广东省区域医疗服务能力与新型城镇化耦合协调发展研究

黄 瑞，许 晴，李建国，张文龙

广州中医药大学公共卫生与管理学院,广东广州,510006

城镇化是促进城乡一体化的有效且重要的路径,也是促使医疗卫生服务体系构建和可持续发展的基础[1]。改革开放后，我国城镇化的进程迅速加快，带来诸多问题，深入推进新型城镇化成为必然。新型城镇化战略对城镇化的实质意义和方向进行重新认识，将提高城镇化质量作为核心，是为改善因追求规模和速度发展而出现的状况所提倡的理念[2-3]。与此同时，城镇化的快速推进也给医疗卫生事业带来影响。全球人口老龄化进程的加速、慢性病的爆发，有限的医疗资源难以满足居民对医疗卫生服务的需求，带来的问题也日益突出[4]。

关于城镇化协调性的研究从探讨城镇化与经济发展的关系开始，学者提出城镇化与经济增长显著相关[5]。目前学者在城镇化不同维度评价的基础上，通过耦合协调模型来评价城镇化协调水平[6]，针对城镇化质量和规模二者协调性进行研究[7]。在医疗服务方面，学者研究医疗服务设施的供需[8]，或者评价医疗服务现状[9]，对基层医疗卫生服务体系进行实证研究和提出建议[10]。

目前，已有学者从空间视角对我国新型城镇化与城市医疗资源发展适配的作用机制进行研究[11]，但对区域医疗服务能力与新型城镇化两系统关系的定量研究较少。因此本文选取广东省医疗服务能力和新型城镇化指标数据，基于耦合协调发展理论，综合运用熵权法、耦合协调度模型和空间自相关分析方法，构建评价体系。通过分析区域医疗服务能力与新型城镇化耦合协调发展情况，提供建议，寻求两系统协调发展。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本文以广东省各市为研究对象，指标数据主要来源于2019年《广东省卫生健康统计年鉴》、2019年《广东统计年鉴》和2019年广东省21个地市统计年鉴。

1.2 评价指标及权重

在参考田逸飘等的研究基础上[1，12-13]，结合数据及指标的科学性、可获得性和可操作性，构建评价指标体系。见表1。

1.3 研究方法

1.3.1 熵权法确定指标权重。熵权法是分析数据的内生因素得到指标权重的方法，反映指标对结果的影响程度[14]。

第一，构建原始矩阵。n个评价对象，m个评价指标，构建n×m的原始矩阵：

X=(Xij)n×m

第二，数据正向化处理。指标分为效益型和成本型两种。效益型指标数值越大越优，成本型指标反之。相关文献认为医院平均住院日越长，医疗服务效率就越低，所以除医院平均住院日为成本型指标外，其余为效益型指标。成本型指标需要正向化处理，转化公式如下：

xij′=max{x1j,x2j,…,xnj}-xij

表1 广东省医疗服务能力与新型城镇化的评价指标与权重

将原始矩阵进行正向化处理后，得到正向化矩阵X'。

第三，正向化矩阵标准化处理。为消除不同指标之间量纲的影响，需将正向化矩阵进行标准化处理，公式如下：

将正向化矩阵标准化处理后，得到标准化矩阵Z。

第四，计算概率矩阵。根据标准化矩阵，计算第i个评价对象的第j个指标的概率，公式如下：

计算各个概率，得到概率矩阵P。

第五，计算熵权。根据概率矩阵，计算每个指标的信息熵。公式如下：

信息熵Ej越大，表示第j个指标所提供的信息越少，为保证熵权的正向化，引入信息效用值概念，即信息效用值越大，指标所提供的信息越大。公式如下：

dj=1-Ej

根据信息效用值计算熵权，公式如下：

第六，综合评价模型。根据指标权重Wj，计算综合评价模型：

Sk表示第k个系统的综合评价指数。

1.3.2 耦合协调度模型。本文耦合协调度模型的构建参考相关文献[13-15]。耦合度是指两个或两个以上的系统相互影响、动态变化的协调程度，医疗服务能力与新型城镇化的耦合度公式如下：

耦合度度量系统内协同作用的大小，但难以反映系统之间耦合协调状况的好坏程度，因此引入耦合协调度来评估，公式如下：

T=αS1+βS2

其中，D表示耦合协调度，T表示综合协调指数，α和β为待定系数。本文认为，医疗服务能力与新型城镇化两个系统同等重要，故α=β=0.5。

关于耦合协调度等级的划分,参照相关文献[13-14]，将两系统的耦合类型进行划分。见表2。

表2 耦合协调度类型的评判标准

1.3.3 空间自相关分析方法。空间自相关分析用于检验变量在空间上是否存在依赖关系，分为全局空间自相关和局部空间自相关[16]。

全局空间自相关通常用莫兰指数表示，运用全局空间自相关判断广东省各市耦合协调度在整体上是否存在聚集现象。莫兰指数计算公式为：

其中，I为莫兰指数值，n为城市数，xi、xj为城市的耦合协调度，Wij为空间权重矩阵，表示城市i与j的邻近关系。

局部空间自相关可以测算变量分布的高值、低值在局部空间是否存在聚集性，观测邻近地区的集聚模式。其计算公式为:

2 结果

2.1 耦合协调度分析

2.1.1 医疗服务能力与新型城镇化耦合协调度测度结果。采集数据后，依照前述方法，对广东省各市医疗服务能力与新型城镇化耦合协调度进行测度。见表3。

表3 广东省各市医疗服务能力与新型城镇化的耦合协调度及类型

结果显示，广东省大部分城市两系统之间的综合评价指数差距不大。有11座城市的新型城镇化综合评价指数比医疗服务能力综合评价指数高，其中珠海最显著(S1和S2的差值为-0.3699)，广州和汕头的两个系统指数非常接近(S1≈S2)。有10座城市的医疗服务能力综合评价指数比新型城镇化综合评价指数高，其中茂名最突出(S1和S2的差值为0.2159)。从医疗服务能力系统的指标权重分析结果来看,医疗卫生机构卫生技术人员数的权重最高(0.2357),医院病床使用率的权重最低(0.0478)；新型城镇化系统的指标权重中，城镇居民人均可支配收入的权重最高(0.1537)，城市生活垃圾无害化处理率的权重最低(0.0260)。

2.1.2 耦合协调度及类型评价。广东省各市两系统的耦合协调类型分为5大类、15子类。

第1种类型为严重失调衰退类(A1)。广东省各市的耦合协调度均大于0.2，没有出现严重失调衰退类。

第2种类型为中级失调衰退类(A2)。河源、潮州、揭阳和云浮属于中级失调衰退类的新型城镇化受损型(A21)，汕尾和阳江属于医疗服务能力受损型(A23)，共6个城市。这些城市医疗服务能力与新型城镇化水平低于省内平均水平，须制定和实施新型城镇化计划，大力推动经济发展，提升整体综合水平，优化医疗机构管理制度和模式。

第3种类型为勉强耦合协调类(A3)。韶关、梅州、湛江、茂名和清远属于勉强耦合协调类的新型城镇化滞后型(A31)，汕头属于协同发展型(A32)，珠海、惠州、中山、江门和肇庆属于医疗服务能力滞后型(A33)，共11个城市。这些城市的经济发展水平在广东省内处于中等或偏上水平，在医疗卫生发展和新型城镇化进程中，应提高医疗服务能力或增进新型城镇化水平，促使经济发展水平与医疗服务能力互相匹配。

第4种类型为中级耦合协调类(A4)。深圳属于中级耦合协调类的新型城镇化滞后型(A41)，佛山和东莞属于医疗服务能力滞后型(A43)，共3个城市。这3个城市在广东省内的经济发展水平处于领先地位。对于这些地区，可以充分发挥经济优势，稳步推动医疗卫生产业优化升级，提高新型城镇化进程和医疗服务的整体质量。

第5种类型为良好耦合协调类(A5)。只有广州属于良好耦合协调类，为医疗服务能力与新型城镇化协同发展型(A52)。广州的新型城镇化指数略高，不排除广州市自身的新型城镇化进程过快会给医疗卫生服务方面带来一些问题，或者说在协调发展过程中存在一些问题。另一方面，广州医院病床使用率和平均住院日的指标反映出其医疗服务效率还有提高空间。统筹兼顾城乡经济和医疗卫生发展，实现更优良的耦合状态。

2.2 空间自相关分析

2.2.1 全局空间自相关分析。选取广东省21个城市的耦合协调度作为变量，通过Geoda软件计算出全局莫兰指数为0.498，P值为0.0003，z值为4.669，P值通过0.01显著性水平的检验，z值在拒绝原假设的阈值范围内。这表明广东省的耦合协调度存在空间聚集性，即耦合协调度相似的城市相对聚集。

2.2.2 局部空间自相关分析。通过上述的全局自相关分析，只说明广东省的耦合协调度在整体上存在聚集特征，为说明各个城市周围或局部的聚集情况，还需进行局部自相关分析。

局部莫兰指数散点图如图1所示，大部分城市落在第1象限(高—高聚集)和第3象限(低—低聚集)，即医疗服务能力与新型城镇化耦合协调度高的城市被同样具有较高耦合协调度的城市所围绕；而医疗服务能力与新型城镇化耦合协调度低的城市其相邻城市的耦合协调度也较低。这进一步说明全局自相关的结果，耦合协调度相近的城市在空间上相对集中分布。

图1 局部莫兰散点分布

广州、佛山、珠海、惠州、东莞、中山、深圳为高—高聚集区，潮州、梅州、揭阳、汕头为低—低聚集区，清远为低—高聚集区，其余城市未表现显著的局部自相关性，为不显著区。除了珠三角地区的大部分城市，粤东、粤西及粤北地区的城市的耦合协调度都普遍不高。

综合以上空间自相关分析可知，广东省各市的医疗服务能力与新型城镇化的耦合协调度存在空间聚集性。粤东、粤西和粤北区域的耦合协调度相对珠三角区域较低，珠三角地区存在高—高聚集效应。

3 讨论

3.1 广东省医疗服务能力与新型城镇化的耦合协调度发展不平衡

广东省各市医疗服务能力与新型城镇化的耦合协调度为0.296-0.981，处于勉强耦合协调类的城市居多(11个)，中级失调衰退类次之(6个)。广州、深圳、佛山和东莞的耦合协调度较高，其余城市有提升空间。整体上广东省各市两系统的耦合协调度发展不平衡，有地域性差异，也反映了城市经济发展水平差异大和医疗卫生资源不均衡等问题。

广东省各市医疗服务能力和新型城镇化的耦合协调水平与经济发展有关。耦合协调水平较高的城市,一般医疗服务能力较好、新型城镇化水平较高、区域经济和社会发展的综合质量较优。例如耦合协调度最高的广州和次高的深圳，而耦合协调度较低的城市，如汕尾，多项指标排名靠后。

医疗卫生事业的发展建立在经济和社会的基础上，同时也促进经济和社会发展，两系统的耦合协调发展也是动态化且相互影响、促进的过程。区域医疗服务能力与新型城镇化的耦合协调发展不但受两者的发展水平影响，而且还与政府医疗卫生政策、社会经济环境等因素息息相关。因为区域医疗服务能力和新型城镇化的评价尺度较多元化，社会的医疗服务能力可能超前或滞后于新型城镇化水平，这需要两者互相协调、互相带动，实现耦合协调的优质化、正向化。采取相应的措施，提升区域医疗服务能力与新型城镇化系统的耦合协调发展水平[1]。

3.2 广东省医疗服务能力与新型城镇化的耦合协调度水平存在空间集聚效应

莫兰指数表明耦合协调度在广东省空间分布的整体上存在聚集现象，耦合协调度相近的城市在空间上相对集中分布。珠三角地区形成高—高聚集区，粤东、粤西和粤北地区的耦合协调度较低，粤东形成低—低聚集区。广东省应努力推进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提升基层医疗服务能力。统筹好城乡、公立与私营等医疗机构之间的发展，扩大医疗卫生服务的辐射范围，发展“互联网+医疗服务”，推进分级诊疗，提升区域医疗服务能力。坚持创新驱动发展，助推新型城镇化。不仅要依靠珠三角区域发展，更要带动其他地市发展，从而降低地市间经济发展和新型城镇化的差异，增强核心城市的辐射带动作用，推动广东省新型城镇化高质量发展。