超声风险分层联合BRAFV600E基因突变检测诊断甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统Ⅲ类甲状腺结节的价值

吴仕吉, 努尔艾力·木台力甫, 史宣富, 马爱琳,木合塔江·吾布利哈斯木, 罗葆明

(1. 中山大学孙逸仙纪念医院 超声科, 广东 广州, 510120;2. 新疆维吾尔自治区喀什地区第一人民医院 超声医学科, 新疆 喀什, 844000)

高分辨率超声是临床评估甲状腺结节良恶性的主要影像学手段，美国放射学院甲状腺影像报告和数据系统(ACR TI-RADS)根据不同的恶性风险程度对各项超声特征进行赋值，再根据积分总和对甲状腺结节的恶性程度进行分类，该分类方法在国内外领域均有较高的认可度[1]。甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(BSRTC)称Ⅲ类结节为意义不明的细胞不典型病变或滤泡性病变，其良恶性较难判定。甲状腺肿瘤相关基因鼠类肉瘤滤过毒菌致癌同源体B1(BRAF)是一种甲状腺分子标志物, BRAF 70%～90%的突变位点位于BRAFV660E上，检测BRAFV600E基因突变用于指导临床诊断甲状腺恶性结节成为了目前临床研究的热门课题[2]。本研究回顾性分析了超声风险分层联合BRAFV600E基因突变检测对BSRTC Ⅲ类甲状腺结节的诊断准确性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年12月接诊的158例甲状腺结节患者为研究对象。纳入标准: ① BSRTC Ⅲ类结节者; ② 手术病理明确诊断者; ③ 超声风险分层为高度可疑恶性或中度可疑恶性者; ④ 同时行高频超声检查和BRAFV600E基因突变检测者。排除标准: ① 术后病理诊断为未分化型甲状腺癌或甲状腺髓样癌者; ② 超声检查前接受过甲状腺穿刺活检或手术治疗者; ③ 病历资料不全者; ④ 依从性不佳者; ⑤ 合并其他部位恶性肿瘤者。所有患者检查前均签署知情同意书，本研究通过院伦理委员会的审查(批文号: 2020快审研第63号)。

1.2 方法

1.2.1 超声检查: 采用西门子ACUSON Sequoia彩色多普勒超声诊断仪，选择10L4及18L6高频线阵探头。患者取仰卧位，颈部垫高，头部向后仰以暴露颈部。探头置于颈部并行多切面扫查甲状腺，观察、记录甲状腺结节的数目、位置、大小、形态、均匀性、内部回声、边缘、局灶性强回声等。根据ACR TI-RADS分类标准[3]进行超声风险分层，纳入指标包括结节的内部结构、回声、形态、边缘、局灶性强回声。根据各指标分值计算总和以确定TI-RADS分类，分为TR1(0分，良性结节)、TR2(2分，无可疑恶性征象)、TR3(3分，轻度可疑恶性结节)、TR4(4～6分，中度可疑恶性结节)和TR5(≥7分，高度可疑恶性结节)。超声图像资料由2名高年资超声医师采用双盲法判定，意见不同时协商得出最终结果。

1.2.2 细胞学诊断及BRAFV600E基因突变检测: 超声引导下对甲状腺结节行细针穿刺，采集2份样本，一份根据BSRTC分类法进行病理诊断，另一份按照DNA分离试剂盒说明书提取DNA，采用荧光定量PCR仪进行BRAFV600E基因突变检测。样本FAM信号有明显扩增曲线且循环数阈值(Ct)<28判定为突变型; 样本信号无明显扩增，或者Ct≥28则判定为野生型。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学处理，计数资料以绝对数或百分比(%)表示，数据比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，数据比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后病理结果

158例患者检出158个甲状腺结节，结节直径3～72 mm, 平均直径(18.25±8.72) mm。术后病理检查证实为良性结节62个(滤泡性腺瘤11个，结节性甲状腺肿46个，桥本甲状腺炎5个)，恶性结节96个(均为甲状腺乳头状癌)。

2.2 超声风险分层对BSRTC Ⅲ类结节良恶性的鉴别结果

经超声检查评估出高度可疑恶性结节95个，中度可疑恶性结节63个。95个高度可疑恶性结节中，经术后病理结果证实为恶性结节88个，良性结节7个; 63个中度可疑恶性结节中，经术后病理结果证实为恶性结节8个，良性结节55个。不同超声风险分层甲状腺结节的超声图像见图1。

A: 高度可疑恶性结节; B: 中度可疑恶性结节。

2.3 BRAFV600E基因突变检测结果

158个结节的BRAFV600E基因突变检测结果显示为突变型80个，野生型78个。突变型结节经术后病理结果证实均为恶性结节，野生型结节经术后病理结果证实为恶性结节16个，良性结节62个。突变型BRAFV600E对恶性甲状腺结节的诊断敏感性为83.33%(80/96), 特异性为100.00%(62/62), 准确性为89.87%(142/158), 阳性预测值为100.00%(80/80), 阴性预测值为79.49%(62/78)。见表1。

表1 BRAFV600E基因突变检测与病理诊断甲状腺结节良恶性结果

2.4 超声风险分层单用与联合BRAFV600E基因检测对BSRTC Ⅲ类结节的诊断准确性

高度可疑恶性诊断BSRTC Ⅲ类结节的准确性为90.51%(143/158), 高度可疑恶性联合突变型BRAFV600E为93.67%(148/158), 高度可疑恶性单用与高度可疑恶性联合突变型BRAFV600E联合应用诊断BSRTC Ⅲ类结节的准确性比较，差异无统计学意义(χ2=2.905,P>0.05)。中度可疑恶性诊断BSRTC Ⅲ类结节的准确性为9.49%(15/158), 中度可疑恶性联合突变型BRAFV600E为39.87%(63/158), 差异有统计学意义(χ2=37.323,P<0.05)。见表2。

表2 超声风险分层单用与联合突变型BRAFV600E对BSRTC Ⅲ类结节的诊断结果

3 讨 论

既往研究[4]证实了超声可疑征象在甲状腺结节良恶性诊断中的应用价值，甲状腺结节恶性可疑征象主要有纵横比>1、微钙化、低回声、边缘不光滑、内部有血流信号、边缘浸润等。研究[5]指出无恶性可疑征象甲状腺结节的恶性风险不超过2%, 而有2项及以上恶性可疑征象的甲状腺结节，其恶性风险将明显提高。

本研究超声风险分层对甲状腺恶性结节的诊断准确性为90.51%, 这与肖珊等[5]研究结果相符，表明超声风险分层为高度可疑恶性结节者有极高的恶变风险。分析原因为: 边缘不规则，特别是毛刺征、纵横比>1、微钙化是恶性甲状腺结节的特异性超声表现，边缘有断断续续的钙化和结节内低回声突出钙化外提示结节内浸润生长，当结节具有以上2项特异性超声征象则提示其恶变可能性极高。研究[6]显示超声风险分层为中度可疑恶性甲状腺结节的恶性风险在10%～20%。本研究中，中度可疑恶性对恶性结节的诊断准确率为9.49%, 这可能是因为中度可疑恶性判定征象主要有边缘不规则、几乎实性低回声/等回声，而多种良性结节也可能表现为实性低回声，因此单纯采用中度可疑恶性并不能准确判定恶性甲状腺结节[7]。

近期研究[8]指出BRAF基因可激活丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路，促使细胞核内持续反应而改变正常基因表达，引起甲状腺细胞持续异常增殖，进而导致甲状腺细胞恶变。国内外研究[9-10]报道显示,BRAFV600E基因在甲状腺乳头状癌中的突变率为70%～80%。本研究中，突变型BRAFV600E对恶性甲状腺结节的诊断敏感性、特异性和准确性分别为83.33%、100.00%和89.87%, 略高于前述报道，这可能与本研究中纳入的病例均为BSRTC Ⅲ类结节有关，表明BRAFV600E基因突变诊断甲状腺恶性结节有较高的特异性。

本研究发现高度可疑恶性联合突变型BRAFV600E基因检测对甲状腺恶性结节的诊断准确性与单用高度可疑恶性分层相比，差异无统计学意义(P>0.05), 说明高度可疑恶性超声风险分层对甲状腺结节的诊断准确性较高，联用BRAFV600E基因突变对诊断准确性的影响并不大。中度可疑恶性分层联合BRAFV600E基因突变对甲状腺结节的诊断准确率从9.49%提高到39.87%, 与肖迎聪等[11]研究结论相符，说明BRAFV600E基因突变检测能够提高中度可疑恶性分层对甲状腺恶性结节的诊断准确性，这对于减少甲状腺恶性结节的漏诊及误诊有积极的作用。

综上所述，超声高度风险分层联合BRAFV600E基因突变对BSRTC Ⅲ类甲状腺结节有较高的诊断准确率,BRAFV600E基因突变检测能够提高超声中度风险分层对BSRTC Ⅲ类甲状腺结节的诊断准确率。