骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术治疗盆腔脏器脱垂临床研究

思美丽，王榆平，曹丽芬，郭玉琳

(榆林市第二医院妇科，陕西 榆林719000)

女性盆底功能障碍性疾病(Female pelvic floor dysfunction disease，PFD)是指盆底组织因缺陷、损伤或退化而造成的，临床主要表现为压力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、盆腔脏器脱垂(Pelvic organ prolapse，POP)、膀胱活动过度及排便异常等，近年来随着中国生育政策的放开及人口的老龄化，PFD的发病率逐年增高[1]。POP是指女性的内生殖器官及相近器官部分或全部脱出阴道口外，造成患者腰骶部酸痛、下腹坠胀不适、行走时摩擦、脱出物糜烂出血、排尿、排便异常等症状，被称为“社交癌”，常常严重影响女性的生活质量[2-3]。在45岁以上的妇女中约有38.5%的人患有解剖型盆腔脏器脱垂，可能需要手术治疗[4]。在美国约6%～7% 的女性发生POP，一生中接受手术治疗的风险为12%[5]。目前POP手术的方式众多，近年随着新术式的不断涌现，阴式子宫切除术+骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术与开腹全子宫切除术+高位骶韧带悬吊术为治疗POP的两种理想手术方式。本研究探讨以上两种术式对POP的治疗效果，为临床治疗最优方案的选择提供充分的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析榆林市第二医院2018年1月至2021年6月收治的有症状的Ⅱ度以上的POP患者87例，患者在医生的指导下在妇科检查床上呈膀胱截石位(Valsalva动作)，依据POP-Q系统评分进行诊断。病例纳入标准：年龄47～72岁；术前诊断为有症状的POP Ⅱ度及以上者；产次≥1次；精神正常；无严重内外科疾病。排除标准：合并恶性肿瘤及严重疾病者；严重肝肾功能异常者；存在麻醉或手术禁忌证者；合并精神疾病者。42 例患者接受阴式子宫切除术+骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术为观察组，45例接受开腹全子宫切除术+高位骶韧带悬吊术为对照组；两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1、2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术前POP-Q分度与SUI及合并排尿困难情况比较[例(%)]

1.2 手术方法

1.2.1 经阴道全子宫切除术+骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术手术步骤：腰硬联合麻醉或全麻后取膀胱截石位，宫颈钳钳夹宫颈，金属导尿管导尿。后于阴道前壁黏膜下注入稀释的肾上腺素 (200 ml 0.9%氯化钠溶液加入肾上腺素0.1 mg，高血压患者用缩宫素10 U)，在膀胱宫颈附着部稍下方横行切开阴道前壁黏膜，组织钳钳夹宫颈，向下牵拉宫颈，用剪刀锐性分离阴道壁与膀胱间隙。剪刀剪开阴道壁正中达尿道横沟下方，向两侧分离阴道壁黏膜，切除多余阴道黏膜。用弯剪钝、锐性分离膀胱宫颈间隙至子宫膀胱腹膜反折；沿宫颈环形切开阴道两侧壁和阴道后壁黏膜，钝、锐性分离子宫直肠间隙至子宫直肠腹膜反折。向右侧牵拉宫颈，暴露左侧子宫骶主韧带，血管钳钳夹并切断，7号丝线双重缝扎断端，留线作标记；同法处理右侧。剪开膀胱子宫腹膜反折及子宫直肠腹膜反折。钳夹切断左侧子宫动静脉，钳夹切断左侧卵巢固有韧带、输卵管峡部及左侧圆韧带，7号丝线双重缝扎断端，留线作为标记。同法处理右侧。可吸收线连续缝合腹膜。分离左侧骶主韧带复合体约3.5 cm，提起阴道前壁切缘，在耻骨下缘的阴道前壁黏膜下注入稀释的肾上腺素，于2点处分离右侧膀胱侧间隙至耻骨下缘的耻骨阴道肌附着处，并与左侧骶主韧带复合体断端缝合，同法处理对侧。可吸收线连续缝合阴道前壁黏膜。阴道填塞碘仿纱块压迫。

1.2.2 开腹全子宫切除术+高位骶韧带悬吊术手术步骤：常规方法行开腹全子宫切除术，然后找出左侧骶韧带，分离出左侧骶韧带，7号丝线将骶韧带自身折叠缝合2～3针打结，缩短骶韧带达到坐骨棘水平。用7号丝线将耻骨宫颈筋膜和直肠筋膜悬吊在子宫骶韧带上。

1.2.3 围手术期处理：绝经时间较长的患者为增加阴道黏膜弹性及厚度，给予结合雌激素乳膏外涂阴道1～2周。术前3 d高锰酸钾溶液阴道冲洗、高锰酸钾坐浴，每日2次；术前1 d沐浴、剪指甲、肠道准备等；术前12 h禁饮食。术前积极干预合并症，降低围术期风险。术后预防性使用抗生素以及合理补液支持治疗；术后1 d流质饮食，逐渐过渡到半流食再到正常饮食；术后气压治疗、皮下注射低分子肝素钠等预防静脉血栓形成。

1.3 观察指标及疗效评价

1.3.1 一般评价：分析对比两组患者手术时间、术中出血量、术后尿管留置时间、术后住院时间(d)及术后POP复发率。手术时间从手术切皮开始计时到手术缝合结束；手术结束后根据吸引器桶内出血量及血染纱布统计出血量；术后留置尿管时间从术后当天开始至尿管拔除当天计算，拔除当天不计；术后住院时间从手术当天计时，出院当天除外。

1.3.2 客观疗效：随访评价患者术后6个月、1年、2年、3年的治愈率，具体评价方法根据POP-Q分度法：测量随访患者POP-Q各指示点的位置[Aa、Ba、C、D、Ap、Bp、阴道总长度(TVL)、阴裂长度(gh)、会阴体长度 (pb)]及阴道容积，评价术后患者POP改善情况。客观治愈标准：POP-Q分期<Ⅱ度，客观复发标准：POP-Q分期≥Ⅱ度[6]。

1.3.3 主观疗效：盆底障碍影响简易问卷7(PFIQ-7)：50分以下为轻度，50～75分为中度，75～100分为重度。盆底功能障碍问卷(PFDI-20)：0～33.3分属于轻度影响，33.4～66.6分为中度影响，66.7～100分为重度影响，评分越高意味着患者生活质量越低。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期指标比较 两组患者术中及术后均无输尿管、膀胱、肠道、血管等损伤。观察组手术持续时间、术后尿管、留置时间少于对照组，术后POP复发率低于对照组(均P<0.05)；两组术中出血量及术后住院天数比较无统计学意义(均P>0.05)。观察组术后患者主观症状明显改善，有2例劳累后感轻微下腹坠痛，1例术后长期便秘，脱垂复发达Ⅱ度。对照组术后患者主观症状明显改善，有11例有程度不等的下腹坠痛，其中有10例脱垂复发，达Ⅱ-Ⅲ度，1例接受盆底康复治疗。见表3。

表3 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者术后客观治愈率比较 两组患者术后6个月、1年客观治愈率比较无统计学意义(均P>0.05)，术后2～3年客观治愈率比较差异有统计学意义(均P<0.05)，观察组术后2年以后的治愈率明显高于对照组，见表4。

表4 两组患者术后客观治愈率比较[例(%)]

2.3 两组患者术后主观疗效评价 两组患者术后2～3年的POP症状明显改善，术后2～3年PFIQ-7、PFDI-20问卷评分对照组显著高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5、6。

表5 两组患者术后2年问卷评分比较(分)

表6 两组患者术后3年问卷评分比较(分)

3 讨 论

随着现在社会逐步进入老龄化，POP的发病率进一步上升，根据我国流行病学的调查研究，我国发病率为9.6%，且与患者的经济状态呈负相关[7-8]。POP是由盆底组织先天发育不良或退行性变、分娩损伤、长期腹压增加等原因造成的盆底支持组织薄弱，从而造成了盆腔器官的脱垂、移位引发器官的位置及功能异常的疾病。尽管绝大多数POP解剖结构脱垂患者无明显症状，有轻度症状的采用保守治疗方式，但是仍有超过20%的患者最终需要采取手术治疗才能缓解症状，恢复正常生活[9]。虽然POP很少引起严重的致病和死亡，但是表现出多种症状(膀胱、阴道、直肠、性等)严重影响患者的生活质量[10-12]。随着人们生活条件的日益改善，老年人把目光聚集在健康的生活质量上，POP疾病得到广泛关注。

轻度脱垂患者可以通过盆底康复锻炼保守治疗改善症状，中、重度的脱垂患者需要手术干预[13]。凯格尔训练、生物电刺激、补中益气丸联合生物电刺激对轻度盆底功能障碍患者有良好的作用[14]。对于手术不仅要恢复患者的盆腔解剖结构，更要关注症状的缓解和生活质量的改善。近年兴起的基于网片的盆底重建手术，网片费用相对昂贵[15]，在人体中置入，属于异物，且易发生暴露、侵蚀、感染等并发症逐渐显现[16]，美国FDA针对在POP、尿失禁手术中使用网片发出警告，引起国内外广泛关注[17]。传统经阴道全子宫切除+阴道前后壁修补术，阴道穹窿脱垂的复发率为2%～45%，重度子宫脱垂复发率可高达50%[18]。人们逐渐发现利用自体组织修补的手术方式，效果更理想，并发症更少。

骶主韧带由结缔组织和平滑肌组织组成，耻骨阴道肌表面有坚韧的腱膜组织。子宫切除术后可充分游离两侧骶主韧带复合体，将骶主韧带复合体与耻骨阴道肌腱膜交叉缝合，有效降低其术后阴道前壁膨出的复发率。我院行骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术42例，随访目前为止仅有1例复发，主观治愈率达97.6%。因患者术后长期便秘严重，未积极治疗，引发复发。有许多临床研究证实了骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术在治疗盆腔脏器脱垂手术中，临床疗效确切，可有效预防阴道前壁脱垂的发生[19]。

本研究回顾性分析及随访了两组患者的临床基本资料及预后情况。比较两组患者的手术持续时间、术中出血量、术后留置尿管时间、术后住院时间、术后POP复发率及术后2～3年的PFIQ-7问卷及PFDI-20问卷评分。得出经道阴子宫切除+骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术比开腹子宫切除术+高位骶韧带悬吊术的手术时间短(119.29±17.89)min，阴道手术较开腹手术减少开关腹时间。术后留置尿管时间短(3.98±1.29)d、术后POP复发率低(2.4%),术中出血量及术后住院时间两组比较无统计学差异。两组术后 6 个月、1 年内的客观治愈率、复发率无统计学差异，但术后2～3年观察组的主客观治愈率明显高于对照组，PFIQ-7问卷及PFDI-20问卷评分观察组明显低于对照组。

骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合利用自身组织，将肌肉和韧带组织缝合，在直视下缝合，操作上便捷可行。骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合的手术要点是充分游离骶韧带，避免张力大引起输尿管扭曲而造成肾积水。解剖示骶韧带离输尿管最近部位在宫颈水平，位于骶韧带前外方大约1 cm，向上输尿管与骶韧带的距离逐渐增加，所以分离骶韧带从后外方分离，可避免损伤输尿管[20]。

骶主韧带复合体与耻骨阴道肌交叉缝合术是利用自身组织加固修补，手术操作可控，术后盆腔脏器解剖位置复原，复发率低。术后2年、3年PFIQ-7、PFDl-20评分明显改善。与对照组相比，手术时间短，术后尿管留置时间短，值得临床积极推广，但是因为病例数较少，随访时间较短，对远期患者生活质量需进一步随访。