益气养阴、化痰祛瘀法联合532激光治疗非增生性糖尿病视网膜病变黄斑水肿的疗效观察

胡晓玲

(永康医院·浙江 永康 321300)

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病患者常见的微血管并发症，是我国疾病致盲的首要病因[1]。糖尿病性黄斑水肿(DME)是糖尿病视网膜病变患者视力损伤的最常见原因，糖尿病患者长期高糖状态破坏血管内皮，血管通透性增加，破坏血-视网膜屏障引起新生血管形成以及微血管渗漏，继发黄斑内细胞外液的累积和渗出，最终发病[2]。近年来随着人口老龄化及用眼增多等原因，导致本病的发病率呈现逐年增加的趋势。激光治疗是治疗糖尿病黄斑水肿的金标准，可缓解患者病情，减轻视力损伤[3]。研究显示中医药联合现代治疗手段可更有效地控制病情进展，提升视力、抑制眼底新生血管生成，并且疗效维持时间长久[4]。基于此，本研究笔者运用益气养阴、化痰祛瘀法联合532激光治疗非增生性DR黄斑水肿，观察疗效，目的在于为DR的治疗寻求更多有效的疗法。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院2019年3月—2020年3月接诊的108例非增生性糖尿病视网膜病变黄斑水肿患，通过随机数字表进行完全随机化分组，激光治疗组(激光组)组54 例DR患者中，男性32例，女22例；年龄38～74岁，平均(56.78±6.09)岁；糖尿病病程5～14年，平均(7.21±1.56)年；视网膜病变病程最短6个月，最长7年，平均(3.04±0.87)年。中药+激光联合治疗组(联合组)5 例DR患者中，男33例，女21例；年龄35～73岁，平均(56.12±5.86)岁；糖尿病4～12年，平均(7.05±1.32)年；视网膜病变病程最短4个月，最长6年，平均(2.97±0.82)年。2组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 1)西医诊断标准根据2017版《中国Ⅱ型糖尿病防治指南》中糖尿病相关标准[5]；及2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组制订的《我国糖尿病视网膜病变临床指南》中相关诊断标准[6]；糖尿病性黄斑水肿诊断标准根据美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究组所定义的临床有意义黄斑水肿。标准如下：①距黄斑中心凹500 μm区域或在黄斑中心凹范围500 μm内有硬性渗出，并伴有邻近视网膜增厚；②视网膜增厚在黄斑中心凹500 μm区域并累及中心凹；③距中心凹1个视盘直径(DD)范围内有超过1DD范围的视网膜增厚。具备一项或一项以上即可诊断。2)中医辨证标准参照《中医眼科学》[7]中相关标准，辨证为气阴两虚证。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准，中医辨证为气阴两虚证。2)屈光间质基本清晰，不影响眼底检查；3)年龄30～65岁，性别不限；4)OCT检查存在黄斑水肿；5)家属知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)合并有视网膜静脉阻塞、视神经疾病、青光眼等眼底疾病：2)近半年内行相关治疗的患者；3)合并有严重心脑血管、肝肾功能损害、造血系统疾病等疾病；4)哺乳期及妊娠妇女。

2 方法

2.1 治疗方法 激光组给予在积极控制血压、血糖等基础疾病的基础上，使用复方托吡卡胺滴眼液(参天制药株式会社，国药准字J20190105，10 mL∶50 mg∶50 mg)滴入结膜囊中，一次1～2滴，间隔5 min再滴第2次，以达到充分的散瞳效果，若30 min后未达到理想的散瞳效果，可再补滴1 次。瞳孔散到最大后，用盐酸奥布卡因滴眼液(Santen Pharmaceutical Co.Ltd，国药准字J20190214，20 L∶80 mg)滴入结膜囊中1～4滴，进行表面麻醉。三面镜下，用532 nm激光治疗仪对全视网膜进行光凝治疗。光疗参数：光斑直径100～180 μm，曝光时间0.1～0.1.5 s，功率120～200 mW，I级光斑，光板之间间隔1 个光斑直径。并根据裂孔情况、视网膜增厚或硬性渗出沉积程度、视网膜光疗反应等调节能量及曝光时间，每周治疗4 次，共治疗8 周。联合组在激光组基础上运用益气养阴、化痰祛瘀法组方中药治疗，具体方药如下：太子参15 g、黄芪20 g、生地黄20 g、枸杞20 g、茯苓15 g、白术15 g、当归10 g、赤芍20 g、三七3 g(冲服)、丹参10 g、柴胡10 g、密蒙花10 g、甘草6 g，水煎服，1剂/日，分早晚两次服用。连续治疗8周。

2.2 疗效标准 参照《中国糖尿病视网膜病变防治指南，科学规范防治糖尿病视网膜病变》中相关疗效标准，分为显效、有效、无效[8]。

2.3 观察指标 1)黄斑水肿评分：采用光学相干视网膜断层扫描仪以黄斑中心凹为中心扫描，依据黄斑中心厚度进行评分，0分，正常，厚度145～180 μm；1分，轻度水肿，厚度180～250 μm；2 分，中度水肿，厚度250～400 μm；3分，重度水肿，厚度>400 μm[9]。2)视功能检测：采用标准对数视力表检测最佳矫正视力；微视野计检测平均阈值即视网膜敏感度。

2.4 统计学方法 所有数据运用SPSS 22.0进行数据学处理，应用t检验统计计量资料(黄斑水肿情况评分、视功能检测)差异性，χ2检验统计计数资料。P<0.05示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者疗效比较 见表1。

表1 2 组患者疗效比较[例(%)]

3.2 2组患者治疗前后黄斑水肿情况比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后黄斑水肿情况比较

3.3 2组患者治疗前后视功能比较 见表3。

表3 2组患者治疗前后视功能比较

4 讨论

糖尿病性黄斑水肿是糖尿病视网膜病变患者视力受损的重要原因之一，主要是由于糖尿病引发视网膜微血管渗漏及阻塞，导致眼底病变[10]。激光治疗为早期DME的主要治疗方法，可降低DME患者视力丧失的风险，但术后存在视网膜色素上皮萎缩、光凝瘢痕进行性增大等并发症，对视力的恢复效果甚微[3]。

中医古籍中并无糖尿病性黄斑水肿此病名，在古籍中属于“暴盲”“云雾移睛”“视瞻昏渺”等范畴。该病属虚实夹杂证，本虚以气阴两虚为主，标实以痰浊、瘀血最为常见，贯穿于病情发展始末。益气健脾、化痰祛瘀为主要治疗原则。本研究笔者运用益气养阴、化痰祛瘀组方，方中太子参益气健脾、生津润肺，研究显示太子参可以通过改善胰岛素信号传导调节机体血糖平衡，同时还具有调节免疫、抗氧化应激、降血脂等作用[11]。黄芪补气升阳、生津养血、利水消肿，黄芪中黄芪甲苷能够上调糖尿病大鼠Nrf2表达，下调NF-κB表达，减轻氧化应激损伤，保护糖尿病大鼠视网膜[12]；黄芪多糖通过抗炎、减少白细胞在糖尿病病变的视网膜黏附、影响Akt-VEGF信号通路起到对糖尿病大鼠视网膜的保护作用[13]。生地黄清热凉血、养阴生津，生地黄称为“治疗消渴之圣药”，生地黄有效成分具有调节血糖、血脂等作用[14]。枸杞滋肝补肾、益精明目，治疗眼科疾病疗效显著，现代研究枸杞中枸杞多糖能够保护糖尿病大鼠视网膜神经元细胞，改善氧化应激状态，抑制糖尿病小鼠视网膜内的血管新生、氧化应激反应及炎症反应，对糖尿病视网膜病变起到治疗作用[15]。茯苓利水渗湿、健脾宁心，茯苓中多糖等提取物具有控制毛细血管通透性、降血糖的功用，能增强身体免疫功能[16]。白术健脾益气、燥湿利水，研究显示白术主要成分以及复方对糖尿病的治疗均有效果，可有效改善空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等糖尿病相关指标[17]。当归补血活血，研究显示当归四逆汤联合激光光凝治疗糖尿病黄斑水肿可明显提高患者最佳矫正视力，降低黄斑中心厚度，并发症少[18]。赤芍凉血散瘀，赤芍有效成分能够清除自由基，增强体内ROS的清理力，从而治疗糖尿病及其并发症[19]。三七散瘀止血、消肿定痛，具有“止血又活血，止血不留瘀”特点，研究显示三七粉联合玻璃体切除术治疗增殖性糖尿病视网膜病变患者可有效促进术前PDR患者玻璃体积血的吸收，改善术前视力、提高患者术后视力、降低术后高眼压发生率；还可抑制PDR患者玻璃体中VEGF与FN的表达[20]。丹参活血祛瘀、通络止痛，研究显示丹参多酚酸盐联合羟苯磺酸钙治疗非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)患者能提高患者视力，降低患者视网膜黄斑区平均厚度，调节血清血管内皮生长因子水平，改善视功能生活质量[21]。柴胡疏散退热、疏肝解郁、升举阳气，柴胡中柴胡皂苷D(SSD)能够减轻糖尿病视网膜病变(DR)大鼠视网膜微血管渗透性和炎症反应，最终发挥对DR大鼠视网膜的治疗作用[22]。密蒙花清肝明目、清肺润燥、退翳，其主要用于治疗眼科疾病，研究显示密蒙花滴眼液可以通过下调去势兔干眼模型泪腺细胞凋亡因子Caspase-3和Caspase-8的表达，从而保护泪腺、维持泪腺基础分泌量[23]。甘草调和诸药。

本文观察结果显示，中药联合激光组总有效率为88.9%，高于激光治疗组的74.1%(P<0.05)；治疗后2组患者黄斑水肿评分明显降低，黄斑中心凹视网膜厚度以及最佳矫正视力均较治疗前降低(均P<0.05)，且联合组上述指标均低于对照组(均P<0.05)。治疗后2组患者视网膜敏感度均较治疗前改善(均P<0.05)，且联合组优于对照组(P<0.05)。提示中医益气养阴、化痰祛瘀法联合532激光治疗非增生性糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者疗效显著，能够改善黄斑水肿，提高视力。