超早期血管内介入治疗Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ级颅内动脉瘤破裂临床研究

罗显华，何明海，罗长稳，张纯化，李铭辉

(安康市中心医院神经外科，陕西 安康 725000)

脑动脉瘤是一种常见的颅脑疾病，发生率占脑动脉瘤的30%左右，高分级颅内动脉瘤破裂患者容易出现蛛网膜下腔出血，引发颅脑损伤[1-2]。临床以介入栓塞治疗为主，但部分患者由于介于假性动脉瘤和真性动脉瘤之间仍需进行开颅夹闭治疗，翼点入路夹闭动脉瘤是临床常用手术方法[3-4]。然而，临床常用Hunt-Hess分级衡量动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者病情严重程度，Ⅳ-Ⅴ为高分级颅内动脉瘤[5-6]。目前对于Hunt-Hess Ⅰ-Ⅲ级患者进行超早期介入治疗已达成共识，但是对Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ级患者介入治疗时机的选择仍存在较大争议。有学者认为超早期介入治疗可以减少血管痉挛、再次破裂出血及术后并发症，但也有部分学者认为延期介入治疗可以减少患者身体应激反应，利于预后恢复[7-8]。鉴于此，本研究选取医院收治的86例Hunt-Hess高分级颅内动脉瘤破裂患者，探究超早期血管内介入治疗Hunt-Hess高分级颅内动脉瘤破裂的具体应用效果，旨在为临床介入时机的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院收治的86例Hunt-Hess高分级颅内动脉瘤破裂患者的临床资料，依据介入手术干预的时机不同分为试验组和常规组，每组43例。试验组男30例，女13例；年龄30～82岁，平均(56.87±10.65)岁；病程1～5个月，平均(2.76±0.19)个月，破裂时出血症状20例，局部定位体征15例，颅内压增高8例。常规组男29例，女14例；年龄32～83岁，平均(57.24±10.69)岁；病程1～6个月，平均(2.98±0.25)个月，破裂时出血症状18例，局部定位体征16例，颅内压增高9例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准。病例纳入标准：均经DSA检查证实；均为单发动脉瘤；年龄25～78岁；瘤体直径2.5～6.6 mm；均知情同意；排除标准：凝血功能障碍者；心肝肾严重功能障碍者；精神疾病患者；有手术或麻醉禁忌证患者；颅脑手术史患者；组织、器官严重病变患者；DSA或CTA检查禁忌证患者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 常规组患者行延期血管内介入治疗(发病48～96 h内进行栓塞手术治疗)，试验组给予超早期介入治疗(发病48 h内进行栓塞手术治疗)。两组患者手术方法一致，全身麻醉、气管插管，给予尼莫地平(国药准字H10910040)3～6 ml， 静脉滴注预防血管痉挛。通过Seldinger技术行脑血管造影检查，进一步明确患者颅内动脉瘤的形态、数量后，置入6F导管鞘，将6F导引导管送至颈动脉C2水平，Echelon-10微导管超选动脉瘤腔内，根据患者颅内动脉瘤形态及大小，选择合适的弹簧圈进行栓塞，2例宽颈动脉瘤采用支架辅助栓塞，在患者术后6 h拔出动脉鞘，通过压迫止血，在患者无出血后，进一步使用消毒敷料加压包扎，下肢进行制动1 d，给予患者生命监护，继续静滴尼莫地平、补液、支持等综合治疗。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术时间、术中出血量[出血量=(止血纱布重量-纱布干重)/血液浓度]、住院时间。②比较两组患者格拉斯昏迷评分(GCS)[9]：对患者睁眼、语言、运动进行全面的评估，15分表示患者正常；13～14分表示患者轻度昏迷；13～14分表示患者中度昏迷；9～12分表示患者重度昏迷；<3分表示患者脑死亡。得分值越低，表示患者意识状态越差。③比较两组患者格拉斯预后评分(GOS)[10]：根据神经外科评分标准，5分表示患者恢复良好；4分表示患者中度残疾，可独立生活和工作；3分表示患者需要照顾；2分表示患者植物生存，能睁开眼睛；1分表示患者死亡。预后良好率=(恢复良好+中度残疾)例数/总例数×100.00%。④比较两组患者巴塞尔指数(BI)[11]：100分表示患者独立；75～95分为轻度依赖；50～70分表示患者中度依赖；25～45分表示患者重度依赖；0～20分表示患者完全依赖。⑤比较两组患者并发症发生情况：颅内动脉瘤破裂导致的并发症包括脑血管痉挛，血管内介入治疗导致的并发症包括深静脉血栓、脑梗死的发生情况以及介入治疗的再出血发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较

2.2 两组患者GCS评分、BI指数比较 两组患者术前GCS评分、BI指数比较差异无统计学意义(均P>0.05)；两组患者出院时GCS评分、BI指数均上升(P<0.05)，且试验组明显高于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者GCS评分、BI指数比较(分)

2.3 两组患者出院时GOS评分比较 两组患者出院时GOS评分均上升(P<0.05)，且试验组明显高于常规组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者出院时GOS评分比较 (分)

2.4 两组患者并发症发生情况比较 试验组并发症发生率(6.98%)明显低于常规组(27.91%)(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

颅内动脉瘤是由于脑动脉压力增高或脑动脉管壁局部先天性缺陷导致动脉壁病变向外突出形成永久性扩张，患者脑动脉瘤一旦破裂，可导致蛛网膜下腔出血，具有病情凶险，致残、致死率高的特点。由于颅内动脉管壁局部的先天性缺陷或腔内压力增高的基础上引起脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状囊性物又称之为囊状动脉瘤，大部分的颅内动脉瘤位于Willis环前循环动脉系统[12-13]。临床上实施介入栓塞手术治疗主要根据患者颅内动脉瘤的形态、大小、数量等具体情况[14]。高分级颅内破裂动脉瘤致死、致残率高，临床发病率较高，且高分级颅内动脉瘤破裂解剖关系复杂，瘤顶指向复杂多变，临床手术难度较大，一旦手术处理不当，容易导致出血迅猛，严重威胁患者生命健康[15-18]。目前评估颅内动脉瘤患者临床状况主要以Hunt-Hess分级为标准[19]。Hunt-Hess 高分级颅内动脉瘤临床主张以超早期手术介入治疗，而对于Hunt-Hess高分级颅内动脉瘤破裂患者最佳治疗时期的选择仍存在争议。为寻找安全有效的治疗方案本研究对超早期介入治疗Hunt-Hess高分级颅内动脉瘤破裂患者进行疗效评估。

本研究发现，两组患者Hunt-Hess分级、瘤体直径、手术时间、术中出血量、住院时间无统计学差异，两组患者术前GCS评分、BI指数比较差异无统计学意义。出院时，试验组患者GCS评分、BI指数高于常规组，提示超早期介入治疗可以提高颅内动脉瘤患者疗效；分析原因为由于颅内动脉瘤易破裂形成蛛网膜下腔出血，病人可出现剧烈的头痛、恶心、呕吐、颈项强直等症状体征，并且容易发生二次出血。早期积极治疗，不仅能改善患者预后，降低并发症，还有创伤小、风险低等特点，有一定优势[20]。相关研究[21]表明，颅内动脉瘤患者通过早期血管内栓塞治疗效果较为明显，有利于防止患者的再出血，改善神经功能。

本研究结果显示，两组患者出院时GOS评分比较，差异有统计学意义，试验组高于常规组，提示超早期血管内介入治疗Hunt-Hess高分级颅内动脉瘤破裂患者的有效性更好。尽早行动脉介入栓塞术有助于改善和恢复病人神经功能，减轻颅内血性液体对脑组织的理化刺激，且超早期组术中血压波动低于早期，能够预判动脉瘤术中指向，对于手术入路的选择以及动脉瘤的暴露具有重要作用。此外，试验组并发症发生率(6.98%)低于常规组(27.91%)。提示超早期血管内介入治疗Hunt-Hess高分级颅内动脉瘤破裂患者效果能降低并发症发生率。这可能与超早期介入治疗能预防动脉瘤破裂出血，降低血压，改善血管壁弹性，减弱血管壁理化刺激，降低静脉栓塞的发生率。对于Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ级颅内动脉瘤患者超早期介入治疗利于术后恢复、减少术后并发症发生率。超早期血管内介入治疗控制出血，可减轻颅内血性液体对脑组织的理化刺激，控制血压一方面减轻动脉痉挛，改善 血管壁弹性,可减少再出血风险。

综上，超早期血管内介入治疗Hunt-Hess高分级颅内动脉瘤破裂患者效果更好，患者预后良好，且不会明显增加并发症发生率，安全可靠。然而，本研究纳入病例较少，且为单中心研究，仍需扩大样本，进一步证实研究结果。