囊腔类肺癌的CT表现特点分析

史慧文,刁晓鹏,张金华,张传玉

(青岛大学附属医院放射科,山东 青岛 266100)

肺癌是当今世界最常见的恶性肿瘤之一，在全世界大多数国家，其发病率和病死率均居恶性肿瘤首位，中国尤为突出。尽管近些年由于人们对肺癌认识水平的提高，其发病率已经下降，但对肺癌高危人群进行早筛查、早诊断、早治疗仍然具有重要价值[1]。肺癌通常表现为肺内的实性或非实性占位病变，囊腔类肺癌是肺癌的特殊表现类型，其不常见的影像学表现在临床诊断中成为肺癌漏诊的重要原因[2]。本研究回顾性分析了45例囊腔类肺癌病人的影像学表现，总结归纳其CT表现特点，旨在提高临床医师对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年12月—2020年8月我院诊治的经术后病理或穿刺活检证实的原发性囊腔类肺癌病人45例，男29例，女16例；年龄30～76岁，平均(58.6±10.1)岁；30例病人在初诊时无症状，其余表现为胸闷、咳嗽、咳痰等。纳入标准：①病历资料完整；②病理证实为肺癌；③CT上病灶表现为含气腔隙(>5 mm)；④薄壁囊腔(75%以上囊壁厚≤4 mm)。

1.2 CT检查方法

所有肺癌病人均行CT检查，CT扫描采用GE Brightspeed 16层CT和GE Lightspeed 16层CT、Siemens Sensation Cardiac 64层螺旋CT扫描仪。病人取仰卧位，扫描范围为胸口入口至肾上腺水平。扫描参数：层厚5 mm，层间距5 mm，螺距0.9。CT增强扫描检查：采用高压注射器经肘静脉注射对比剂碘普罗胺溶液(Vltravist-370，含碘离子370 g/L)100 mL(流量为3.5 mL/s)，于注射对比剂后25～30 s、60～75 s行双期动态增强扫描。45例病人中16例行CT平扫，9例行增强扫描，20例行平扫加增强扫描。应用多平面重组(MPR)技术进行图像后处理，重建算法采用标准算法，重建层厚1.5 mm，层间距1.5 mm。

1.3 图像分析

由两名具有10年以上胸部疾病诊断经验的医师分别在PACS系统上对所有CT图像进行分析，意见存在分歧时经过讨论达成一致。观察指标包括病灶的位置、囊腔数目、形态、是否有壁结节、腔内有无分隔及血管穿行、周围有无血管集束、支气管充气、支气管截断、胸膜凹陷等。依据Mascalchi分型将病例分为4种类型：Ⅰ型，壁结节位于腔外；Ⅱ型，壁结节位于腔内；Ⅲ型，囊腔壁均匀或不均匀增厚；Ⅳ型，多发含气囊腔与实性成分混合[3]。

2 结 果

2.1 病灶位置和大小

本组病例病灶位于右肺28例(62.2%)，位于左肺17例(37.8%)；病变位于肺外周42例(93.3%)，位于中央3例(6.7%)。囊腔长径7～66 mm，平均为(25.4±10.2)mm；囊壁厚度0.7～3.5 mm，平均为(1.47±0.72)mm。

2.2 影像学特征

所有CT征象中检出率超过50%的有：圆形或者类圆形32例(71.1%)，囊腔单发25例(55.6%)，囊腔内壁毛糙者26例(57.8%)，有壁结节者24例(53.3%)，腔内有分隔30例(66.7%)，毛刺征28例(62.2%)，分叶征29例(64.4%)，血管集束征23例(51.1%)，胸膜凹陷征32例(71.1%)。Mascalchi分型Ⅰ型7例(15.6%)，Ⅱ型3例(6.7%)，Ⅲ型15例(33.3%)，Ⅳ型20例(44.4%)，以Ⅳ型最多。见图1A～D。

对14例病人进行了动态CT随访，随访时间1～70个月，平均(14.1±20.7)个月，最终有6例病灶形态发生了明显的变化。有2例一开始是实性结节后来出现囊腔；3例在随访的过程中囊腔逐渐扩大，其中的2例出现了壁结节；1例壁结节逐渐增大、增多同时囊腔减小。见图1E～H。

2.3 病理特征

本文34例经手术后病理证实，11例经CT引导下穿刺活检证实。病理类型：腺癌(浸润性腺癌40例、微浸润腺癌1例)41例(91.1%)，鳞癌4例(8.9%)。38例(84.4%)病人在首次发现囊性病变后6个月内接受了手术；所有病例手术时均进行了淋巴结清扫，其中4例(8.9%)发现淋巴结转移。

3 讨 论

囊腔类肺癌是一类以薄壁囊腔为主要表现的特殊类型肺癌，其囊腔可先于或者后于实性成分存在，通常要求>75%的囊壁厚度≤4 mm[4]。该类肺癌构成比占非小细胞肺癌的1.0%～3.7%[3,5]。1941年WOMACK等[6]首次发现囊腔类肺癌，之后又有许多学者陆续报道，但大部分都是以个案形式报道，近年来该病逐渐引起人们的关注。

3.1 发病机制及病理

本病的发病机制尚不清楚，20世纪40年代的第一篇相关报道将与囊性空腔相关的肺癌的病因归结于先天性畸形[6]。目前认为可能存在的机制有如下几种[7]。①“止回阀”机制。肿瘤细胞沿着肺泡壁增殖并向细支气管方向生长或直接在细支气管内生长，脱落后阻塞支气管，由于细支气管缺乏软骨，呼气时管腔受压变窄，气体只进不出形成单向“止回阀”，肺泡内气体不断积聚致其破裂并融合成孤立的薄壁囊腔。随着肺泡内压不断增加，空腔也会逐渐扩大。该机制为大部分学者所接受[5,8-9]。本研究中有7例可观察到支气管与囊腔相通，据此作者也倾向于这一机制。②实性病变由于血管缺乏或因生长过快而血供不足发生液化、坏死，经支气管排出后形成囊腔。部分研究证实了这种说法[10-11]，然而很多研究在空腔内并未发现坏死肿瘤细胞[5]，故该机制尚需要大量研究证实。③肿瘤继发于原有的囊腔，如肺气肿、肺大泡、肺囊肿等。原有的囊腔病变使局部肺组织通气不良及肺清除障碍，容易造成致癌物质沉积，反过来，致癌物质可以抑制抗弹性蛋白酶活性，使肺泡间隔遭到破坏，从而促进囊腔形成[12]。④病变受到周围肺组织弹性回缩的牵拉形成囊腔。

A：男，30岁，右肺上叶浸润性腺癌；CT示囊腔灶(黑色箭头)，略呈分叶状，见壁外结节(白色箭头)，形态学分型为Ⅰ型。B：男，67岁，右肺下叶腺癌；CT示囊腔灶(黑色箭头)，见多个壁内结节，形态学分型为Ⅱ型。C：女，67岁，右肺下叶中分化腺癌；CT示囊腔灶(黑色箭头)，囊腔壁不均匀增厚，呈浅分叶征，形态学分型为Ⅲ型。D：男，55岁，左肺上叶浸润性腺癌；CT示多房囊腔样病变(黑色箭头)，内见多个分隔，近肺门处见一细支气管影与囊腔相通，形态学分型为Ⅳ型。E、F：男，64岁，低分化鳞癌；E：2019年4月CT示左肺上叶分叶状结节(箭头)；F：2020年3月CT示结节演变为一薄壁囊腔病灶，囊壁不均匀增厚，可见胸膜牵拉。G、H：男，66岁，中分化鳞癌；G：2016年9月CT示右肺上叶前段见薄壁囊腔(箭头)；H：2017年再次复查CT示囊腔扩大、囊壁增厚。

本研究中囊腔类肺癌的主要病理学类型为腺癌(91.1%)，且以浸润性腺癌(88.9%)居多，这与以往的报道相一致[13]。除腺癌外，囊腔类肺癌的病理类型还有鳞癌、淋巴瘤、肺肉瘤样癌等[3,14-15]。朱海旭等[16]对空洞性肺癌进行研究发现，腺癌薄壁空洞的发生率高于鳞癌。

3.2 影像学表现

囊腔类肺癌CT表现为单囊或多囊的含气囊腔，周围伴或者不伴有实性或磨玻璃成分，CT表现有一定的特征性。本文研究中，病灶位于外周多见(93.3%)。腺癌多起源于远端细支气管，以周围型居多，这可能是囊腔类肺癌以外周多见的原因[10]。病灶大多为圆形或者类圆形(71.1%)，而且以囊腔单发(55.6%)、囊腔内壁不光滑(57.8%)和有壁结节(53.3%)较常见。囊腔壁不均匀增厚是肿瘤细胞沿着腔壁不规则生长所致，而在一个部位局限性生长，则会形成壁结节[8]。囊壁增厚、壁结节对诊断肺癌有重要提示意义。以往研究证实，囊腔内分隔由多种成分构成，包括肿瘤细胞产生的纤维组织以及支气管、血管等[14,17]。望云等[18]的研究结果显示，超过90%的囊腔内有分隔形成，表明囊腔内分隔是囊腔类肺癌的一个重要影像学表现。本文病例超过半数可见到囊腔内分隔(66.7%)。本研究中血管穿行检出率为44.4%，有学者推测其形成原因可能是由于肿瘤组织内部弹性纤维收缩，导致囊腔壁形成裂缝，血管通过局部破口进入囊腔[19]。除了上述特征性征象外，囊腔类肺癌还可以见到一些周围型肺癌的恶性征象，如毛刺、分叶、血管集束征、胸膜凹陷等。以上征象使囊腔类肺癌明显区别于良性囊性病变，良性囊性病变通常具有薄而对称的壁、没有结节，随访观察囊腔多保持不变或略有增大。

一些学者根据囊腔类肺癌不同的影像学表现将其分为不同类型[3,5,20-21]。本研究依据Mascalchi分型，发现Ⅳ型最多(44.4%)，Ⅱ型最少(6.7%)，与国内一些学者的研究结果一致[11,13,18]。Ⅱ型较少的原因推测可能与肿瘤向腔内生长受到的阻力较大有关。本研究中有1例在随访过程中由Ⅲ型变为Ⅱ型，说明在病变的发展过程中，分型可发生变化。

3.3 随访

本研究对14例病人进行了CT随访，有6例病灶发生形态学变化，余8例未发生变化，可能与随访时间短、肿瘤生长慢有关。其中有2例结节先于囊腔发生，以往也有相似的病例报道[5,10]。结合文献，作者总结此现象形成的原因可能有两种：①由于生长过程中血供缺乏或供需失衡导致结节肿瘤细胞缺血坏死，坏死组织排出后形成囊腔；②肿瘤细胞沿着细支气管或肺泡生长，影像上表现为磨玻璃密度影，随后继续生长形成“止回阀”结构，从而导致囊腔形成。本研究中3例病人在随访的过程中囊腔逐渐扩大，其中1例囊壁逐渐增厚并出现了壁结节；1例病人壁结节逐渐增大、增多同时囊腔减小。囊壁增厚、壁结节增大或囊腔逐渐被软组织取代均提示囊腔是肺癌的一部分。值得注意的是，疾病进展过程中囊腔可变大也可变小，所以囊腔并不是观察病变进展的可靠征象。

SHEN等[20]研究了囊腔类肺癌影像特征与病理侵袭性的相关性，证实囊壁厚度、壁结节大小、密度与病理侵袭性有关。很多研究也证实了该病随访的重要性[3,18]。因此，在随访过程中发现囊壁增厚、出现结节或结节增大时需要引起警惕。

3.4 预后

本研究中，浸润性腺癌病理亚型多为乳头型或腺泡型，发生淋巴结转移者仅4例(8.9%)，以往的研究中多数病例为Ⅰ期肺癌[18]，以上均提示该病预后较好。

综上所述，囊腔类肺癌是肺癌的特殊表现类型，发病机制和影像学表现均有其特殊性。在影像学上，除了可观察到肺癌的一些常见征象(毛刺、分叶、胸膜牵拉)外，还可观察到其特殊的表现，如薄壁囊腔、壁结节、囊腔内分隔等。该病最常见的病理学类型是腺癌，故病灶多位于外周。囊腔类肺癌可由单纯的薄壁囊性病灶发展而来，故随访在此类疾病中有重要意义，在随访过程中发现囊壁增厚、出现结节或结节增大时应考虑此类肺癌的可能性。