血清白蛋白检测联合6 min步行试验对肺癌患者肺叶切除术后肺部并发症的预测价值

李明涛，白 龙

(1.空军军医大学唐都医院，陕西 西安 710038；2.延安市中医院，陕西 延安 716000)

肺癌是临床最常见的影响人类生命健康的恶性肿瘤，手术目前仍是此类疾病的首选治疗措施。近些年随着围术期监护技术的完善，麻醉水平的提高，手术技术的发展，肺癌患者接受肺叶切除术后的生存率明显的提高，但是患者术后肺部并发症发生率仍旧居高不下，成为困扰临床的一个棘手问题，是导致临床医疗费用增加、住院时间延长和术后病死率增高的重要原因[1-2]。因此，针对肺叶切除术后肺部并发症实施有效可靠的术前评估是围术期的一项重要任务。既往有报道[3]显示，采用监测膈肌移动度以评估肺切除术后肺部并发症的发生，然而该手段操作复杂，需要超声科专业医师配合完成，因需要跨学科协作因此临床难以普及推广。因此，寻找一种操作简单、可行性高的评估手段就显得极为迫切。本研究探讨血清白蛋白(ALB)检测联合6 min步行试验(6MWD)对肺癌患者肺叶切除术后肺部并发症的预测价值，以供临床参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年2月至2021年2月在我院行肺叶切除术的肺癌患者125例，病例纳入标准：①年龄≥18岁，患者均为首次接受肺部手术，且均接受胸腔镜下肺叶切除术，术后经病理学明确为非小细胞肺癌;②患者术前均能够参加6MWD。排除标准：既往接受过肺部手术者、心力衰竭、术前存在严重肝、肾等脏器功能不全、术前存在感染性疾病、围术期临床资料不全者。患者或家属术前均签署知情同意书，并经过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 ①采集患者一般资料，具体项目包括性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、合并基础病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压、糖尿病、冠心病]、病理类型、临床分期、切除部位、术前肺功能指标[呼吸峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)]、手术时间、术中出血量。②术后肺部并发症的判定参照欧洲胸外科医师学会和胸外科医师协会(STS/ESTS)制定的标准[4]，包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、呼吸衰竭、肺水肿、肺不张、持续性肺漏气、胸腔积液、支气管胸膜漏、乳糜胸。③6MWD：术前1 d按照美国胸科医师协会制定的6MWD指南实施[5]，具体方法为：首先培训本科室相关人员，并对受试对象详细讲述试验方法与注意事项，试验统一在上午(9:00～11:00)进行,在本院院内地面(平直的走廊)划出一段30 m的距离，在此之间往返步行6 min(尽快行走)，步履缓急由患者根据自己的体能决定，最后计算出步行距离。每个患者均测试2次，取平均值为最终的测定结果。④ALB检测：ALB在术前1 d测定，测定方法：所有患者均在清晨8:00抽取空腹静脉血5 ml，经过离心(3000 r/min)10 min后获得血清,采用本院检验科的日立7600型全自动生化分析仪测定。

2 结 果

2.1 肺部并发症组与无肺部并发症组患者一般资料比较 与无肺部并发症组比较，肺部并发症组COPD、糖尿病病史比例较高，PEF、6MWD与ALB较低，两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 肺部并发症组与无肺部并发症组患者一般资料比较

续 表

续 表

2.2 术后肺部并发症发生的多因素Logistic回归分析 以是否发生术后肺部并发症为因变量，以一般资料各个指标为自变量，自变量的具体赋值方法见表2。经过多因素Logistic回归分析显示6MWD、ALB是肺癌患者肺叶切除术后肺部并发症的独立危险因素,见表3。

表2 Logistic回归方程中各变量赋值方法

表3 术后肺部并发症发生多因素Logistic回归分析

2.3 ALB检测、6MWD预测术后肺部并发症的ROC曲线分析 ALB检测、6MWD预测术后肺部并发症的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.718和0.784，灵敏度分别为75.45%和82.10%，特异度分别为76.27%和72.94%。最佳诊断值分别为34.20 g/L和402.61 m。两者联合预测的AUC为0.875，明显高于各单项预测价值(Z=2.765、4.143，P<0.05)。见表4(图1)。两者联合评估能够显著提高术后肺部并发症的预测能力。

图1 ALB检测、6MWD预测术后肺部并发症ROC曲线

表4 ALB检测、6MWD预测术后肺部并发症的价值

3 讨 论

有临床数据表明，即使实施了胸腔镜技术和围术期肺保护性通气模式，术后肺部并发症发生率仍在15%～49%左右[6-7]。本研究在纳入的125例肺癌患者中，32例术后发生肺部并发症，发生率为25.6%，与上述文献报道的范围基本一致。在预测术后肺部并发症的效能方面，6MWD和ALB预测的最佳诊断值分别为402.61 m和34.20 g/L，提示了对于6MWD≤402.61 m、ALB≤34.20 g/L的患者应当视为术后肺部并发症发生的高危群体，对于此类患者应当采取更为精准化与个体化的早期评估和干预。此外，6MWD、ALB预测的AUC分别为0.784和0.718，两者均>0.70，提示两者的预测效能均较好。单个指标的预测效能常具有局限性，而联合预测则能提高预测效能，本研究6MWD与ALB联合预测的AUC显著高于单独指标。

良好的心肺功能储备目前被认为是肺部疾病病人实施手术的重要条件之一[8]。6MWD是一种评价心肺功能储备的常用手段，该试验操作简便，患者容易耐受且参与度高，在评价患者骨骼和肌肉功能、日常运动能力、心肺功能方面具有重要临床意义[9-10]。Lee等[11]进行的一项前瞻性研究证实，与6MWD>400 m的非小细胞性肺癌患者比较，6MWD<400 m的患者肺切切除术后的心肺并发症发生率明显增高，且差异具有统计学意义。殷欣等[12]在一项前瞻性队列研究中纳入了161例拟行腹部大手术患者，术后发生肺部并发症组的6MWD显著小于无并发症组，且短6MWD是此类患者术后肺部并发症发生的独立预测因素，其预测的AUC为0.771，敏感度为68.6%，特异度为81.0%，最佳诊断值为389 m。

白蛋白在维持毛细血管通透性、合成一氧化氮、清除氧自由基、抗炎、保持胶体渗透压方面发挥了关键作用[13-14]。低蛋白血症能够降低机体的抗感染能力，诱发重要组织和器官的水肿，削弱机体愈合的能力，从而显著增加了术后各类并发症发生风险和病死率[15-17]。白蛋白水平降低导致术后肺部并发症风险增加的机制推测有以下几点：①白蛋白目前被认为是细胞外重要的抗氧化物质，机体内约有70%的自由基能够被白蛋白清除，血清白蛋白浓度降低能够抑制自由基的清除速度，从而加重围术期机体的脂质过氧化损害，诱发肺部并发症[18]。②白蛋白属于血浆缓冲液，不仅能够维持正常的pH值，还具有抗炎效应，白蛋白降低能够诱发机体的全身炎症综合征，从而增加不良预后的风险[19]。③白蛋白水平降低能够损害血管内皮细胞屏障的完整性，导致液体与白蛋白渗漏至组织间隙，引起微循环障碍与组织水肿；此外，白蛋白降低还能抑制胶原的合成以及成纤维细胞的增殖，从而延缓组织的愈合[19-20]。

综上所述，低6MWD、ALB可能是肺癌患者肺叶切除术后肺部并发症的独立危险因素，两者联合评估能够显著提高术后肺部并发症的预测能力，为临床医师评估术后肺部并发症提供了一个较为可靠的手段。