补阳还五汤加味治疗气虚血瘀型大脑中动脉闭塞性脑梗死的疗效观察及治疗前后CT影像学对比

胡孝英，卢建文，蔡群慧

(磐安县人民医院·浙江 杭州 322300)

急性脑梗死(ACI)是临床常见病及多发病，具有起病急骤、病情严重等特点，可于短时间内进展，致残致死率极高。随着现代人口老龄化的加剧以及生活饮食习惯等的改变，脑梗死的发病率呈现出不断增长趋势[1]。大脑中动脉闭塞(MCAO)是ACI较为严重的一种，可导致大面积脑梗死，严重威胁患者生命安全[2]。目前西医治疗以对症处理为主，主要包括溶栓、保护脑神经、减轻脑水肿、抗凝等[3]。中药具有多成分、多靶点、多途径等特点，辅助治疗MCAO脑梗死有助于改善患者神经功能，提高日常生活质量[4]。本文笔者运用中医经典名方补阳还五汤辅助治疗气虚血瘀型MCAO脑梗死，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月—2022年1月本院收治的82例气虚血瘀型MCAO脑梗死患者，按随机数字法分为西医常规治疗的对照组和加用补阳还五汤皆为治疗的观察组，每组41例。其中对照组男23例，女18例；年龄42～81岁，平均年龄(52.95±3.18)岁。观察组男22例，女19例；年龄44～79岁，平均年龄(52.49±3.24)岁。2组MCAO脑梗死患者一般资料差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中MCAO脑梗死诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊；中医诊断标准参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[6]中脑梗死诊断辨证为气虚血瘀型。

1.3 纳入标准 1)符合中、西医相关诊断标准，中医辨证为气虚血瘀型；2)年龄40～80岁，性别不限；3)发病至入院时间<72 h，生命体征平稳，能配合完成所有治疗及评价；4)患者及其家属知情同意。

1.4 排除标准 1)存在CT检查禁忌证者；2)既往有脑梗死病史者；3)合并脑出血、短暂性脑缺血发作者；4)合并严重凝血功能障碍者；5)合并其他系统严重疾患者；6)无法进行正常沟通交流者。

2 方法

2.1 治疗方法 2组MCAO脑梗死患者均接受补液、降颅压、维持电解质平衡、营养神经、抗血小板聚集及抗凝等常规治疗，以患者实际情况为依据，酌情采取调脂、降糖、降血压及辅助呼吸等对症治疗，指导患者适当运动，并合理饮食。对照组给予阿司匹林肠溶片口服，100 mg/次，1次/天；丁苯酞软胶囊口服,0.2 g/次，3次/日；依达拉奉注射液30 mg静脉滴注，1次/日。观察组在对照组基础上加用补阳还五汤加味，药方组成为黄芪60 g，当归15 g，赤芍15 g，地龙10 g，川芎10 g，红花10 g，桃仁10 g，胆南星15 g,丹参10 g,水蛭5 g,三七粉5 g(冲服)，均采用颗粒制剂，每日1剂，上述剂量分两次冲服，连续治疗14 d。

2.2 疗效标准 参照“中药新药治疗中风病的临床研究指导原则”[7]中相关疗效标准，依据神经功能缺损积分值减少作为临床疗效评定依据，具体分为基本痊愈、显著进步、进步、无变化或恶化。

2.3 观察指标 1)神经功能缺损评分：2组MCAO脑梗死患者分别于治疗前、后采用NIHSS量表[8]评估患者神经功能损伤的严重程度，总分42分，评分越高，表明神经功能损伤程度越重。2)生活能力评分：2组MCAO脑梗死患者分别于治疗前、后采用改良Barthel指数评定量表(MBI)[9]进行评定，该量表满分100分，评分越高，生活能力越好。3)CT灌注变化：2组MCAO脑梗死患者分别于治疗前后以CT检查明确梗死核心区灌注差异：设备选用Toshiba Aquilion ONE 640层CT机，先行平扫，参数设置：调节管电流为420 mA，管电压设置为120 kV，层间距调节为5 mm，设置层厚为5 mm，连续扫描获取25层图像。CT灌注成像(CTP)检查：采用高压注射器将碘海醇(福安药业集团宁波天衡制药有限公司；国药准字H20083565)经周静脉注入，剂量为50 mL，追加20 mL生理盐水，流率为5.0 mL/s，以基底核心为中心层面行连续动态灌注扫描，设定管电流为150 mAs，设置管电压为80 kV，延迟4 s’，11～34 s行动脉期扫描，间隔2 s，35～60 s行静脉期扫描；采用灌注软件进行后处理，人工勾画选取ROI，获取脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)及平均通过时间(MTT)等灌注参数。治疗前CBV、CBF均降低区域设定为梗死核心区，CBV正常或轻度升高而CBF降低区域设定为缺血半暗带。

3 结果

3.1 2组患者疗效比较 见表1。

表1 2 组患者疗效比较[例(%)]

3.2 2组患者治疗前后Barthel指数及NIHSS评分比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后Barthel指数及NIHSS评分比较分)

3.3 2组患者治疗前后CT灌注变化情况比较 见表3。

表3 2组患者治疗前后CT灌注变化情况比较

4 讨论

CT灌注成像(CT perfusion，CTP)是新的评估侧支血流灌注方法，是目前诊断脑梗死重要的方法之一，可以对脑组织病变部位参数进行测定，利用参数图区分梗死核心区以及半暗带以及可逆脑组织和不可逆病变，对指导临床治疗和评价预后意义重大[10]。脑CT灌注成像可以通过CBF、CBV以及MTT等参数反映脑实质病理生理学、局部脑组织血流灌注情况以及脑血流动力学状态的变化[11]。CBF可以反映脑血流量，其变化可提示脑组织微循环障碍以及局部灌注情况；研究显示CBF比值与脑组织缺血半暗带紧密相关，及时针对缺血半暗带进行治疗可降低脑梗死的发生率以及致残率[12]。CBV与微循环血管网紧密相关，CBV下降程度与脑血流动力学受损呈正相关。MTT是反映脑灌注变化的敏感指标，代表对比剂通过毛细血管及到达组织的时间，其延长表明血流缓慢和血流灌注路径延长，可反映病变区域内是否存在侧支循环[13]。

脑卒中属于中医学“中风-中经络”范畴。其病机在于平素气血亏虚，阴阳失调，加以外邪侵袭、饮酒饱食、忧思恼怒等致气血运行不畅，瘀阻脑窍；或平素阴津不足，肝阳偏亢，遇外部刺激致肝阳暴张，化风内动，血随气逆，挟痰挟火，蒙蔽清窍。因虚致瘀，治当益气活血、化瘀通窍为主。补阳还五汤出自王清任所著的《医林改错》，是补气活血法的代表方，是目前治疗脑缺血的常用方剂。方中重用黄芪扶正固本、益气补虚，意在气旺则血行；并配伍活血之品，祛瘀通络以治其标，使气旺血行以治其本，且活血而不伤正，补气而不壅滞。臣药当归尾长于活血养血；佐以川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀之力；地龙力专善走，通经活络。现代药理学研究证实补阳还五汤具有加快血行速度，改善血液流变学，增加脑血流量，促进侧支循环形成，减轻缺血再灌注损害，抗血小板聚集，抑制血栓形成，改善脑能量代谢，保护血管内皮，促进脑功能修复等作用[14-16]。另行加胆南星化痰通络、息风止痉，开泄走窜，善祛经络风痰、顽痰；丹参活血通络且安心神以除烦；水蛭化瘀，可促进脑梗死患者神经功能恢复[17]；三七活血不伤正，止血不留瘀，其主要成分三七总皂苷可促进急性脑梗死患者神经功能恢复、改善日常生活能力[18]。

本文观察结果提示补阳还五汤加味辅助西医常规治疗气虚血瘀型MCAO脑梗死患者能够提高生活能力，减轻神经功能损伤，改善脑组织血流灌注和脑血流动力学状态，提高临床总有效率。