四川省“十三五”期间民营医院与公立医院发展状况比较分析

杨 展，刘 银，李宁秀

1四川大学华西第二医院医务部，四川成都，610041；2出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都，610041；3四川大学华西第二医院医院感染管理部，四川成都，610041；4四川大学华西公共卫生学院健康与社会行为学系，四川成都，610041

社会办医疗机构是医疗卫生服务体系的重要组成部分，对于满足人民群众多层次、多样化医疗需求，推动医疗卫生行业持续健康发展具有重大意义。自新医改实施以来，随着四川省《进一步促进民营医疗机构加快发展、健康发展的意见》《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的实施意见》和《关于进一步促进社会办医健康发展的实施意见》等一系列政策的出台，民营医院得到迅速发展，但仍然面临诸多困难和问题，包括规模普遍较小、医疗服务量不足、卫生技术人才缺乏等[1-2]。与此同时，国家卫生健康委《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》中明确提出要严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间，形成以公立医院为主体、社会办医为补充的医院架构体系。以往国内外文献多局限于民营医院发展状况研究[3-4]，比较分析公立医院与民营医院整体发展状况的研究较少[5]。本研究从卫生物力、人力、财力、医疗卫生量和医疗服务利用效率等方面分析“十三五”期间四川省民营医院和公立医院发展状况，为促进公立医院与民营医院形成错位竞争、功能互补态势，推动公立医院和民营医院高质量发展提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于2016年《四川卫生和计划生育统计年鉴》及2017-2020年《四川卫生健康统计年鉴》。选取公立医院和民营医院物力(医疗机构数、床位数)，人力(卫生人员数、执业医师/执业助理医师数和注册护士数)，财力(总资产、总收入和总支出)，医疗服务量(诊疗人次数和入院人数)以及医疗服务利用效率(病床使用率、平均住院日、医师人均每日担负诊疗人次和医师人均每日担负住院床日)等指标进行分析。

1.2 研究方法

采用Excel 2016录入数据和进行统计分析，运用绝对数、构成比、年平均增长率等描述性统计分析法分析四川省民营医院和公立医院卫生物力、人力、财力、医疗服务量和医疗服务利用效率等指标变化情况[6]，比较分析各项指标绝对数大小、构成比大小、年平均增长率高低及其变化趋势，从而探讨公立医院与民营医院发展状况[7]。

2 结果

2.1 卫生物力发展状况

“十三五”期间四川省民营医院总数呈快速增长趋势，由2016年的1362家增加至2020年1745家，年平均增长率为6.39%，民营医院占比也逐年上升，2020年达到71.66%；而同期公立医院总数和占比均呈下降趋势。民营专科医院由343家增加至502家，年平均增长率为9.99%，高于公立专科医院年平均增长率(1.03%)。民营医院床位数由114696张增加至162454张，年平均增长率为9.09%，高于公立医院年平均增长率(4.30%)。2020年公立医院平均床位数为693.77张，远高于民营医院(97.97张)。见表1。

2.2 卫生人力发展状况

2.2.1 卫生技术人员发展状况。“十三五”期间四川省民营医院和公立医院卫生人员数和卫生技术人员数都呈增长趋势，民营医院的卫生人员数和卫生技术人员数年平均增长率分别为9.22%和11.07%，高于公立医院的3.88%和4.65%。公立医院卫生技术人员数占比均在76.31%以上，高于民营医院。见表2。

2.2.2 执业医师/执业助理医师和注册护士发展状况。“十三五”期间四川省民营医院和公立医院执业医师/执业助理医师数和注册护士数都呈增长趋势，其中民营医院执业医师/执业助理医师年平均增长率为8.60%，注册护士数年平均增长率高达15.45%。医护比总体呈上升趋势，2020年公立医院医护比略有降低，为1∶1.27，而民营医院为1∶1.10。见表3。

表1 “十三五”期间四川省民营医院和公立医院卫生物力发展状况 n(%)

表2 “十三五”期间四川省民营医院和公立医院卫生技术人员发展状况

表3 “十三五”期间四川省民营及公立医院执业医师/执业助理医师和注册护士发展状况 n(%)

2.3 卫生财力发展状况

“十三五”期间四川省民营医院总资产、总收入和总支出均呈快速增长趋势，年平均增长率均超过13.5%，高于公立医院，其中民营医院总支出增长最快，达18.52%。值得注意的是，虽然民营医院总资产整体呈快速增长趋势，但2020年民营医院总资产较2019年却略有下降。见表4。

表4 “十三五”期间四川省民营医院和公立医院卫生财力发展状况(万元)

2.4 医疗服务量发展状况

2016-2019年四川省民营医院和公立医院诊疗人次数和入院人次数均持续增长，2020年稍有降低，但总体呈上升趋势，公立医院诊疗人次数年平均增长率为3.64%，入院人次数年平均增长率为2.04%；民营医院总诊疗人次数年平均增长率为4.52%，入院人次数年平均增长率为3.86%，民营医院诊疗人次数和入院人次数年平均增长率均高于公立医院。“十三五”期间民营医院诊疗人次数占总诊疗人次数的17%左右，入院人次数占总入院人次数的24%左右。见表5。

表5 “十三五”期间四川省民营医院和公立医院医疗服务量发展状况

2.5 医疗服务利用效率发展状况

从床位使用率来看，“十三五”期间四川省民营医院呈先上升后下降趋势，2017年最高，为70.8%；2016-2019年公立医院床位使用率变化不大，位于98.49%-100.75%，但2020年下降至86.42%。公立医院床位使用率远高于民营医院。见图1。

图1 2016-2020年床位使用率发展状况

从平均住院日来看，“十三五”期间四川省民营医院平均住院日总体呈上升趋势，2020年为11.23天；公立医院变化不大，位于10.36-10.67天之间。见图2。

图2 2016-2020年平均住院日发展状况

从医师人均每日负担诊疗人次来看，“十三五”期间民营医院医师人均每日负担诊疗人次整体呈下降趋势；公立医院呈先上升后下降趋势，2019年达到最高，为8.3人次。公立医院医师人均每日负担诊疗人次数高于民营医院。见图3。

从医师人均每日负担住院床日来看，2016-2019年四川省民营医院医师人均每日负担住院床日位于3.11-3.33天之间，低于公立医院(3.40-3.47天)；但2020年民营医院医师人均负担住院床日为3.21天，高于公立医院(2.86天)。见图4。

图3 2016-2020年医师每日负担诊疗人次发展状况

图4 2016-2020年医师每日负担住院床日发展状况

3 讨论

3.1 民营医院数量快速增长，公立医院平均床位数增长较快

“十三五”期间四川省民营医院数量快速增长，年平均增长率为6.39%，2020年民营医院总数为1745家，占医院总数的71.66%；床位数为170955张，仅占总床位数的26.31%；平均床位数为97.97张，规模远低于公立医院的693.77张。表明随着国家和四川省一系列社会办医政策的出台，鼓励社会资本进入医疗行业，并且在准入制、融资、土地审批以及税收等方面给予政策优待[8]，推动了医疗行业供给侧机构改革，促进了民营医院的蓬勃发展，其数量得以快速增长。但由于医疗卫生行业投资成本高、回报周期长，社会资本更倾向于投资小规模医院，同时卫生行政主管部门对民营医院准入机制可能定位过低，符合基础条件即可申请进入医疗市场，缺乏科学的准入管理，导致低水平、小规模民营医院扎堆[9]。因此卫生行政主管部门应从政策上加强准入管理，对民营医院加以引导，鼓励民营医院向集团化、规模化方向发展。对于公立医院数量和规模，近年来《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》和《国家卫生计生委关于印发医疗机构设置规划指导原则(2016-2020年)的通知》等文件中要求综合考虑当地城镇化、人口分布、地理交通环境、疾病谱、突发事件应对等因素，合理设置公立医院数量，同时支持部分综合实力强的公立医院在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区，“一院多区”的发展模式进一步促进了公立医院床位数的增长。

3.2 民营专科医院占比高于公立专科医院

2020年四川省民营专科医院占民营医院总数的28.77%，远高于公立专科医院的14.49%。可能是民营医院与综合医院相比市场竞争力较弱，在发展过程中必需整合有限资源，优化配置，加强医疗创新，铸造旗帜鲜明、特色突出的专科医院，建立自身特色品牌，提升市场竞争力[10]。也有可能是民营医院多为营利性医疗机构，偏爱风险低、收益高的临床业务科室，有研究表明，民营专科医院以眼科、美容整形、口腔医院居多，其他类型医院较少[11]，但区域内同类型医院较多容易引起专科医疗服务同质化严重，医疗服务供给单一，医院间无序恶性竞争严重，不利于民营医院健康发展。因此应鼓励民营医院转变医疗模式，创办医养结合、康复医院、老年病医院、护理院、安宁中心等类型医疗机构，与公立医院形成错位竞争，拓展民营医院发展空间。

3.3 民营医院卫生技术人员比例低于公立医院，注册护士数增长最快

“十三五”期间四川省民营医院卫生人员总数、卫生技术人员数、执业医师/执业助理医师数和注册护士数均快速增长，但结构不合理，尤其是卫生技术人员结构，民营医院人才短缺现象严峻。有研究表明，民营医院医师在年龄、学历和职称结构呈现“两边宽、中间窄”的哑铃型结构，民营医院人才以老(公立医院退休人员)和小(刚毕业医学生)为主，缺乏中层骨干[12]。其主要原因是民营医院以市场为导向，在人才培养和继续教育方面缺乏长期规划，高层次及骨干人才所看重的疑难病例、科研平台、职称晋升和学术任职等需求无法得到满足[13]，阻碍民营医院人才发展。因此建议民营医院利用社会资本，与高校和科研机构合作，推进重大或疑难疾病精准诊断治疗技术的联合攻关，促进医疗技术转化。同时各医疗学会/协会为民营医院专业人员预留部分名额，增加民营医院在学术界话语权，为民营医院留住高层次人才。

据四川省卫生健康统计年鉴数据显示，2020年四川省注册护士30岁以下比例占80%以上，随着民营医院总数和床位的快速增长，以及国家层面对医护比、床护比的要求，民营医院对于注册护士需求量也增高，吸引了大量医学院校毕业护士，民营医院注册护士得以迅速增长，医护比也不断升高，至2020年达到1∶1.10，但仍低于公立医院的1∶1.27，且与《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》中要求的2020年医护比达到1∶1.25存在一定差距。因此鼓励民营医院与公立医院联合建立医学硕士站、博士站，加大护理人才培养。同时推行护士多机构备案制度，鼓励公立医院护理人员前往民营医院开展执业活动，提升民营医院护理水平。

3.4 民营医院医疗服务量和服务利用率低于公立医院

“十三五”期间民营医院诊疗人次数占总诊疗人次数的17%左右，入院人次数占总入院人次数的24%左右，公立医院诊疗人次数占比在83%左右，入院人次数占比在76%左右，与国家要求建立的以公立医院为主体、社会办医为补充,两者分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系和分级诊疗就医格局相契合。民营医院平均住院日逐年增长，波动较大，医疗服务质量需进一步提升；此外民营医院医疗服务利用率偏低，主要体现在床位使用率、医师每日负担诊疗人次和医师每日负担床位日均低于公立医院。可能的原因在于，一是民营医院由于人才实力、技术水平远不及公立医院，其医疗服务质量和水平与公立医院差距明显，民众更倾向于选择公立医院就诊，在医联体大背景下，建议逐渐将民营医院纳入公立医院医联体范畴，加强与公立医院开展远程医疗、跨区域协作等，提升民营医院医疗服务质量和水平，从而进一步提高民营医院医疗服务效率。二是民营医院良莠不齐，部分民营医院在提供医疗服务时，存在夸大宣传、诱导消费、过度医疗等现象[14]，导致民营医院社会影响力、民众公信力的缺失[15]。建议加强民营医疗机构监管力度，规范诊疗活动，严厉打击夸大、违法医疗广告等行为，净化市场，提升行业信誉，增强民众对民营医院的社会认可度。三是部分民营医院未纳入医保定点范围，医保报销是患者就医选择的重要影响因素，未被纳入医保定点的民营医院医疗服务量和服务效率将受到影响[16]，因此卫生行政主管部门在制定医保政策时，建议将民营医院纳入医保定点协议管理，执行与公立医院相同的政策；同时在进行医保总额预算时，不区分公立医院或民营医院，仅根据医院考核指标完成情况、医疗水平等因素进行测算，确定医保费用总额。