腹腔镜与传统开放治疗小儿麦克尔憩室 肠重复畸形的疗效对比

温露华 杨 海 陈伟玉 刘华明 陈子义 郑 斌 邓富强 李艺域 方志伟

小儿消化道畸形是临床中常见的先天小儿畸形，常见为麦克尔憩室、小肠重复畸形，病变主要集中在小肠，临床上一般无特异性临床表现。研究[1-2]显示，小肠重复畸形、麦克尔憩室可引起患儿反复便血、肠套叠、肠梗阻、反复腹痛等临床症状，严重影响患儿健康。目前治疗麦克尔憩室与肠重复畸形的主要方法为腹腔镜手术与传统开放手术，传统手术治疗小儿小肠畸形虽然拥有较好的治疗效果，但其手术创伤大，疼痛明显，且术后康复慢，会对小儿的正常生长发育造成不良影响[3]。近年来，随着科技进步，腹腔镜手术治疗在小儿外科逐渐普及，腹腔镜介导可有效降低术中手术创伤及术后并发症发生，提高小儿耐受性[4-5]。有报道[6]显示，腹腔镜比传统开腹手术治疗小儿消化道畸形在手术时间及住院总时间上有明显优势，腹腔镜临床引用价值较高。本研究为了更好观察腹腔镜技术在小儿麦克尔憩室与肠重复畸形应用疗效，比较腹腔镜与传统开腹手术治疗麦克尔憩室、肠重复畸形对手术指标、并发症的影响，旨在为小肠畸形患儿提供有效治疗方案提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010年1月至2021年1月梅州市人民医院小儿外科诊治的56例小儿小肠畸形患儿的临床资料，以具体实施手术治疗方式分组，其中实施传统开腹手术治疗的28例患儿为传统开放组，实施腹腔镜手术治疗的28例患儿为腹腔镜组。纳入标准：①经CT或彩超等影像学检查发现囊状或指状包块；②消化道出血患儿，影像学检查未见明确器质性病变，但经治疗后仍反复便血者，排除其他可能性病变后临床高度怀疑此类病变；③术中探查并确诊病例；④临床资料完整，能配合完成此次研究的患儿。排除标准：①既往有腹部外科手术史；②存在脑瘫、脑部认知功能障碍疾病；③存在心理障碍疾病；④经检查存在心脏及呼吸功能异常的患儿；⑤凝血功能检查异常者。传统开放组中男性患儿18例，女性患儿10例；小肠重复畸形3例，麦克尔憩室25例；年龄1个月～11岁，平均2(0.87，4.75)岁；入院伴随症状：呕吐23例、便血10例、腹痛9例、发热3例；伴随继发肠套叠6例。腹腔镜组中男性患儿23例，女性患儿5例；小肠重复畸形9例，麦克尔憩室19例；年龄3个月～12岁，平均2(1.00，6.00)岁；入院时患儿呕吐8例、便血12例、腹痛10例、发热2例；腹腔镜下肠套叠复位后发现麦克尔憩室1例；腹腔镜组中有4例为治疗其他腹腔疾病一并发现病变组织：腹腔镜组中腹股沟斜疝术中探查发现麦克尔憩室3例，腹腔镜隐睾手术中发现麦克尔憩室1例。两组患儿术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿入院一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 两组患儿均于术前完善实验室检查，包括：血细胞分析、大便常规+潜血、肝功能、凝血四项、肾功能及电解质、血型；术前影像学检查：腹部包块彩超、立卧位腹平片、全腹CT扫描(可选)、异位胃黏膜显影(可选)。消化道出血导致重度贫血(<60 g/L)的患儿，术前输同型悬浮红细胞，术前予纠正贫血至Hb≥90 g/L[2]。发肠梗阻者，因肠梗阻引起的营养不良及水电解质紊乱患儿给予静脉营养支持及维持液体、电解质平衡治疗，使电解质维持在正常范围后予手术治疗。术前有肠梗阻患儿常规留置胃肠减压；无腹胀、肠梗阻患儿按快速康复理念术前无需留置胃管，仅术前禁食6 h，禁水2 h，同时术前预防性给予抗生素滴注。所有患者均给予气管插管静脉复合麻醉处理。

1.2.2 传统开腹手术 患儿取平卧位，气管插管麻醉，消毒铺无菌巾，于右上腹部脐上一横指处作横切口(图1A)，长约5 cm,依次切开皮肤、皮下及肌层、腹膜；进入腹腔探查，探查是否存在有急性肠套叠情况，若有急性肠套叠予手法复位，复位后检查阑尾是否存在坏死、炎症水肿，若存在坏死，需行阑尾切除。从右侧回盲部逐步向近端探查回肠，大部分病变位于距离回盲部150 cm内，可明确病变(图1B)。松解周围粘连，对于麦克尔憩室底部直径小于1/2回肠，予行麦克尔憩室楔形切除，使用5-0 PDS可吸收线缝合肠管。对于麦克尔憩室病变基底较宽及诊断肠重复畸形者予切除该处肠管，离断病变处系膜，切除病变处肠管，予使用5-0可吸收线将肠管全层缝合，5-0可吸收线行浆肌层间断缝合加固，检查吻合良好，肠内容物顺利通过无渗漏，关闭系膜裂孔，再向小肠近端探查观察有无合并多发憩室、肠重复畸形，检查无活动出血，依次还纳肠管入腹腔，并将切除组织行术后石蜡病理检查。

注：A，右上腹开放切口长约5 cm；B，黑色箭头所示麦克尔憩室病变组织。

1.2.3 腹腔镜手术 患儿取平卧位，气管插管麻醉，常规消毒、铺无菌巾。在患儿脐正中切口约0.8 cm处作切口，小血管钳分离皮下及肌层后将5 mm trocar置入有突破感后置入腹腔镜确定进入腹腔后建立气腹，压力维持在8～10 mmHg。探查腹腔：并在腹腔镜透光试验观察下分别在左上腹部及左下腹安全区行戳孔操作，各置入5 mm Trocar。若腹腔有渗液用吸引器吸尽，同时探查腹腔若发现并发继发性肠套叠，需先将肠套叠行腹腔镜下复位。从回盲部逐步探查近端肠管，明确病变(图2A)，用超声刀或电勾将粘连的肠管进行松解，暴露病变肠管。向下延长脐部切口长约2.5 cm(图2B红色箭头所示)，将病变从脐部延长切口提出腹腔外，行病损组织切除，使用5-0可吸收线缝合肠管，探查吻合情况；若肠管切除吻合需同时关闭系膜裂孔，再向小肠近端探查150 cm观察有无合并多发憩室、肠重复畸形，生理盐水冲洗腹腔，关闭气体并排尽，退出腹腔镜，关闭腹部切口并将切除的组织送病理检查。

注：A，白色箭头示麦克尔憩室病变组织；B，黑色箭头示为所切除的麦克尔憩室，红箭头为腹腔镜肚脐切口长约2.5 cm。

1.2.4 术后治疗 两组患儿术后均予禁食、静脉营养支持，静滴抗生素预防感染；术前体征及影像学提示肠梗阻患儿需继续留置胃管，术后根据患儿排气、排便及胃肠减压液的量进行减压撤离及进食。术后两组患儿均进行半年门诊随访，每3个月复查影像学检查(患儿复查项目：立卧位腹平片或腹部CT)，门诊观察有无肠梗阻、肠粘连等临床症状，复查血细胞分析、大便常规+潜血观察有无术后再发血便；观察术后2周腹部愈合情况有无切口感染、伤口裂开。

1.3 观察指标 ①手术指标：术前收集两组患儿的临床资料(姓名、年龄、体质量等)，分别记录患儿术中出血量、手术时间、术后进食时间及住院时间。②采集患儿术后3天外周静脉血3 mL，采用中国迈瑞BC-6600 Plus血常规检查仪检测患儿外周血白细胞数、中性粒细胞、血小板计数。③并发症：观察术后患儿有无肠梗阻、肠道粘连、切口感染、术后血便等并发症发生情况，并计数。并发症发生率=发生并发症的例数/同组总人数×100%。

2 结果

2.1 两组患儿围术期指标比较 腹腔镜组患者手术时间少于开放组，术后进食时间早于开放组，差异均有统计学意义(P<0.05)。但住院天数、出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿围术期指标比较

2.2 两组患儿手术前后WBC、NEUT水平比较 腹腔镜组的患儿手术前后中性粒细胞数差值小于传统开放组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿手术前后血常规检验指标比较

2.3 两组患儿术后并发症比较 腹腔镜组患儿术后并发症总发生率低于传统开放组(7.14%比14.29%)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后并发肠梗阻、肠粘连的患儿均经胃肠减压、预防感染、静脉营养支持、维持水电解质平衡等内科保守治疗后均得到有效缓解。见表4。

表4 两组患儿术后并发症比较

3 讨论

小儿消化道畸形是临床中常见的先天小儿畸形，常见的是麦克尔憩室、小肠重复畸形，病变主要集中在小肠，临床上一般无特异性临床表现，多以反复消化道出血、肠梗阻、腹部包块、囊肿等为主要表现，若未及时进行有效治疗，可继发为肠叠套，加重肠管损伤，对患儿生命健康安全造成威胁，故提高小儿小肠畸形的诊断及治疗水平至关重要。

外科手术是治疗小儿消化道畸形目前唯一有效的根治办法。传统开放手术为小儿小肠畸形治疗的经典术式，但存在手术切口长、创伤大，对肠管干扰大，易增加肠粘连及肠梗阻的发生率；同时对肠管干扰增大，易造成腹腔污染，增加术后并发症可能，影响手术康复进程[7-8]。近年来，腹腔镜微创技术的快速发展为小儿外科腹部疾病的诊治提供新方法。本研究中，腹腔镜组可有效减少手术时间、缩短禁食时间方面优于传统开放组，有利于患儿术后快速康复。分析原因在于：①腹腔镜手术中因小儿腹壁薄，可通过腹腔镜光源行透光实验能有效避开腹壁血管行置入Trocar操作，手术戳孔小，术后疼痛轻，术后肠道功能恢复快同时腹腔镜操作可有效减少肠管浆膜层损伤，减少腹腔粘连发生，利于肠道恢复，缩短禁食时间。②腹腔镜下视野空间增大，探查范围广，可有效减少手术盲区，减少了诊断不明时手术操作的盲目性，能更早发现病变组织，减少手术时间，腹腔镜同时具有疾病诊断及治疗的优点，降低术后手术创伤，提高了患儿术中耐受力。此外，传统开腹手术疤痕较长，容易造成儿童的心理负担，对患儿心理发育产生不利影响[9]，而腹腔镜术后疤痕相对较传统手术减小，而且脐部切口由于脐部先天性凹陷特点愈合后更隐藏，对患儿身体及生理健康影响更小，利于患儿生理及心理康复。两组患儿并发症的发生情况无明显差异，说明腹腔镜手术安全可行。

无论是腹腔镜手术还是传统开腹手术都具有一定的创伤性。研究[10-11]指出，当机体组织受到损伤时，可产生炎症反应，手术创伤应激反应往往具有反应强烈的特点，易引起全身炎症反应，中性粒细胞是人体免疫防御系统的第一道防线,通过凋亡方式为吞噬细胞识别、清除,避免坏死造成的中性粒细胞毒性内容物释放[12]。在病理状态下，中性粒细胞在炎症部位的作用时间延长，细胞毒性作用增强[13]。当机体受到手术创伤时，体内中性粒细胞的数量增多，刺激机体炎症反应，诱导炎症反应扩大。且炎症因子可直接作用于小肠畸形术后炎症感染反应，影响患儿术后的恢复[14]。本研究结果中，术后腹腔镜组患儿手术前后中性粒细胞数差值小于传统开放组，术后能快速的降至正常值，其差异具有统计学意义(P<0.05)。这一结果提示，腹腔镜组手术中性粒细胞诱发的凋亡时间较开放组更短，诱发全身炎症反应更轻，对患儿造成的创伤更小，利于小儿术后恢复。分析原因在于：①腹腔镜组手术创伤更小、疼痛更轻、对全身无菌性炎症反应刺激更小。②腹腔镜组术后恢复快，进食时间明显早于开放组，促进伤口愈合，可有效减少术后感染机会。③腹腔镜组术后有利于胃肠蠕动，促进肠道功能恢复，减少刺激，早期喂养刺激胃肠激素的分泌，从而保护肠黏膜，减轻细菌和内毒素易位引起的高代谢反应和并发症，同时能促进蛋白质合成，降低应激及胰岛素抵抗[15]，可降低中性粒细胞炎症反应时间。

综上所述，腹腔镜手术治疗麦克尔憩室、肠重复畸形在并发症的发生情况上安全、可行，其可减少手术时间，术后进食时间早，创伤更小，利于患儿术后快速康复。