通窍活血汤加味方定向透药疗法配合循经推拿对脑卒中患者下肢深静脉血栓的预防效果

朱 娥，杨 莹

（湖南省脑科医院/湖南省第二人民医院，湖南 长沙 410021）

脑血管意外是我国第三致死原因，脑卒中发病率为246.8/10万人[1]。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是脑卒中等多种疾病的严重并发症，主要发生在脑卒中后2周内。脑卒中后由于凝血功能改变及长期卧床，导致形成深静脉血栓的风险大大提高，研究[2]表明急性脑卒中后出现DVT的发生率约为10%。因此，预防DVT尤为重要。中药定向透药通过扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环，使药物靶向作用于病灶。经络推拿可以畅通气血、经脉，对于预防静脉血栓具有良好的效果。本研究采用中药定向透药疗法配合循经推拿预防脑卒中偏瘫患者下肢深静脉血栓的形成取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2020年3月至2021年12月湖南省脑科医院（湖南省第二人民医院）收治的90例脑卒中患者为研究对象。本研究通过湖南省脑科医院（湖南省第二人民医院）伦理委员会审核[伦理编号：2022（k）11号]，遵守相关伦理学要求。

1.2 诊断标准 脑卒中诊断标准：突发言语不利，口角歪斜，肢体乏力，同时具有脑卒中的影像学表现[3]；下肢深静脉血栓诊断标准：下肢肿胀、疼痛，影像学显示血管栓子[4]。

1.3 纳入标准[5]首次发病且存在一侧（双侧）肢体偏瘫，下肢肌力0～3级；患者意识清醒，能够与医护人员进行交流；无静脉血栓病史；患者及家属自愿参与，签署知情同意书。

1.4 排除标准[5]神志不清，昏迷；凝血功能异常；有下肢新发外伤或下肢残缺；具有严重的心脏、肝肾疾病及癌症等合并症；对抗凝药过敏。

1.5 护理方法

1.5.1 对照组 予西医常规治疗及护理康复预防。（1）常规治疗：采用降压药物，维持血压<140/90mmHg（1mm Hg=0.133kPa）。（2）康复运动：予股四头肌收缩锻炼、踝泵运动，2次/d，鼓励患者尽早下床活动。（3）心理疏导：告知脑卒中后可能出现的情况，安慰患者，消除恐惧心理。（4）饮食：低盐低脂清淡饮食。

1.5.2 观察组 在对照组基础上予通窍活血汤加味方定向透药疗法配合循经推拿。（1）通窍活血汤加味方，方药组成：黄芪50 g，麝香1 g，冰片1 g，芒硝20 g，大黄20 g，川芎20 g，赤芍10 g，桃仁20 g，红花20 g，生姜5片。以上药物加水煎煮2次，混合2次煎液约500 mL，用药汁浸透电极贴，待用；选择承山、地机、足三里处为电极贴点；接通电源，频率以患者最大耐受为度，15 min/次，2次/d，共15 d。中医定向透药仪为FBG-1型。（2）循经推拿：分别循足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经和足太阳膀胱经自上而下，采用三指推法，食指、中指、无名指并拢，指端置于施术部位上，腕关节弯曲，前臂施力，通过腕关节及掌部使三指向指端方向前进。操作者应明确经络循行。注意不可推破皮肤，可使用凡士林润滑。每条经络推5～8 min，2次/d，共15 d。

1.6 观察指标

1.6.1 下肢DVT发生情况 护理后观察两组患者下肢DVT发生情况，采用超声诊断确诊，发生率=确诊患者例数/总患者例数×100%。

1.6.2 凝血功能指标 护理前和护理后次日清晨抽取患者空腹静脉血，检测凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）、D-二聚体（D-D）。

1.6.3 血液流变学指标 护理前和护理后次日清晨抽取患者空腹静脉血，检测血液流变学指标（血浆黏度、高切还原黏度、低切还原黏度、红细胞聚集指数），检测仪器：自动血流变分析仪。

1.6.4 血清TNF-α、IL-6水平 护理前和护理后次日清晨抽取患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法测定。试剂盒购于南京建成生物科技有限公司。

1.6.5 护理满意度 采用医院自制的护理满意度评分表，评分采用百分制。评分标准：90分以上为非常满意，60～90分为一般满意，60分以下为不满意。满意度=（非常满意患者例数+一般满意患者例数）/总患者例数×100%。护理15d后统一评价。

1.6.6 不良反应 观察两组患者护理后出现的胃肠不适、肝肾功能异常等不良事件。

1.7 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。符合正态分布计量资料以“均数±标准差”（±s）描述，满足方差齐性者，两组比较采用t检验；计数资料以例和率（%）表示，两组比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者性别、年龄、病程、发病类型等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者下肢DVT发生情况 护理后观察组有1例患者出现下肢DVT，发生率为2.2%（1/45）；对照组有5例患者出现下肢DVT，发生率为11.1%（5/45）。观察组患者下肢DVT发生率低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者凝血功能指标比较 护理前两组患者PT、APTT、Fbg、D-D比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。护理后观察组患者PT、APTT长于对照组，Fbg、D-D低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者凝血功能指标比较 （±s）

表2 两组患者凝血功能指标比较 （±s）

观察组（n=45） 对照组（n=45）护理前 护理后 护理前 护理后PT（s） 10.83±0.73 14.07±0.87 10.99±0.82 11.27±0.76 0.972 0.333 5.969 0.001 APTT（s）31.54±2.87 37.87±2.96 31.34±2.65 32.12±2.46 0.073 0.942 10.021 0.001 Fbg（g/L）3.92±0.17 2.31±0.11 4.08±0.22 3.76±0.18 0.436 0.664 46.109 0.001 D-D（mg/L）0.68±0.09 0.21±0.04 0.63±0.08 0.56±0.06 0.534 0.594 32.559 0.001指标 t治疗前P治疗前t治疗后P治疗后

2.4 两组患者血液流变学指标比较 护理前两组患者血浆黏度、高切还原黏度、低切还原黏度、红细胞聚集指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；护理后观察组患者血浆黏度、高切还原黏度、低切还原黏度、红细胞聚集指数均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者血液流变学指标比较 （±s）

表3 两组患者血液流变学指标比较 （±s）

观察组（n=45） 对照组（n=45）护理前 护理后 护理前 护理后血浆黏度（mPa·s） 2.49±0.37 1.56±0.27 2.42±0.31 2.20±0.35 0.972 0.333-9.712 0.001高切还原黏度（mPa·s）7.41±1.33 5.87±0.92 7.39±1.27 7.02±1.21 0.073 0.942-5.075 0.001低切还原黏度（mPa·s）35.32±3.57 27.31±4.26 34.98±3.87 33.28±3.95 0.436 0.664-6.893 0.001红细胞聚集指数 3.33±0.34 2.65±0.23 3.29±0.36 3.13±0.39 0.534 0.594-7.111 0.001指标t治疗前P治疗前t治疗后P治疗后

2.5 两组患者TNF-α、IL-6水平比较 护理前两组患者TNF-α、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。护理后观察组患者TNF-α、IL-6水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者TNF-α、IL-6水平比较 （±s）

表4 两组患者TNF-α、IL-6水平比较 （±s）

TNF-α（μg/L） IL-6（ng/L）护理前 护理后 护理前 护理后观察组45 1.52±0.13 1.07±0.21 105.99±17.43 97.25±16.92对照组45 1.55±0.17 1.56±0.18 106.53±16.31 103.87±17.83 t 0.940 11.884 0.151 2.346 P 0.350 0.001 0.879 0.021组别 例数

2.6 两组患者满意度比较 护理后观察组患者满意度为95.6%（43/45），对照组患者满意度为80.0%（36/45），观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者满意度比较 （例）

2.7 两组不良反应 观察组及对照组治疗期间均未出现明显不良反应。

3 讨 论

深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。依据临床症状，下肢深静脉血栓与中医学“股肿”“肿胀”“脉痹”等概念相似[6]。《医宗金鉴》云：“瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不红微热。”血瘀阻络是其内在病机，外在表现为肢体僵硬，皮肤红肿，发热。治以活血化瘀。通窍活血汤出自于《医林改错》，方中赤芍、川芎可活血，桃仁、红花活血通络，葱、姜通阳，麝香开窍，黄酒通络。研究表明，通窍活血汤可以改善患者血液浓缩黏稠状态和微循环动力性障碍[7-8]，临床广泛应用于脑卒中、眩晕、头痛、颅脑损伤等[9-11]。

血栓形成的三大因素有：血流滞缓、血液高凝状态和静脉壁的损伤。脑卒中患者卧床及脱水剂或者利尿剂的使用可导致血液的黏度升高。血浆黏度主要取决于某些高分子量的不对称蛋白质分子的含量，血浆黏度可作为早期血管内血栓的预测指标[12]。高切还原黏度、低切还原黏度增高，会导致血流缓慢，易发生血栓。红细胞聚集指数升高，表明血液较为黏滞。DVT血栓形成部位常见于小腿深静脉及股静脉，多位于下肢的内侧和后侧。与足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经和足太阳膀胱经循行部位相似。推拿通过外力刺激人体感受器，可增加感觉运动中枢兴奋性[13-14]。经络推拿可以条畅气血，畅通经脉。李庆兵等[15]研究发现，推拿能明显改善全血黏度、血浆黏度、红细胞变形、红细胞聚集指数。本研究发现观察组患者护理后各项血液流变学指标均低于对照组。

PT、APTT分别是外源性凝血系统、内源性凝血系统反应血液状态的临床常用指标[16]，其数值减少，表明凝血所需时间较短，血液多为高凝状态，容易产生血栓。Fbg和D-D是临床检测血栓发展的重要指标，二者是DVT发生的独立危险因素，升高表明患者继发性纤溶活性增强，机体处于高凝状态[17]。研究[18]发现，急性脑梗死患者血栓前状态存在着明显的高凝状态，通过对全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、FIB等指标筛选，发现D-dimer、t-PA、PAI-1等是急性脑梗死患者血栓前状态特异而敏感的诊断指标。故本次研究以PT、APTT，Fbg、D-D等为观测指标。

TNF-α不仅是体内免疫-炎症协调的信号网络中重要的细胞因子，同时还介导血栓和炎症。TNF-α通过NF-κB和MAPK信号通路上调IL-1、IL-6等炎症因子，诱发多种细胞活化，加重血管内皮损伤及深静脉血栓形成[19-20]。另外TNF-α可诱导收缩血管物质的上调，引起血管收缩，促进血栓形成[21]，其中最重要的过程是TNF-α能增加内皮细胞组织因子（TF）的合成与释放，减少组织纤溶酶原激活物的释放而发挥促凝作用。基于网络药理学的研究[22]发现通窍活血汤具有通过抗炎、抗氧化、血脑屏障保护、调节脑血流、稳定斑块等作用，其关键靶点有IL-6、IL-1β等。

本研究发现，观察组患者护理后PT、APTT时间长于对照组，Fbg、D-D、TNF-α、IL-6水平低于对照组，表明使用通窍活血汤加味方定向透药疗法配合循经推拿可改善脑卒中后患者血液高凝状态。

综上所述，通窍活血汤加味方定向透药疗法配合循经推拿可改善脑卒中后患者血液高凝状态，降低下肢深静脉血栓发生率。