基于模糊冲突模型的我国慢性病防控政策执行困境研究

张小芹，黄银凤，陈永成，徐秀梅，张彩凤，万晓文

1江西中医药大学经济与管理学院，江西南昌，330004;2 江西中医药大学附属医院，江西南昌，330006

国务院新闻办公室新闻发布会2020年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》调查显示，近年来我国慢性病患者数量不断增加，慢性病的死亡比例也在持续扩大，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%。并且由于慢性病病程长、病因复杂、并发症多等特点给家庭和社会带来巨大的负担[1]。因此，慢性病防控成为卫生事业发展规划的重要内容。但在慢性病防控政策执行过程中，基层卫生机构服务能力短板明显；居民缺乏慢性病防治意识、慢性病分级诊疗模式尚未形成等成为慢性病防控的重点问题[2]。既往相关研究主要聚焦于慢性病管理模式探索、居民慢性病防治素养调查研究、慢性病防治现状研究以及慢性病防控政策内容梳理[3-5]，从宏观层面对慢性病政策执行情况进行分析的研究较少，尤其是运用政策相关分析模型分析政策执行情况的研究较为少见。基于此，本研究通过梳理我国慢性病防控政策以及相关慢性病文献，分析慢性病政策执行过程中政策目标和政策手段的模糊性以及政策参与主体间的冲突性，探讨慢性病政策的执行现状，为促进慢性病综合防控政策的有效实施提供理论依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本文在国务院、国家卫生健康委、国家发展改革委等相关政府网站检索出自2009年新医改实施以来以慢性病为主题的政策文件。剔除与慢性病防控主体不符的文件，共检索出与慢性病密切相关的文件5份(表1)。同时以“慢性病防控”为主题词，设定检索时间为2017-01-01至2021-09-30，从中国知网、万方数据库检索相关核心文献，维普数据库相关核心文献较少且其他数据库已收录，故不纳入，其中知网418篇，万方361篇，共检索出779篇文献。剔除与慢性病防控主题不符的；数据库中文献重复的；并未涉及慢性病政策执行现状、问题或解决措施的；非核心文献以及其他会议通知、期刊征稿等，最终纳入研究的核心文献共计116篇。

表1 我国慢性病防控相关政策文件

1.2 研究方法

本文以美国学者Matland的模糊冲突模型为理论基础[6]，模糊冲突模型主要从政策的本质特征入手，分析政策的“模糊性”与“冲突性”两大属性特征，将政策执行划分为4种类型(表2)。政策的模糊性是指政策目标和手段表达是否清楚，本文对政策模糊性的研究主要是对国家层面慢性病政策文本进行分析，从而辨别政策的模糊性程度。冲突性是指政策参与者对政策目标和手段是否认同，程度如何[7]。本文通过对相关文献进行梳理，在慢性病政策文件的基础上，分析慢性病政策参与主体间的冲突性。

2 结果

2.1 慢性病防控政策执行的模糊性

2.1.1 政策目标的模糊性。政策目标是指政策实施最终要达到的目的、要求和结果，政策目标的模糊性是政策目标被衡量的程度[8]。新医改实施以来国家多次颁布相关慢性病防控政策文件。《全国慢性病预防控制工作规范(试行)》，以下简称《工作规范(试行)》，从工作计划和实施方案、干预与管理、信息管理、监测与调查、能力建设、综合评估等6个部分提出相应的工作目标。《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》，以下简称《规划(2012-2015年)》，提出慢性病防治的总体目标是进一步改善慢性病防治网络和综合防治工作机制，建立慢性病信息监测和管理系统，提高慢性病防治能力，并在此基础上提出明确的阶段性目标。《中国居民慢性病与营养监测工作方案(试行)的通知》，以下简称《方案(试行)》，提出要建立适合我国国情的慢性病及其危险因素和营养监测体系。《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》，以下简称《示范区建设管理办法》，明确提出示范区建设的目标是根据不同地区慢性病流行特征，培育适合各地区特色的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动全国慢性病综合防控工作。《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》，以下简称《规划(2017-2025年)》，则是在《规划(2012-2015年)》的基础上进一步明确了规划的阶段性目标(表3)。就慢性病防控政策目标来看，《规划(2012-2015年)》和《规划(2017-2025年)》都提出了慢性病防治的总体目标和阶段性目标，另外3份文件则分别从慢性病的预防与管理、危险因素监测、综合示范区建设等角度提出相应的政策目标。综上分析，慢性病防控的政策目标模糊性逐渐降低。

表3 慢性病防控相关政策文件及其具体内容

2.1.2 政策手段的模糊性。Matland对政策手段的模糊性定义为不存在实现政策目标所需要的技术情况下，当各种组织在实施过程中扮演什么角色存在不确定性时，或当复杂的环境使得难以确定使用哪些工具、如何使用这些工具、使用这些工具的效果如何时，政策手段也是模糊的[6]。因此，本文根据Matland对政策手段的论述主要从政策实施的组织角色、政策手段两个角度对慢性病防控政策手段的模糊性进行分析。

组织角色。通过对慢性病防控政策文件进行分析发现，只有《规划(2012-2015年)》和《规划(2017-2025年)》将慢性病防治工作的职责分工延伸到卫生领域以外的其他政府部门。《规划(2012-2015年)》要求各部门加强沟通与合作，并对发展改革部门、教育部门、民政部门等相关部门在慢性病防治中的工作进行了明确分工，形成慢性病防治工作合力。《规划(2017-2025年)》提出健全政府主导、多部门合作、动员社会、全民参与的慢性病防治机制，并且在《规划2012-2015年》的基础上对有关部门的工作进行了进一步的完善。另外3份政策文件则将慢性病的相关工作实施落实到不同层次的卫生部门，并未提及卫生部门以外的其他部门工作。综上分析，在慢性病防控的组织角色分工上，部分政策文件依旧将慢性病防控工作局限于卫生领域内部，对加强与卫生领域以外的相关部门合作的探索不足。

政策手段。政策手段是指为了达成特定的政策目标所实施的政策措施或政策工具。《工作规范(试行)》从机构、工作计划和实施方案、监测与调查、信息管理、干预与管理、职责和人员、能力建设、综合评估等7个部分对疾控机构、卫生行政部门、医院和专业防治机构、基层医疗卫生机构的职责、任务和基本工作流程进行了规定。《规划(2012-2015年)》主要是从全民健康生活方式的推进；慢性病高危人群监测和管理；不同层级医疗机构责任共同体的打造；慢性病综合防治示范区的建立；加强技术合作与国际交流以及政策落实的保障措施等方面构建慢性病防治的政策手段。《方案(试行)》则是从监测范围及频率、抽样方法、监测内容及方法、职责分工、数据管理等方面实施居民慢性病与营养状况的监测。《示范区建设管理办法》是在全国各级慢性病示范区内具体实施和拓展了《规划(2012-2015年)》中的针对示范区建设相关措施。规划(2017-2025年)》是在《规划(2012-2015年)》的基础之上进一步完善相关政策手段的实施。综上所述，我国慢性病防控的相关政策手段涉及范围更加全面，涉及内容逐渐具体。

2.2 慢性病防控政策执行的冲突性

2.2.1 医疗服务体系与慢性病管理模式存在冲突。Matland认为政策执行中的冲突是指当一个以上的组织认为一项政策与其利益直接相关，并且这些组织的观点不一致时，政策冲突就会存在[6]。在慢性病的管理模式上，我国坚持以预防为主，推动由疾病治疗向健康管理转变，并提倡基层首诊、双向转诊的分级诊疗模式，但目前慢性病管理仍面临较多困难。一方面，医疗体系是基于“急病救治”建立的，医院主要以诊治急性病人为主，对于大多数疾病以临床救治干预手段为主，尚未形成以生活方式、心理、营养、运动康复和健康教育等综合干预为手段的适合慢性病防治的医疗服务体系。另一方面，资本逐利化在医疗领域依然存在，致使大医院成为资本垄断的龙头[9]。更多的患者和就诊量意味着更多的收入，上级医院为了追求经济效益或为减轻运行负担不愿意将病情好转的患者下转到基层，双向转诊模式难以实现。

2.2.2 基层医疗机构服务能力与患者的期望存在差距。基层卫生服务机构在居民慢性病防治中发挥着重要作用，在对社区群众进行健康教育，健康管理等预防环节，基层卫生服务人员仍是主力军。近几年我国的社区卫生服务有了较快发展，但目前仍面临不少问题：①基层卫生机构服务水平有待提高。基层卫生机构基础条件较差，医疗资源配置不平衡。大医院掌握着先进的设备和技术，而基层卫生机构服务设施和医疗设备缺乏，造成基层卫生机构服务水平满足不了患者需求[10]。②基层卫生服务机构人力资源总量不足，人才短缺。《规划2012-2015年》中提出“慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上”。但有研究表明，目前慢性病防控在岗人员占疾控中心专业人员的比例仅为4.0%，与目标水平仍存在差距[11]。③慢性病防控是基层卫生机构的重要工作之一，但目前基层并未形成针对慢性病防治的绩效考核指标和激励机制。卫生机构服务人员由于日常工作量繁重，以及存在“重有偿，轻无偿服务”的观念，导致对慢性病防治工作的积极性不高，在基层仍未建立以绩效为导向的慢性病预防、管理以及治疗模式。

2.2.3 居民慢性病防治观念与慢性病防控政策导向存在差异。《规划(2017-2025年)》中提到“开展慢性病防治全民教育，进一步推进全民健康素养促进活动，到2020年，居民重点慢性病知识知晓率达到60%”。《全民健康素养促进行动规划(2014-2020年)》中要求“到2015年，全国慢性病防治素养达到15%”。文献研究表明，2017年我国居民慢性病素养水平和2012年相比有了缓慢提升，但总体水平只达到15.71%。由于我国慢性病防控局势的严峻性，居民慢性病防治素养仍处于较低水平[5]。从文献分析来看，居民的慢性病防治主要存在以下几个问题。一方面，居民对慢性病仍处于“重治疗，轻预防”的错误观念，居民普遍认为“没有病就不用防”，对慢性病的风险认识薄弱。另一方面，居民长期以来形成的 “大病小病都去大医院”的就医习惯以及对基层卫生机构医疗资源的不信任导致了自由无序的就医模式。这就与慢性病“基层首诊”“分级诊疗”的政策导向存在差异，在阻碍基层慢性病防控发展的同时也造成了各级医院医疗资源的浪费。

3 讨论

3.1 慢性病防控政策执行的模糊性较低

从政策文件分析来看，慢性病防控政策目标较明确，但部分文件存在组织角色的分工上相对模糊，整体上来说，慢性病的防控政策上的模糊性依旧较低。一方面来说，政策执行的低模糊性能够使下级单位在实施过程中更加清晰明了，减少政策执行的偏差，确保政策执行的最终结果。但另一方面，过于明确的政策目标和政策手段将会减少地方政府的自由裁量权，弱化了政策的可操作空间[9]。因此，从政策的合理性角度上，目前最新的慢性病宏观政策文件即《规划(2017-2025年)》中明确提出要实现有效的防控措施，必须因地制宜，根据不同地区、不同人群的慢性病流行特征采取针对性的防治目标和策略。而对现有出台的地方慢性病防控政策研究发现，除个别省份外，大部分省份所制定的量化目标和具体的实施手段确实在中央政策的基础之上结合各省实际情况做了相应的调整,从而确保了慢性病防控政策的合理性。

3.2 慢性病防控政策执行的冲突性较高

从文献分析来看，慢性病防控政策执行的冲突性较高，主要表现在各政策参与主体间的冲突性。首先，基于急性病诊疗的医疗服务体系与慢性病以预防为主的管理模式存在冲突，主要原因在于当前医疗机构尚未建立与慢性病管理相匹配的医疗服务体系。同时上级医院与基层医疗机构之间也存在利益冲突，主要是由于患者诊疗量与医院的收入挂钩，为了医院的财政运转和收入，大医院不愿意将患者向下转诊，致使慢性病的双向转诊模式实现困难[2]。

其次，基层卫生机构自身服务能力满足不了慢性病患者的需求[10]。基层卫生机构医疗资源总量不足导致适合慢性病诊疗的适宜技术难以开展；而基层的工作环境、薪酬水平以及大医院对人才的虹吸作用等原因也造成基层卫生人才流失严重；加之基层缺乏慢性病防治相应的绩效考核和激励机制也制约着卫生机构服务能力的提升[11]。

最后，居民慢性病防控观念与慢性病防治政策导向差异主要体现在以下几个方面。一方面居民传统的疾病治疗观念认为“有病就医”，对于慢性病这类发病时间长，起病隐匿的疾病，一般认为不会危及到生命，往往不会主动预防，到真正发作时，才会匆匆就医。另一方面，居民普遍“去大医院看病”的就医习惯与慢性病的“基层首诊”的就医模式也存在差异[2]。

综上，慢性病防控政策属于模糊性低但冲突性高的政治性执行，其支配性因素为权力。为了政策的有效执行，实现政策的规划目标。作为政策执行主体的卫生部门就会利用权力强制下级单位执行，在这过程中，容易导致“重目标而轻质量”。《规划(2017-2025年)》要求“到2020年我国高血压、糖尿病患者规范管理率达到60%”。但有很多地方为了完成目标只有上门测血压、测血糖服务，并未涉及之后相关的健康管理内容，最终导致政策的“变通执行”或“政策空传”[8]。

4 建议

4.1 转变当前医疗卫生体系，降低各级医疗机构利益冲突

一方面，探索建立以慢性病管理为主的医疗服务体系，从以治疗为中心转向以预防为中心。加大资金投入，在医疗机构重点建设体检科、康复科、治未病中心等以疾病预防与康复为核心的科室。加大健康教育的投入，提高康复科床位在医院总床位中的占比，提升医院在慢性病预防与后期康复方面的承接能力。调整医师薪酬结构，在医生考核体制上引导将慢性病的健康管理内容与临床科室的业务衔接。另一方面，充分发挥医联体建设在缓解医院和基层医疗机构利益冲突中的作用。一是将更多基层医疗机构纳入到医联体建设中，促进医联体中的各级医疗机构优秀人才间的“双向流动”，派遣医联体上级医院专家到基层定期坐诊或在基层医疗机构中担任业务主任[12]。二是明确各级医疗机构的职能分工，建立有效的利益分配机制。三是在医联体内实行以总额预付制为基础的复合型支付方式，实现总额管理，结余留用的激励和风险分担机制，从而提高基层慢性病就诊率。四是加强各级卫生健康主管部门对医联体各成员单位的监督考核，将慢性病基层就诊量占比、双向转诊率、患者实际报销比、费用控制、患者满意度等纳入医院考核指标[13]。

4.2 加强基层卫生机构的医疗资源投入及绩效考核，提升医疗服务能力

基层卫生服务机构在慢性病的预防和筛查工作中发挥重要作用，尤其是这次疫情防控中基层卫生机构承担大量的卫生防疫工作，但我国基层医疗机构服务能力仍然有待提高。一方面，要在一定程度上将财政向基层卫生机构倾斜，固定财政支出中的一部分投入基层卫生机构中。提高基层医疗资源投入总量，提高基层用于开展慢性病适宜技术的设备投入，改善医疗服务环境。同时加大各省医学教育资源投入，通过开展国家农村订单定向免费医学生政策，为基层培养具有全科诊疗思维的医学人才，并建立薪酬绩效、职称晋升、住房等方面的相应配套政策以提高基层卫生人才的稳定性。另一方面，完善以绩效考核为主要形式的激励机制。不断完善慢性病防治的绩效考核指标，将慢性病服务效果、患者满意度与人员的绩效评估相挂钩,在基层卫生机构的考核中将慢性病防治的工作内容纳入其考核范围,并成立监督评估机构，对基层慢性病防治效果进行定期评估，评估效果作为年度考核和奖惩的重要依据,提高岗位绩效的考核水平,实现慢性病防治的工作目标[14]。

4.3 完善相关政策配套措施,转变居民疾病防治观念

一是提高慢性病防治的政策宣传力度。拓展慢性病宣传渠道，充分发掘电视、广播、互联网等传播媒介在慢性病宣传中的作用，加大慢性病防治广告在电视、互联网平台上的投放次数。将健康教育和健康促进作为慢性病预防的首要策略，组织群众在慢性病防治日、全民健身日开展“三减三健”的健康生活方式等形式提高人们防治慢性病的意识[15]。二是明确慢性病在不同层级医疗机构治疗的自付比例和起付标准。提高基层慢性病诊疗的报销比例，提高未通过转诊到上级医院进行慢性病诊治的自付比例，从而规范双向转诊流程，提高慢性病基层就诊率。三是完善基层慢性病用药制度。在确保基层医疗机构规范用药的基础上，扩大基层慢性病基本用药目录，满足慢性病患者的用药需求。对药品价格进行统筹管理，并将基层卫生机构提供的慢性病诊疗、预防、康复等基本医疗服务和项目全部纳入医保支付范围，减轻慢性病患者疾病负担。

4.4 加强法律约束与监督，促进慢性病政策的有效执行

现有研究针对政策执行中存在的“变通执行”“政策空传”现象[8，16]，试图以提高政策目标的模糊性来扩大各级政府自由裁量权的空间，但慢性病相关政策文件已经在明确政策目标和政策手段的基础上，允许了适度模糊性的存在。良好的政策执行效果必须有相应的法律评估与监督体系与之相配套[17]。因此，要确保慢性病政策有效落实，必须探索制定国家层面的《慢性病防治法》等相关法律法规，从法律层面对慢性病的政策设计、政策实施、职责分工、监督与评估、责任追究等各方面进行明确，充分发挥法律对慢性病政策执行的监督作用。此外省级政府要根据本省慢性病流行情况制定慢性病防治实施细则，各级卫生健康主管部门成立监督机构，定期对相关责任部门慢性病防治工作进行评估，并纳入各省政务考核体系，从而提高慢性病政策执行的有效性、正当性以及约束性[8]。