超声引导经皮经胆肠吻合口胆道镜治疗肝内胆管结石的方法探索

孔祥余， 梁 婷， 张 诚， 胡 海， 田伏洲， 项雨凯， 张红雷， 吕贝宁， 杨玉龙

（1.同济大学医学院 同济大学附属东方医院胆石病中心，上海 200120；2.同济大学附属东方医院医学超声科，上海 200120；3.西部战区总医院全军普通外科中心，四川 成都 610083）

胆肠吻合术后的肝内胆管结石是外科治疗中的一大难题，特别是对弥漫性肝内胆管结石的治疗，通常选择肝移植术和经皮经肝穿刺胆道镜取石术(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL)。但是，肝移植术有排斥反应及创伤大、费用高等缺点，限制其应用[1]。PTCSL具有手术危险性高、操作时间长、病人痛感强烈等缺点[2]，另外，对于发生于左、右肝叶的弥漫性结石，PTCSL需经双侧肝叶穿刺，给病人增加痛苦和风险。笔者团队曾开腹在胆肠吻合口附近置管，治疗弥漫性肝内胆管结石取得良好疗效[3]。但开腹手术有风险高、创伤大、恢复慢等缺点。笔者团队于2021年6月至2021年10月，采取超声引导经皮经胆道吻合口置管，建立通道，利用软质胆道镜治疗胆肠吻合术后弥漫性肝内胆管结石，取得良好效果。

资料与方法

一、一般资料

2021年6月至2022年1月共纳入肝内胆管结石病人6例，男3例，女3例。中位年龄52(30～84)岁。6例病人均于10～30年前行胆道手术，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，均有反复发作的肝内胆管结石、肝内胆管狭窄。6例经B型超声(B超)、CT、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查，经胆肠吻合口置管造影和胆道镜检查证实为肝内胆管结石，4例合并肝内胆管狭窄，1例合并吻合口结石，1例合并吻合口狭窄，1例合并肝内胆管扩张(见表1)。

表1 病人的基本资料

二、方法

(一)经超声引导建立经皮经胆肠吻合口通道

病人取平卧位，超声沿右侧肋缘下找到肝门，分辨门静脉及肝动脉，寻找肝总管[或经皮经肝穿刺胆道引流 (percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)瘘道置入胆道镜到达胆肠吻合口处，超声引导寻找穿刺点]，向下找到吻合的空肠，标记体表投影。局部消毒、铺巾，2%的利多卡因局部浸润麻醉。超声引导下18 G穿刺针进入肠腔，抽吸见胆汁，插入引导钢丝，退出穿刺针，置换引流管，进入体内约170 mm，退出钢丝，抽出金黄色胆汁10～15 mL，4#丝线体外固定引流管。造影确认引流管在胆肠吻合的空肠胆管吻合段，局部麻醉下扩张瘘道后置入18Fr“T”管，体外固定，胆道镜通道建立成功。治疗流程图见图1。

图1 超声引导经皮经胆肠吻合口建立通道的治疗流程图

(二)胆道镜检查及治疗

全身麻醉下，拔除引流管，软质胆道镜(Olympus CHF-120)经皮经窦道进入空肠，直视下循腔进镜寻找胆肠吻合口，常规胆道镜检查、套网取石和扩张狭窄。 胆道镜碎石、取石器取石，或用胆道镜逆冲管将碎石冲出，或用球囊扩张狭窄，或置入胆道金属支架支撑(见图2)。

图2 经皮经胆肠吻合口软质胆道镜取石入路

结 果

6例病人中，3例超声引导经皮经胆肠吻合口置管成功，2例利用PTCD通道置入胆道镜辅助超声引导置管成功，1例经超声引导置管失败后转开腹，证实为结肠后位的“Roux-en-Y胆肠吻合”，遂于胆肠吻合口处置“T”管。在治疗的1～6个月期间，6例病人经通道置管均未脱出，通道形成良好，可反复进行取石、扩张狭窄等治疗。6例病人中，经通道利用软质胆道镜治疗1～5次，完成肝内胆管取石5例，顺利取出三、四级肝内胆管的弥漫结石(见图3)。4例合并胆管或吻合口狭窄，用活检钳、胆道镜镜身和球囊扩张1～3次后解除狭窄。5例经超声、肝胆管造影和胆道镜联合检查确认无结石及狭窄，拔除引流管、闭合通道。1例病人仍在治疗中。6例在治疗过程中均无出血、腹腔感染、肠瘘、胆漏等并发症发生。

图3 治疗前后三、四级胆管情况

讨 论

肝内胆管结石因解剖和病因复杂，治疗后极易复发和再发。特别是Roux-en-Y胆肠吻合术后的弥漫性肝内胆管结石以及吻合口狭窄，由于结石分布广、位置深、上腹粘连严重、解剖改变等，手术切除已不是最佳选择。国内、外学者均认为内镜联合介入的综合治疗是最佳选择[4]。Brewer等[5]报道，经口内镜 [内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)]取石治疗肝内胆管结石成功率可达85%以上。然而，对于胆肠吻合术后合并弥漫性肝内胆管结石病人，由于解剖结构改变等因素，ERCP治疗不能直视肝内胆管结石，存在操作难度高、结石残留率高等缺点。有团队曾经报道过经十二指肠胆囊瘘入路和肝管胃吻合入路治疗肝内胆管结石成功的案例[6-7]。笔者团队曾行开腹手术建立皮肤-胆肠吻合口通道，经此通道利用胆道镜治疗肝内胆管再发结石，取得良好效果[3]。本研究对曾行“胆肠Roux-en-Y吻合术”的再发肝内胆管结石病人，经超声引导穿刺 “空肠胆管吻合段”，经穿刺的通道利用胆道镜取结石、扩张肝内胆管狭窄和吻合口狭窄，取得良好效果。

本研究经超声引导建立通道后可直接取石，与开腹建立胆肠吻合口通道比较，减少等待切口愈合和瘘道形成的时间。因病人已多次行上腹部手术，上腹腹腔内粘连形成封闭空间，扩张瘘道等操作对周围器官的损伤有限。本方法与左、右肝叶同时行PTCSL比较，减少对肝脏的损伤及出血等并发症发生。同时，利用软质胆道镜可循肝内胆管的自然解剖进镜，顺利进入三、四级肝内胆管，损伤小，到达范围广。这优于硬质胆道镜和经PTCD入路中遇到的肝内胆管“成角”问题。本研究5例穿刺成功病人顺利取出三、四级肝内胆管的弥漫结石，且利用斑马导丝引导球囊扩张、置入胆管支架等，解决肝内胆管狭窄和胆肠吻合口狭窄。所有病人无肠瘘、腹腔感染、出血等并发症发生，提示该方法安全可靠。

超声引导下经皮经胆肠吻合口，利用软质胆道镜治疗肝内胆管结石的优点：①经超声引导穿刺造瘘，避免开腹手术的损伤，符合“损伤控制”原则；②操作在局部麻醉下进行，手术时间短，创伤小，操作简单，安全可靠，不会出现严重并发症；③软质胆道镜可弯曲，经胆肠吻合口，循胆管的自然解剖进镜，可顺利到达左、右肝内胆管的各支三、四级胆管，治疗的范围更广；④利用软质胆道镜联合斑马导丝引导，进行球囊和支架扩张，经数次治疗，可解决胆肠吻合口狭窄、肝内胆管狭窄，从而解除狭窄导致结石形成的病因；⑤与经PTCSL比较，取净结石率更高，达98%以上，残石发生率低于2%[8]；⑥将引流管置入吻合口上方可行肝内胆管造影，对于诊断、治疗和估计预后均有价值[6]；⑦由于损伤较小，仅需局部麻醉，可反复治疗再发、复发结石，安全易行，风险低，病人接受度较高，节省医疗费用。

本研究2例因肝内胆管结石弥漫，曾经PTCSL治疗，未能取净结石。笔者利用该通道置入胆道镜，联合应用胆道镜及超声置管，成功取出剩余结石。胆道镜辅助下置管，不仅能准确定位肠管，还能利用胆道镜固定肠管，使穿刺针更易进入。另外，直视下导丝通过胆肠吻合口，直接扩张通道、取石。

本研究1例病人超声引导穿刺失败，后经开腹手术证实为结肠后位的 “Roux-en-Y胆肠吻合”，吻合口处被结肠阻挡。因超声可受胃、十二指肠、结肠等空腔脏器内气体干扰，影响对空肠胆管吻合段的判断。因此，术前需行腹部CT和MRCP影像学检查。超声引导时，首先判断肝门、肝总管，以此为标记寻找空肠至关重要。另外，对留置PTCD管的结肠后位Roux-en-Y胆肠吻合，利用胆道镜经PTCD通道引导穿刺可提高成功率。

总之，超声引导经皮经胆肠吻合口治疗肝内胆管结石具有安全、有效、损伤小以及病人接受度高、费用低等优点。这是除肝移植和PTCSL外，治疗肝内胆管结石的有效方法。其可作为弥漫性肝内胆管结石的首选方法或PTCSL的补充。