不同容量收肌管阻滞用于全膝关节置换术的镇痛效果

吴秀云,袁新,李少娜,王士雷,王春花,李瑜

(1 青岛大学附属医院麻醉科,山东 青岛 266000； 2 济宁市第二人民医院麻醉科)

全膝关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎的主要手段，但术后严重疼痛往往影响病人早期活动及功能锻炼[1-2]。研究表明，股神经联合坐骨神经阻滞能获得较好的术后镇痛效果，但该方法影响股四头肌肌力，故而限制了其临床应用[3]。隐神经作为股神经的感觉分支，分布在膝关节周围，有报道称收肌管阻滞可以阻滞该神经，能提供和股神经阻滞类似的镇痛效果，减轻膝关节术后疼痛，同时还不影响股四头肌肌力，有利于病人早期进行功能锻炼[4-6]。临床上常用局麻药罗哌卡因进行隐神经阻滞，但关于药物剂量及浓度的相关研究较少。本研究拟探讨在相同浓度下不同容量罗哌卡因的术后镇痛效果及安全性，为临床工作提供更科学的指导。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1预试验 本研究采用随机、对照、双盲设计。本研究已获得我院生物伦理委员会审批(审批号为QYFYWZLL26405)，受试者同意，病人或家属签署知情同意书。预试验纳入30例病人，随机分为3组，每组10例，分别注射3.75 g/L罗哌卡因15、20、30 mL。术后12 h，15 mL组病人有9例出现剧烈疼痛，所有病人视觉模拟评分法(VAS)评分均高，病人要求退出研究，故剔除该组。术后24 h，30 mL组病人静息VAS评分较20 mL组高1.2，标准差为1.35，取双侧α水平为0.05、效能为90%时，采用PASS软件计算样本量为每组至少23例。

1.1.2纳入与排除标准 纳入标准：①单次腰麻下行初次单侧膝关节置换的病人；②美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级的膝关节骨性关节炎病人，性别不限，年龄50～80岁。排除标准：①诊断为非骨性关节炎(如类风湿关节炎、化脓性关节炎)；②对研究中使用的药物过敏；③麻醉药物依赖者、精神病病人、无法进行语言交流者；④有膝关节外伤史、手术史的病人；⑤不愿签署知情同意书的病人；⑥术前下肢功能异常或患有中枢神经系统疾病及周围神经病变的病人；⑦凝血功能障碍的病人。

1.1.3分组 按照纳入与排除标准，选择2021年2—5月在青岛大学附属医院行单侧膝关节置换的病人60例。采用随机数字表法将病人随机分为2组，每组30例。麻醉前进行超声引导下收肌管阻滞，A组和B组分别收肌管间隙注射3.75 g/L的罗哌卡因20和30 mL。

1.2 麻醉与围手术期镇痛管理

1.2.1麻醉经过 两组病人术前均不使用镇痛药预防镇痛。入手术室后常规开通静脉通路，输注晶体液，监测心电图、血压、氧饱和度、呼吸。麻醉前进行收肌管阻滞：将超声高频探头(SonoSite公司，美国)放于大腿中部横断面方向扫描寻找收肌管，识别内收肌、长收肌、缝匠肌、股动脉等结构，取收肌管中段穿刺；消毒皮肤，以10 g/L利多卡因局部浸润后距离探头1.5 cm进针，采用平面内技术于动脉外侧隐神经周围注射2～3 mL生理盐水，进行水分离，针尖位置确切后注药，注药过程中可见动脉的沉浮，注药结束后可见药物包绕在动脉的周围。A组收肌管间隙注射3.75 g/L盐酸罗哌卡因(批号NBFK，AstraZeneca AB，Sweden)20 mL，B组注射30 mL。神经阻滞均由同一名具有丰富超声引导下阻滞经验的医师进行。

阻滞后10 min测阻滞效果，隐神经支配范围皮肤出现明显麻木感及温度觉差异后进行单次腰麻。病人取侧卧位，行L3～4间隙穿刺、蛛网膜下隙给药，根据病人身高按0.013 mL/cm给予5 g/L的重比重盐酸罗哌卡因(批号为NBFK，AstraZeneca AB，Sweden)。蛛网膜下隙穿刺失败、神经阻滞无效者不列入研究。麻醉成功后所有病人均由经验丰富的同一组手术医师经髌旁内侧入路行全膝关节置换术，术中使用止血带。

1.2.2围手术期镇痛 放置假体前，向后关节囊注射3.75 g/L罗哌卡因10 mL，取3.75 g/L罗哌卡因5 mL对内侧副韧带和外侧副韧带进行浸润，假体植入后用3.75 g/L罗哌卡因5 mL浸润股四头肌及其韧带[7]。术后行静脉自控镇痛，配方为舒芬太尼1 μg/kg+托烷司琼16 mg(应用生理盐水稀释至100 mL)，设置初始负荷量为0，流量为1.5 mL/h，镇痛剂量2 mL，锁定时间为15 min。回病房后冰敷切口，常规口服羟考酮(国药准字：J20150115，国药集团工业有限公司)5 mg，每天3次，如镇痛仍不足可追加盐酸哌替啶(国药准字：H42022074，宜昌人福药业有限责任公司)。

1.3 观察指标

1.3.1主要指标 术后静息和运动时疼痛VAS评分(范围为0～10分，0分表示无疼痛，10分表示最大疼痛)和吗啡当量(与吗啡等效的阿片类药物应用总剂量)[8]。研究者分别记录术后6、12、24、48、72 h各时间点静息和主动、被动运动时的VAS评分及追加镇痛药物情况。

1.3.2次要指标 膝关节功能恢复情况：主要包括术后6、12、24、48、72 h的膝关节弯曲度，术后24、48、72 h的股四头肌肌力，首次下床及术后72 h步行距离。术后并发症、住院时间及病人满意度：记录术后是否出现头痛、头晕、恶心、呕吐、跌倒以及神经损伤等并发症，同时记录病人的夜间睡眠情况以及术后住院时间，采用问卷调查病人的满意度(≥9分为满意)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料的比较(n=30)

2.2 两组VAS评分及吗啡当量比较

除术后72 h被动运动VAS评分外，静息、主动运动、被动运动状态下A组病人的VAS评分均高于B组，差异有统计学意义(F=5.07～64.47，P<0.05)；组内比较，两组不同时间的VAS评分差异均有统计学意义(F=7.25～273.67，P<0.05)。见表2～4。A组和B组病人术后消耗吗啡当量分别为(63.33±5.62)、(50.41±2.28)mg，A组明显高于B组，差异有统计学意义(t=11.66，P<0.05)。

2.3 两组膝关节功能恢复情况及住院时间比较

两组病人的膝关节功能恢复情况比较，A组病人术后12、24、48 h的膝关节弯曲度显著低于B组(F=5.26～7.04，P<0.05)，术后24、48 h的股四头肌肌力显著低于B组(F=28.14、31.57，P<0.05)，术后72 h的步行距离显著短于B组病人(F=7.44，P<0.05)。见表5～7。A、B组病人的术后住院时间分别为(3.97±0.76)和(3.93±0.74)d，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人术后不同时间静息VAS评分比较(n=30，分，

表3 两组病人术后不同时间主动运动VAS评分比较(n=30，分，

表4 两组病人术后不同时间被动运动VAS评分比较(n=30，分，

表5 两组病人术后不同时间膝关节活动度比较

表6 两组病人术后步行距离比较

表7 两组病人术后不同时间股四头肌肌力比较(n=30，级，

2.4 两组术后并发症及病人满意度比较

两组病人满意度、夜间睡眠情况以及术后头痛头晕和恶心呕吐发生情况比较差异均有统计学意义(χ2=4.26～29.40，P<0.05)。两组病人均无神经损伤，无术后跌倒。见表8。

表8 两组术后并发症及病人满意度比较(n=30，例(χ/%))

3 讨 论

研究表明，以神经阻滞为主的多模式镇痛如自控静脉镇痛、口服镇痛药物、硬膜外镇痛等都可以减轻全膝关节置换术后病人的疼痛，促进早期康复，减少恶心、呕吐等并发症[9]。股神经阻滞曾一度被认为是膝关节术后镇痛的金标准，但研究发现该法在减轻病人疼痛的同时，会引起股四头肌肌力的下降，影响术后早期功能锻炼[10]。超声引导下收肌管阻滞最早由LUNDBLAD等[11]提出，近年来其相关研究逐渐增多，有研究指出收肌管阻滞可以获得与股神经阻滞相似的镇痛效果，但不影响股四头肌肌力，术后病人膝关节活动度更好、恢复更快[12-13,5-6]。收肌管位于大腿中段内侧，其内有股动脉、股静脉、隐神经及闭孔神经的分支等，其中隐神经是股神经分出的感觉支，在收肌管内与股动脉伴行[14-15]。有研究证实，收肌管阻滞在阻滞感觉神经的同时不影响运动，能更好地促进病人早期功能锻炼，是一种风险小且易于操作的阻滞方式[16]。本研究结果显示，行收肌管阻滞病人术后不同时间的VAS评分均较低，大部分病人不需要追加镇痛药物缓解疼痛，尤其是B组病人，术后无需追加镇痛药物便能达到很好的镇痛效果，这充分说明收肌管阻滞能够很好地缓解全膝关节置换术后疼痛，可以作为股神经阻滞的替代方案。

但目前对于收肌管阻滞的最佳浓度和容量尚未达成共识。JAEGER等[17]研究表明，能够填充收肌管远端的局麻药用量为20 mL。VORA等[18]研究表明，给予15～30 mL负荷量的2 g/L或5 g/L的罗哌卡因，收肌管外明显的药物扩散对股四头肌肌力的影响可能没有明显的临床意义。另外有研究结果显示，两组病人分别用3.75 g/L的罗哌卡因10、30 mL进行收肌管阻滞，其肌力差异无统计学意义，但10 mL组病人的VAS评分明显升高[19]。我们的前期研究结果表明，浓度为3.75 g/L的罗哌卡因能获得满意的镇痛效果，并且不影响股四头肌肌力[20]。因此本研究选用3.75 g/L的罗哌卡因。那么多少容量的药物既能达到完善的术后镇痛，又不影响肌力，从而促进病人早期康复呢？参考以上文献本研究选择了15、20、30 mL三种药物容量进行预试验，结果显示15 mL组病人无法完成研究，故将该组剔除。

本研究结果显示，术后A组病人静息、主动运动、被动运动三种状态下的VAS评分均高于B组，许多病人需要追加镇痛药物减轻疼痛，且疼痛严重时夜间无法睡眠，病人对镇痛的满意度A组明显低于B组。本研究结果还显示，A组病人术后24、48 h的膝关节弯曲度和股四头肌肌力小于B组。可见相同药物增加一定容量可维持较长时间的术后镇痛，并且对股四头肌肌力无不良影响。但是该结果与董秋叶等[21]的研究结果不一致，考虑可能与病人的手术方式不同有关，膝关节镜手术的疼痛程度低于全膝关节置换术，所以两项研究的结论不同。本研究发现，B组部分病人术后12 h的股四头肌肌力低于A组，考虑可能与药物沿着股三角扩散至股神经而阻滞运动神经有关，故我们不建议使用大于30 mL的局麻药。董秋叶等[21]的研究也证实了这一点。还有研究指出，局麻药中加入佐剂如地塞米松、右美托咪定等能够延长术后神经阻滞作用时间[22]。但目前佐剂的安全性及是否对神经有毒性尚无定论，故本研究未加入佐剂。从术后并发症看，两组病人术后恶心、呕吐和头痛、头晕的发生率差异有显著性；且A组病人夜间睡眠较B组差，两组的镇痛满意度也有明显的的差异。可见30 mL的局麻药能获得更好的术后镇痛，加速康复，提高病人满意度。但是本研究也有局限性，只是随访了病人住院时间内的疼痛及康复情况，没有对长期效果进行随访评估，故不同容量局麻药的远期影响有待进一步研究。

综上所述，应用3.75 g/L的罗哌卡因20 mL和30 mL进行收肌管阻滞均可减轻全膝关节置换病人术后疼痛，但30 mL容量收肌管阻滞能提供更完善的镇痛，有利于膝关节功能的早期恢复，提高病人的满意度，因此我们推荐3.75 g/L罗哌卡因30 mL用于全膝关节置换术的收肌管阻滞。