益肾活血汤联合针灸治疗肾虚血瘀型腰椎间盘突出症的疗效观察及对TNF-α的影响

史倩芸，秦小怡，潘芳芳

(1浙江中医药大学·浙江 杭州 310053；2 临平区第一人民医院康复科·浙江 杭州 311100)

腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见病、多发病，是指突出的椎间盘组织刺激和(或)压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，临床表现为腰痛，下肢放射痛、无力、麻木，大小便功能障碍等[1]。 L4～5和L5～S1发病占95%以上[2]，男性多于女性。腰椎间盘因退行性改变是其发生的基本病理因素，积累性损伤是其发生的重要因素，腰骶先天异常会导致容易发生退变和损伤，妊娠、肥胖、高脂血症、糖尿病、吸烟、感染等是其发生的危险因素，与遗传有一定关系。发病机制与椎间盘弹性下降，脊柱负荷过度椎间盘压力加大有关，细胞凋亡加速椎间盘退行性改变，免疫炎症、细胞外基质代谢失衡均加重和加速椎间盘突出[3]。临床治疗根据患者临床症状、病程、突出的位置和神经根受压程度采取相应的个体化治疗方案。非手术治疗是大多数患者的首选，且80%～90% 的患者通过保守治疗可获效。中医非手术治疗包括中药内服、外敷及针灸、推拿等是目前保守治疗LDH的主要手段[4]，疗效较为确切，且具有简便、安全、患者易于接受等特点，临床应用普遍。笔者2017年9月—2019年8月应用自拟益肾活血汤联合针灸治疗肾虚血瘀型LDH患者，整理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取临平区第一人民医院康复科收治的肾虚血瘀型腰椎间盘突出症患者80例，根据就诊顺序号采用系统随机化法交替分配入组；2 组患者一般情况比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 纳入标准 1)符合《腰椎间盘突出症防治指南》[5]中诊断标准，经X线、CT、MRI等影像学检查确诊；2)年龄18～60岁，性别不限；3)符合中医“肾虚血瘀型”辨证标准[6]：主症为腰腿疼痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重；次症为腰部板硬、活动受限、腿软无力、遇劳更甚；舌质紫暗，或舌边瘀斑，脉涩；4)入院时视觉模拟评分(VAS)≥3分；5)患者自愿入组，签署知情同意书。

1.3 排除标准 1)孕妇或哺乳期女性；2)具备手术指征者；3)患有腰椎肿瘤、结核及严重骨质疏松者；4)存在严重原发性疾病，如肝肾相关疾病、心脑血管疾病等；5)皮肤选穴处存在破损、溃疡者；6)有脊椎手术史；7)患有精神类疾病者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组采用针灸治疗[7]，主穴选取腰三针(肾俞、大肠俞、委中)、病变部位夹脊穴、环跳穴或秩边穴。配穴:辨证属足少阳经者加患侧阳陵泉、悬钟穴；辨证属足太阳经者加患侧承山、昆仑穴。患者取俯卧位，局部消毒，取华佗牌30号一次性不锈钢毫针(0.3 mm×40 mm)针刺，平补平泻手法，得气后留针30 min；取艾炷(2 cm)放置在针柄上点燃，以皮肤产生温热感为宜，避免烫伤，每周治疗5 次，连续治疗6 周。观察组针灸治疗同时予中药益肾活血汤，桑寄生、川续断、狗脊各15 g，牛膝、杜仲、当归、川芎、红花、鸡血藤各12 g,刺五加、淫羊藿、菟丝子、沙苑子各10 g，每日1 剂，水煎取药液300 mL,早晚各150 mL温服，服用6 周。嘱患者注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及负重过量，对疼痛严重需卧床休息者，尽量缩短卧床时间，尽早恢复活动。

2.2 疗效标准 采用改良 MacNab 标准[8]按优、良、可、差4 个等级评定。

2.3 观察指标 1)疼痛评分：分别于治疗前、治疗后采用VAS评分评估患者的腰腿疼痛程度。2)Oswestry 功能障碍指数(ODI)[9]：包括10 个问题，每个问题评分0～5 分，总分50 分，分数越高表示腰椎功能障碍越严重。3)肌电图检查：于治疗前、治疗后采用美国Noraxon公司TeleMyo2400T表面肌肌电图仪检测腰背伸肌群表面肌电信号，包括平均功率频率(MPF)和积分肌电值(IEMG)。4)血清TNF-α检测：治疗前、治疗后采用ELISA检测患者血清TNF-α含量，试剂盒购自上海康朗科技有限公司。

3 结果

3.1 2 组患者疗效比较 见表2。

表2 2 组患者疗效比较(例)

3.2 2 组患者治疗前后疼痛VAS评分和腰椎功能ODI指数比较 见表3。

表3 2 组患者治疗前后VAS、ODI评分比较分)

3.3 2 组患者治疗前后腰背肌肌电图检查结果比较 见表4。

表4 2 组患者治疗前后腰背肌肌电图检查结果比较

3.4 2 组患者治疗前后血清TNF-α水平比较 见表5。

表5 2 组患者治疗前后血清TNF-α水平比较

4 讨论

腰椎间盘突出症(LDH)是临床导致腰腿疼痛的主要原因之一，大多数患者通过非手术治疗可达到症状缓解，仅少部分患者需手术治疗。针灸是临床治疗LDH的常用手段，笔者选取腰三针(肾俞、大肠俞、委中)均属足太阳膀胱经穴，刺之可疏利膀胱经气血，可直接到达腰椎侧隐窝、神经干及腘神经附件，改善疼痛，松解粘连，消除神经根水肿[10]。针刺病变夹脊穴可沟通督脉和膀胱经经气，有研究证实可促进炎症吸收，改善疼痛调剂因子水平，有助于缓解疼痛，改善腰椎功能[11]。取环跳祛风湿、利腰腿；秩边主治腰骶痛和下肢痛。施灸通过温热刺激能够加速局部血液循环，加速代谢，减轻炎症和水肿，减轻疼痛，改善腰椎功能[12]。

LDH属中医学“腰痛”“腰腿痛”“痹证”等范畴。早在黄帝内经《素问·生气通天论》有论“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”；明确了强力过度和肾气耗伤是脊柱损伤的因素。《玉机微义·腰痛门》提出“腰痛脉大者，肾虚。脉涩者，瘀血。缓者，寒湿”；提出瘀血致病论。《素问·脉要精微论》云：“腰为肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，提示该病病位在肾。中医认为LDH病因以肾虚为本，肾精亏损，骨失所养，易为外邪侵袭，邪入腰府，气血不畅，瘀阻经络，则腰痛；因劳力过度、久坐久站、闪挫扭伤，致腰部损伤，局部血脉凝涩，经络阻滞，且负重劳伤是导致LDH的主要原因[13]。由此可见，肾虚血瘀是LDH的常见病机。益肾活血汤药用桑寄生、狗脊补肝肾、强筋骨、祛风湿；川续断、杜仲补肝益肾、强筋健骨；牛膝活血祛瘀且补益肝肾、强筋健骨；当归、鸡血藤祛瘀养血、舒筋活络；川芎、红花活血通络止痛；刺五加、淫羊藿温助肾阳，强健筋骨，淫羊藿且能祛风胜湿；菟丝子、沙苑子补肾固精，善治肾虚腰痛；众药相合，可达补肾益肝、强筋壮骨、祛瘀止痛的功效。

肿瘤坏死因子(TNF-α)是常见的炎性因子，与神经性疼痛有关。有研究证实外周血TNF-α水平升高，与LDH患者腰腿疼痛程度呈正相关[14]。TNF-α可能通过直接损伤神经根或增加髓核组织中前列腺素E2水平及增加胶原酶和蛋白酶水解酶导致胶原降解致使纤维环出现缝隙和断裂，也可能活化单核巨噬细胞导致炎性因子释放[15]。

本文观察结果可见，采用益肾活血汤联合针灸治疗肾虚血瘀型LDH患者较单纯针灸治疗疗效显著；治疗后观察组疼痛VAS评分和腰椎功能障碍ODI指数评分较治疗前和对照组治疗后均明显降低，腰背伸肌群表面肌肌电图检查结果明显改善，血清TNF-α水平明显降低。提示益肾活血汤联合针灸治疗肾虚血瘀型LDH患者可提高疗效，减轻患者疼痛，增强腰背伸肌群协调性，改善腰椎功能；其作用机制与降低炎性因子TNF-α水平有关；其他作用机制有待进一步探讨。