老年全身麻醉术后患者谵妄发生状况及其影响因素

刘琼 聂彬

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030)

全身麻醉是手术治疗的主要麻醉方式之一，可提供良好的镇痛、镇静效果，确保手术顺利完成，改善患者病情，效果显著〔1〕。但研究指出，部分全身麻醉手术患者术后存在谵妄情况，可对患者术后恢复产生较大的不良影响，甚至会导致患者永久性脑损害、痴呆等，延长患者住院时间，病死风险增加〔2〕。而老年患者由于机体多系统功能下降，脑功能已存在不同程度衰退，机体抵抗能力和记忆能力降低，在受到手术、麻醉等因素刺激，术后谵妄风险进一步提高，病死风险进一步增加，不利于患者预后〔3〕。因此，尽早分析、明确可影响老年全身麻醉术后谵妄发生的影响因素，并及时实施干预，或对防治谵妄发生，促进术后康复具有积极意义。目前，临床对于术后谵妄的发生机制尚未完全明确，仅有部分研究证实，心理状态、合并基础疾病等因素均可增加术后谵妄的发生率〔4,5〕。但上述研究并未针对老年全身麻醉术后患者，其提出的因素是否会影响患者谵妄发生还尚不得知。本研究拟重点分析老年全身麻醉术后患者谵妄发生状况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年6月至2021年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院接受全身麻醉手术治疗的92例患者病历资料。纳入标准：①接受手术治疗；②术中麻醉方式为全身麻醉，顺利完成手术；③患者病历资料、影像学资料等均完善；④年龄≥60周岁；⑤美国麻醉医师协会(ASA)〔6〕分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②既往有术后谵妄史；③认知功能异常或痴呆者；④伴有听力、视力等障碍者，无法完成交流、沟通；⑤神经、精神系统疾病者；⑥急性脑血管疾病者。其中男49例，女43例；年龄61～74岁，中位年龄67.00(65.00，71.00)岁；体重指数(BMI)18.50～25.40 kg/m2，平均(22.43±1.54)kg/m2；ASA分级：Ⅱ级50例，Ⅲ级42例。

1.2老年全身麻醉术后患者谵妄的判定方法 全部患者于术后3 d时接受谵妄诊断量表(CAM)〔7〕评估是否发生术后谵妄，内容包括：①意识状态出现急性改变，病情反复波动；②注意力无法集中；③思维混乱；④意识水平变化。若患者存在①和②，并有③或④中的其中1条，则视为术后谵妄。将全部患者依据术后是否发生谵妄分为发生组和未发生组。

1.3基线资料调查方法 由研究人员设计基线资料调查问卷，翻阅患者病历资料，统一记录患者一般情况，(1)性别；(2)年龄；(3)吸烟史：吸烟支数>3支/d，且持续时间>1年；(4)饮酒史：饮酒时间>5年，每次酒精摄入量>10 g；(5)手术时间；(6)术中失血量；(7)合并糖尿病：参照指南进行判定〔8〕；(8)合并高血压：参照指南进行判定〔9〕；(9)复苏时间；(10)合并衰弱：术前使用衰弱筛查(FRAIL)量表〔10〕评估患者是否合并衰弱，FRAIL量表共包括疾病、步行能力、耐力、疲劳感、体重减轻5个条目，若5个条目中有≥3个指标呈阳性即判定为衰弱；(11)ASA分级(Ⅱ级，Ⅲ级)；(12)BMI。

1.4实验室指标检测方法 全部患者于术前1 d时采集空腹静脉血6 ml，共分为3支试管。(1)血红蛋白(Hb)：取1支试管，使用长沙英泰仪器有限公司的TD4A型低速医用离心机3 000 r/min离心10 min，离心半径15 cm，离心后使用日本希森美康XS-800i血细胞分析仪测定Hb水平。(2)血清白蛋白：取1支试管，3 000 r/min离心5 min(离心半径15 cm)，离心完毕后使用自动生化分析仪〔东软威特曼生物科技(南京)有限公司，型号：NT-1000〕检测血清白蛋白水平。(3)基质金属蛋白酶(MMP)-9：取1支试管，3 000 r/min离心20min(离心半径15 cm)，离心完毕后取血清待检。使用上海纪宁试剂盒，采用酶联免疫吸附试验测定MMP-9水平。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t检验、非参数Mann-WhitneyU检验、χ2检验、Logistic回归分析；采用GraphPad Prism8.0软件绘制森林图。

2 结 果

2.1患者基线资料、实验室指标对比 92例患者中30例(32.61%)术后发生谵妄。发生组Hb、白蛋白水平低于未发生组，MMP-9水平高于未发生组，且复苏时间长于未发生组，合并衰弱占比高于未发生组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 发生组和未发生组基线资料、实验室指标对比

2.2老年全身麻醉术后患者发生谵妄的影响因素 将基线资料分析结果得到的可能作为影响因素的变量作为自变量，并对自变量进行赋值说明，其中1=有，0=无。将老年全身麻醉术后患者谵妄发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经单项回归分析后，将P值放宽至<0.2，将符合条件的因素同时纳入作为自变量，经多项Logistic回归分析结果显示，MMP-9水平高、复苏时间长、合并衰弱均是老年全身麻醉术后患者发生谵妄的危险因素(OR>1，P<0.05)；血清白蛋白水平高是老年全身麻醉术后患者发生谵妄的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。森林图显示在与老年全身麻醉术后患者发生谵妄风险增加的相关因素中，合并衰弱是关联强度最大的因素，在与老年全身麻醉术后患者发生谵妄风险降低的相关因素中，血清白蛋白是关联强度最大的因素。见图1。

表2 多项Logistic回归分析结果

图1 老年全身麻醉术后患者发生谵妄的影响森林图

3 讨 论

术后谵妄是老年全身麻醉手术患者极易发生的并发症之一，可导致患者出院延迟，增加医疗费用，还会提高患者发生坠落、意外拔管等多种并发症发生率，病死风险增加，预后不良〔11〕。李渊等〔12〕研究指出，老年手术患者术后谵妄的发生率为15%～53%。本研究结果说明老年全身麻醉手术患者术后谵妄发生率高，早期干预尤为关键。因此，了解有关术后谵妄的高危因素，对可控因素进行全程监测和干预，对降低术后谵妄发生率，促进良性预后具有积极意义。

本研究结果显示，MMP-9水平高、复苏时间长、合并衰弱均是老年全身麻醉术后患者发生谵妄的危险因素；血清白蛋白水平高是老年全身麻醉术后患者发生谵妄的保护因素。逐个分析可能的原因，MMP-9：MMP-9水平持续性升高时，可降解细胞外基质，加重炎症反应，促使血脑屏障受损，促进大量儿茶酚胺类递质和炎性介质进入中枢，引起神经功能异常，增加术后谵妄发生风险〔13〕。白蛋白：老年患者因营养摄入不足及饮食喜好等多种原因，易存在贫血情况，引起低蛋白血症，加上手术创伤、麻醉药物等刺激，进一步加重低蛋白血症和贫血，从而极易诱发脑水肿、缺血缺氧，脑组织受损，提高术后谵妄发生率〔14,15〕。复苏时间：患者复苏时间越长说明患者对麻醉药物代谢能力较弱，器官功能和机体适应能力较弱，药物血浆半衰期延长，极易造成脑细胞功能损害，从而引起术后谵妄〔16〕。合并衰弱：老年患者神经、心血管等多个系统均可出现功能退变和失调，引起衰弱综合征，导致患者机体调节能力进一步下降，体内可能存在大量炎症因子，影响神经功能，术后谵妄风险增加〔17〕。

对此，针对上述影响因素，特提出以下几点建议：(1)可为老年全身麻醉手术患者建立骨科、麻醉科等多学科协作模式，对于存在低蛋白血症、MMP-9水平高的患者可先进行调养，改善上述指标，降低术后谵妄发生率；(2)评估老年全身麻醉手术患者病情、实际情况，制定针对性的麻醉方案，合理使用麻醉用药，术后密切观察患者状态，缩短患者复苏时间；(3)为老年全身麻醉手术患者制定营养方案，尽量改善患者的营养状态，并加强患者功能锻炼，调节机体功能，增加抵抗能力，有助于降低术后谵妄的发生率〔18〕。

综上，白蛋白和MMP-9水平、复苏时间、合并衰弱等均会提高老年全身麻醉手术患者术后发生谵妄的风险，临床应重视伴有上述因素患者的早期干预，如加强营养和运动锻炼等，以降低术后谵妄发生率，改善预后。