料的专业性和完整性，各科室和部门应当指定专门的兼职档案管理员负责档案管理工作。按照医疗类和文书类两个方向来设置一级目录，达到垂直化管理。根据医院等级评审的标准和要求，结合医院的实际情况整合细化二级目录。对业务部门进行职能分类，使得医院管理活动的成果和特色能从多角度进行展示。其次，着力以评审促管理。有效整合档案管理和医院等级评审工作，促进医院档案标准化，提高档案管理水平。对布置、检查、总结以及验收等各个环节进行重点把控，实现无缝衔接。最后，加强档案日常的收集和管理工作，规范档案常态化管理，不断推动医院等级审查工作的开展。

（三）推进档案编研工作常态化建设。进一步挖掘档案的使用价值、体现档案信息资源服务功能的关键是开展档案编研工作。医院应当对等级评审的相关要求和规定进行仔细梳理，并将梳理的重点放在档案的编研上，使得档案的价值能够得到最大程度发挥。对于原始档案较为碎片化和分散化的现象，医院的管理层必须要重视该现象，指派专业的人员进行加工和处理。有效借助信息化技术手段，对档案的深层价值进行进一步的挖掘。通过信息化技术建立医院数字化档案资源库，推进档案编研工作常态化建设。

（四）准确评估档案价值，建立常态化的档案评审管理机制。首先，针对医院等级评审的档案，应当把等级评审档案和日常管理过程当中的内容进行分类和比较，将等级评审档案归档到日常管理的档案中，确保档案的完整性和标准性。此外，还应根据医院等级评审的工作要求，不断优化和完善档案管理工作的评审标准，建立常态化档案评审管理机制，降低由于多次评审考核而导致的档案重复归档情况。组织档案管理人员学习和培训最新的评审标准和要求，不断提高档案管理人员的专业和业务水平。根据档案评审专家的相关要求和经验，更好地开展档案管理工作。

（五）加强档案信息化管理。在二级精神卫生专科医院等级评审中，各职能科室大都没有及时整理资料，导致无法形成完整的资料，影响等级评审资料的时效性、完整性、真实性和有效性。因此，规范原始资料的管理，完整、及时地收集资料显得尤为重要。信息化建设对档案管理工作更为重要，利用计算机技术和网络技术对档案进行整理，运用正确的电子档案管理方法建立电子档案，使用多媒体改进档案检索工具，规范档案活动，提炼有用的信息资源，实现档案信息与档案实体的分离，使档案查询、使用和管理更加方便，更好地为广大职工服务。

五、结语

综上所述，在医院等级评审中，档案管理是关键，是评审重要的信息资料来源。目前大部分医院所开展的档案管理工作都存在规范性较低、编研工作开展缓慢、档案管理混乱等多个问题，为全面展示医院工作的成果，使档案管理工作更加规范，可通过建立规范化管理体系、增强档案编研力度、建立评审档案管理常态化机制等方式，促使医院档案管理工作更加科学化、规范化。