失效模式和效应分析在隔离病房医务人员个人防护暴露风险管理中的应用

周 静，孙凌霞，杨滨旭，何霜玉，张 霞，曾 慧

(1.遵义医科大学第二附属医院 护理部，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学 护理学院，贵州 遵义 563099；3.遵义医科大学附属医院 重症医学科，贵州 遵义 563099)

隔离病房是收治传染性疾病确诊患者的重要场地[1]，工作重点是隔绝防护， 避免交叉传染[2]，科学、规范的个人防护措施对降低医务人员职业暴露风险具有重要意义[3]。失效模式和效应分析(Failure mode and effect analysis，FMEA)是以多学科团队为基础的前瞻性风险管理方法，用来识别流程或服务中可能发生的潜在风险(即各种潜在失效模式)。通过对风险危害程度、发生频度、监测难度进行评估，确定风险优先等级，并在分析风险发生的原因基础上，制定针对性的改进措施，预防或避免风险发生[4-5]。FMEA作为新型风险管理方法，最大的优势在于风险防范[6]，可以有效促进医务人员的防范意识和行动力。本研究采用FMEA对隔离病房医务人员个人防护进行评估、改进，降低医务人员暴露风险，促进医务人员规范职业防护行为，为医院隔离病房传染性疾病的有效防控提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 某省三级医院的30名医务人员，对其进行20天的临床观察，了解FMEA干预前后个人防护的状况，年龄(28.83±4.99)岁；其中医生8人，护士22人；男17人，女13人；初级职称23人，中级职称6人，高级职称1人；硕士2人，本科27人，大专1人。

1.2 调查方法 调查某省三级医院的30名医务人员的个人防护情况，30名医务人员经过穿脱防护用品培训及考核，合格后进入隔离病房，前10天基本能严格执行个人防护，10 d后观察部分环节执行率和正确率有所松懈，针对存在问题给予FMEA干预。

1.3 应用FMEA研究方法[7]于该支队伍的医务人员。

1.3.1 确定研究主题 采用FMEA法对该医疗队成员的个人防护情况进行干预。

1.3.2 组建专家团队 专家团队由具有高级职称的临床医疗、护理、院感等管理经验丰富的专家6人组成，另外有临床一线医务人员10人参与监督和考核。

1.3.3 信息收集与流程图绘制 专家团队对个人防护行为现状及文献回顾进行讨论，制定流程图。

1.3.4 风险评估 计算风险优先指数 (RPN)=严重度(S)×发生频度(O)×检测难度(D)，每项失效模式专家都进行评分，SOD从1～10分分别表示对医务人员未造成影响到可能导致医务人员死亡、从3年以上发生1次到每天可能发生多次、能监测失效的90%以上到10%甚至更低。总分1～1 000分，RPN值越大说明风险越高，需优先拟定并实施预防措施[7]。

1.3.5 制定预防与改进措施 根据个人防护执行情况和RPN值讨论分析制订并实施干预措施，运用于医疗队中7 d。见表1。

表1 个人防护RPN值的失效模式分析与改进措施

2 结果

2.1 实施FMEA前后失效模式RPN值比较 实施FMEA后佩戴医用防护口罩、戴护目镜、穿隔离衣、穿防护服、戴防护面屏、穿靴套、脱防护用品的RPN值均较实施前明显降低(P<0.05，见表2)。

表2 实施FMEA前后失效模式RPN值比较

2.2 实施FMEA前后医务人员个人防护情况比较 实施FMEA后佩戴医用防护口罩、穿隔离衣、穿防护服、戴护目镜、戴防护面屏、穿靴套、脱御防护用品的正确率均较实施前明显增高(P<0.05)，实施FMEA后戴防护面屏执行率与实施前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表3。

表3 实施FMEA前后医务人员防护用品正确率比较(%)

3 讨论

3.1 在隔离病房防护工作中应用FMEA，可以帮助医务人员规范职业防护行为。传染性疾病具有传播速度快、传染性强等特点[8]，给医务人员工作带来了极大的困难，同时也对他们的生命造成了严重的威胁。张海霞等[9]调查显示，传染病医院护理人员的职业暴露发生率为45.69%，综合医院护理人员的职业暴露风险高达53.53%。健全的管理体系可保证隔离病房工作顺利开展，有效的完成隔离工作，保障医务人员的生命安全[10]。FMEA是一种常用的前瞻性风险评估方法，具有系统、可靠等优势。陈建伟等[11]应用FMEA防范手术中血源性职业暴露，结果表明实施FMEA后可有效降低RPN值和术中血源性职业暴露风险，规范医务人员操作行为，提高标准化预防的依从性，与本研究结果一致。表2结果显示，实施FMEA前，根据调查结果以及专家的综合分析，佩戴医用防护口罩、穿防护服的明显较高，其中脱卸防护用品的RPN值高达(291.25±83.27)分，表明个人防护措施的风险较高，急待解决。本研究运用FMEA风险管理法，不仅加强业务和技能常规培训，还通过多形式加强督导，配备和完善防护用品，严格管理隔离病房防护物资，设计查检表，同伴互助等措施健全安全管理体系，规范医疗人员工作行为[12]。实施FMEA后个人防护各项措施的RPN值均明显下降。表明在隔离病房医务人员防护暴露风险管理中应用FMEA，能健全安全管理体系，使医务人员操作行为更加规范。

3.2 在隔离病房防护工作中应用FMEA，可以增强职业防护意识，提高个人防护的正确率及执行率，降低医务人员职业暴露风险。隔离病房通过采取物理措施防止病原微生物扩散，在控制传染源、切断传播途径等方面起着重要作用。李六亿等[13]在新型冠状病毒医院感染防控常见困惑探讨中提出医务人员的行为隔离不能以物理隔离来替代，并强调在隔离病房工作中医疗人员的行为隔离比物理隔离更加重要，个人防护意识的提高有助于养成良好的防护行为。本研究表3显示实施FMEA前医务人员佩戴医用防护口罩、脱卸防护用品、戴护目镜和穿防护服的正确率不超过60%。故在隔离病房防护工作中应用FMEA非常有必要，本研究通过FMEA分析出由于时间的推移部分队员思想上有所松懈，加之防护步骤繁琐，穿上防护服后身体活动受限，在中期时医用防护口罩型号的调整，大部分人员在佩戴医用防护口罩塑形操作时不规范；选择的护目镜型号与自身面部不匹配，经常忘记涂抹防雾液，使用过程中摘取擦拭镜片上雾水，最终导致未能有效密闭；在脱卸防护用品时主要存在一次或多次污染清洁面、手卫生消毒不及时、未严格按照分区脱卸、多人同进脱卸等问题。以上这些不规范操作都会增加职业暴露的风险。本研究主要将制定的整改措施通过网络平台及时反馈，针对医用防护口罩挂耳可能导致耳朵疼痛或脱落，采取泡沫敷贴保护局部皮肤，应用自制胶带夹绑紧耳绳或更换为套头口罩；经同伴互助提醒、个别强调、反复强调等措施规范医务人员个人防护行为。实施FMEA后医务人员防护用品的正确率、执行率较干预前明显提高。这与稽晓红等[14-15]研究结果基本一致。表明在隔离病房防护工作中应用FMEA，提高个人防护的正确率以及执行率，从而防止医务人员职业暴露，实现医疗人员零感染。

3.3 在隔离病房防护工作中应用FMEA，可以促进多部门协作共同提高医务人员个人防护意识。隔离病房工作有序进行不仅需要医务人员的专业技能支持，同时还需要后勤物资保障组、院感组、医疗组和设备科等各部门提供强有力的保障[16]。赵婷等[17]研究显示实施FMEA可以促进设备科、院感科、护理部等部门的协作，共同为提高护士标准预防执行率努力，各部门人员在职责范围内争取为护士执行标准预防创造条件。本研究通过FMEA评估个人防护用品穿戴存在的风险，针对性制作解决方案，后勤物资保障组在配置防护用品时，及时与一线医务人员沟通，根据临床实际提供套头N95口罩，不同型号外科手套、护目镜和防护服等防护物资，切实解决一线用物需求；院感组通过定期检查，视频监督，尤其是脱卸防护用品二次污染的督察，通过网络平台及时反馈给一线医务人员；医疗组及时下发文件，要求严格执行操作流程及各项规章制度，帮助建立更加规范的个人防护规章制度，从而减少医务人员的职业暴露和职业感染。

综上所述，FMEA模式运用于隔离病房医务人员个人防护暴露风险管理中，提高医务人员个人防护的正确率，降低医务人员职业暴露风险，发挥了医务人员职业暴露管理的前馈控制作用，确保医院隔离病房传染性疾病防控工作有序有力开展。