超声引导闭孔神经阻滞复合喉罩全麻在老年膀胱肿瘤手术中的应用

白俊 郭延宏 李晓舂

(青海大学附属医院 1内镜中心，青海 西宁 810001；2麻醉科)

经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是目前治疗早期膀胱肿瘤的常用术式之一，喉罩全麻是术中重要的麻醉方式，具有无创、有效的优点〔1〕。但部分患者尤其是老年患者，仅通过喉罩全麻效果不佳，并出现闭孔神经损伤，影响患者术后康复〔2〕。因此，在TURBT老年患者中选择合理的麻醉方式，对保证手术安全尤为重要。超声引导闭孔神经阻滞(ONB)可在超声监视下将麻醉药物注入闭孔神经筋膜处，阻滞闭孔神经前后支，达到镇痛作用〔3〕。蔡璐等〔4〕研究指出，在膀胱肿瘤电切书中应用闭孔神经阻滞麻醉，可减少闭孔神经反射的发生。因此本研究将超声引导ONB与喉罩全麻复合使用，考虑可能进一步增加老年TURBT患者术中镇痛效果。基于此，本研究就超声引导ONB复合喉罩全麻在老年患者TURBT中的应用效果做以下分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年4月至2021年4月在青海大学附属医院接受喉罩全麻的50例TURBT老年患者资料纳入喉罩组；收集同期医院接受超声引导ONB复合喉罩全麻的50例TURBT老年患者资料纳入联合组。(1)纳入标准：①经术后病理确诊为膀胱癌；②肿瘤淋巴结转移(TNM)分期〔5〕0～Ⅱ期；③美国麻醉师协会分级〔6〕Ⅰ～Ⅲ级；④患者病历资料完整。(2)排除标准：①合并严重心功能不全、肝肾功能异常；②合并糖尿病足、周围神经病变等；③存在下肢神经肌肉病变；④有酒精依赖或滥用药物史。喉罩组男39例，女11例；年龄51～73岁，平均63.00(61.00，64.00)岁；体重指数19.0～24.5 kg/m2，平均(21.38±1.27)kg/m2；肿瘤大小1.0～3.5 cm，平均(2.13±0.46)cm。联合组中男36例，女14例；年龄51～81岁，平均62.00(60.00，65.00)岁；体重指数19.2～24.1 kg/m2，平均(21.43±1.31)kg/m2；肿瘤大小1.0～3.3 cm，平均(2.09±0.41)cm。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 喉罩组行喉罩全麻：监测患者生命体征，行麻醉诱导：静注丙泊酚(西安力邦制药，生产批号：20190108，规格：20 ml∶0.2 g/支)1～2 mg/kg、瑞芬太尼(江苏恩华药业，生产批号：20181215，规格：1 mg/支)1 μg/kg、罗库溴铵(华北制药股份，生产批号：20190225，规格：5 ml∶50 mg/支)0.3 mg/kg，诱导成功后将尖端、两侧涂有少许石蜡油的喉罩(长东医疗器械集团，豫械注准20212080717)置入，明确喉罩位置正确后将气囊适度充气，并连接麻醉机手控呼吸；术中使用丙泊酚4～8 mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)维持麻醉，根据患者情况追加罗库溴铵10 mg；术后常规使用肌松拮抗剂，待患者完全清醒后，将气囊放气、拔除喉罩。联合组行超声引导ONB复合喉罩全麻：首先指导患者仰卧位轻度外展下肢，将超声探头长轴平行与腹股沟进行探查，并滑动至股动脉内侧，明确闭孔神经后，使用2%利多卡因(成都第一制药，生产批号：20190318，规格：10 ml∶0.2 g/支)2 ml进行局部麻醉，随后将穿刺针在超声引导下，平行与探头长轴穿刺至目标筋膜，将配比好的0.375%左丁哌卡因(江苏奥赛康药业，生产批号：20181130，规格：10 ml∶50 mg/支)与2%利多卡因(1∶1体积配比)0.1 ml/kg经穿刺针注入，阻滞闭孔神经前后支。经超声显示药物在筋膜内扩散，阻滞成功后，行喉罩全麻，麻醉诱导方法、药物剂量用法、维持麻醉及喉罩用法均与喉罩组相同。

1.3观察指标 查阅患者病历资料，记录患者心率血压水平、手术并发症及不良反应：(1)心率、血压水平：统计患者入手术室后静卧10 min(T0)、喉罩置入时(T1)、手术开始15 min(T2)、术毕时(T3)心率、舒张压及收缩压水平(使用心电监护仪测量)。 (2)手术并发症：记录两组患者术后闭孔神经反射(患者出现脚趾无法向足底屈曲，或足底皮肤感觉消失)、膀胱穿孔(患者出现下腹疼痛、尿频症状，并经影像学检查确诊)、膀胱出血(可见肉眼血尿，患者有明显的膀胱刺激征)等并发症情况。(3)不良反应：记录两组患者呼吸抑制(患者出现呼吸困难、面色发绀等症状)、恶心呕吐(患者主诉有恶心感，或可见胃内容物经口腔呕出)、心动过速(心率≥100次/min)等不良反应情况。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件经Shapiro-Wilk正态性检验，进行独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组心率、血压变化情况 两组心率、收缩压、舒张压在T1～T2时点较T0时逐渐升高，T3时点回降，且联合组在T1～T3各时点心率、收缩压、舒张压水平明显低于喉罩组(P<0.05)。见表1。

表1 两组心率、血压变化情况比较

2.2两组手术并发症情况 联合组手术并发症总发生率(4.00%，其中闭孔神经反射2例)明显低于喉罩组(22.00%，其中闭孔神经反射8例、膀胱穿孔1例、膀胱出血2例；χ2=7.162,P=0.007)。

2.3两组不良反应情况 联合组不良反应发生率(8.00%，其中呼吸抑制1例、恶心呕吐2例、心动过速1例)与喉罩组(12.00%，其中呼吸抑制2例、恶心呕吐1例、心动过速3例)比较差异无统计学意义(χ2=0.444,P=0.505)。

3 讨 论

全身麻醉是TURBT术中的重要麻醉方式，具有较好的镇痛效果，但易对患者微循环造成影响，尤其是老年患者，术中易导致血压、心率波动，并引起恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，影响患者康复〔7〕。喉罩在全麻中取代了传统的气管插管，降低了气道管理的难度，并提高了诱导麻醉成功后的置管速度，与气管插管相比，能更好地稳定患者心率血压〔8〕。此外，喉罩全麻可有效维持患者气道通畅，提高患者血氧饱和度，避免了气管插管引起的气道梗阻、呼吸困难等情况〔9〕。但由于TURBT术中需充盈膀胱，在切割膀胱壁肿瘤时，易造成闭孔神经损伤，并可导致膀胱出血、穿孔的发生，仅通过喉罩全麻无法降低上述并发症的发生风险〔10〕。因此，在喉罩全麻的同时使用安全的辅助麻醉方式，可进一步提高手术安全性。

超声引导ONB为区域阻滞麻醉，包括耻骨入路、腹股沟入路等多种入路方式，具有可准确定位的优点〔3〕。通过超声探头明确闭孔神经周围血管、肌肉组织，并将麻醉药物在超声引导下注入目标筋膜，通过麻醉药物在闭孔神经阻滞区域的扩散，起到阻滞闭孔神经的作用〔11〕。因此考虑将超声引导ONB复合喉罩全麻应用于老年膀胱肿瘤手术中，可进一步提高患者手术、麻醉安全。本研究结果说明老年患者TURBT术中采用超声引导ONB复合喉罩全麻，有利于维持患者血压、心率稳定。分析原因在于，超声引导ONB可在超声下准确地将麻醉药物注入，达到阻滞闭孔神经前后支的作用，增强了术中麻醉镇痛效果，进而有利于稳定患者心率血压水平〔12〕。此外，超声引导下注入麻醉药物，可观察到药物扩散范围、速度等，可更加精确地控制药物注射速度、剂量，维持心率、血压稳定〔13〕。

闭孔神经损伤主要是由于膀胱与闭孔神经之间距离较小，在TURBT中电切时电流波可刺激闭孔神经运动支，通过闭孔神经直接将刺激信号传出，引起闭孔神经支配的肌肉发生收缩、痉挛〔14，15〕。同时闭孔神经损伤可导致膀胱移位，增加术中操作难度，严重可导致患者膀胱穿孔、损伤盆腔血管，并增加肿瘤细胞扩散风险，不利于患者预后〔16〕。本研究结果说明，超声引导ONB复合喉罩全麻可降低手术并发症的发生风险。考虑可能是由于ONB可通过肌松药物将神经肌肉接头部位的信号传导阻断，使电流电刺激信号无法传导至大腿内收肌群，进而减少了闭孔神经损伤的发生〔17〕。本研究中联合组有2例患者发生闭孔神经反射，考虑可能是由于闭孔神经分支变异，或老年、肥胖患者超声下辨认组织结构存在一定难度，加上麻醉药物的扩散存在神经阻滞不全的可能，导致患者闭孔神经损伤，出现闭孔神经反射。本研究结果说明，老年患者TURBT术中采用超声引导ONB复合喉罩全麻，安全性好。考虑是由于联合麻醉虽然增加了ONB操作，但减少了全麻药物用量，因此并未增加不良反应的发生。

综上，老年患者TURBT术中采用超声引导ONB复合喉罩全麻，有利于维持患者血压、心率稳定，减少手术并发症的发生，安全性好。