主动脉夹层301分型概念及临床意义

葛阳阳， 郭 伟

（中国人民解放军总医院血管外科，北京 100039）

主动脉夹层的解剖形态各不相同，主要体现在首发裂口位置、受累分支数量、远端裂口数量以及夹层累及范围等多个方面。在ROBUST研究[1]CT血管造影数据提取和分析过程中，笔者发现主动脉夹层各式各样解剖参数中有很多彼此高度关联，而这种关联性可轻易地被临床经验合理解释。这提示主动脉夹层的解剖形态并非无据可循。

主动脉夹层的重要解剖特征

胸主动脉段真、假腔相对空间位置关系是决定主动脉夹层解剖形态的关键因素。其可大致归为三类：两个极端状态和一个中间状态[2]。极端状态一，在胸主动脉段，真腔紧贴胸椎椎体下行；极端状态二，在胸主动脉段，假腔紧贴胸椎椎体下行；中间状态，上述两个极端状态之外的其他类型，即真、假腔螺旋/半螺旋下行或真、假腔并行沿胸椎椎体下行。

(1)极端状态一：真腔紧贴胸椎椎体下行。相当于假腔在主动脉前侧下行，很显然肋间后动脉基本不受夹层累及。在夹层由上到下进展过程中，当假腔进展至胸腹主动脉瘤交界部位时，会遭遇腹腔干起始部位阻力，此时假腔会发生3种情况：①假腔停止，撕脱或不撕脱腹腔干起始部位。撕脱则假腔与真腔沟通，假腔势能得到释放；若不撕脱，则假腔为盲端，假腔压力高，临床症状严重，合并胸腔积液、积血。②假腔改变下行方向侧转，转向后侧或侧壁。③撕脱腹腔干根部不止，继续撕脱肠系膜上动脉根部，真假腔沟通，假腔势能释放，假腔继续下行无力，但腹腔干和肠系膜上动脉同时被撕脱情况少见。总体上看，该类病人夹层累及范围小、夹层对腰动脉等细小分支动脉破坏少，与之相应的夹层内膜片裂口少。

(2)极端状态二：假腔紧贴胸椎椎体下行。肋间后动脉发自胸主动脉后内侧，所以此状态下绝大多数肋间后动脉起始部位为夹层所撕脱，造成多数肋间后动脉假腔供血。当假腔进展至胸腹主动脉瘤交界部位时，不会遭遇腹腔干起始部位阻力。这会导致夹层假腔继续沿主动脉后壁下行，沿途破坏腰动脉起始部位。由于腰动脉纤细，假腔势能消耗小，夹层可轻易撕至髂动脉甚至股动脉水平。夹层累及范围大、夹层对腰动脉等细小分支动脉破坏多，与之相应的夹层内膜片裂口多。需指出的是，腰动脉受累所致内膜片裂口不可小觑。由于该类病人本身缺乏假腔血流流入道，腰动脉相关裂口在胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)后往往难以愈合。

(3)中间状态：中间状态的夹层肋间后动脉受累数量、夹层累及范围、腰动脉受累数量和与之相关的内膜片裂口数量在两个极端状态之间。B型夹层多数为此状态。

众所周知，获得良好的动脉重塑是主动脉夹层TEVAR的重要目的，而TEVAR后夹层瘤样扩张无疑可增加二次手术、夹层动脉瘤破裂和主动脉相关死亡的风险。通过既往的研究，笔者已证实肋间后动脉受累数量[3-4]、夹层累及范围[5]和腰动脉受累数量[6]是TEVAR后夹层瘤样扩张的独立危险因素。因此，理论上，极端状态一夹层预后最佳；极端状态二预后最差；中间状态的夹层预后居中。

胸主动脉段真、假腔相对空间位置关系是梳理主动脉夹层解剖复杂变化的主线。虽然真、假腔空间位置关系仅是众多解剖参数之一，但其决定主动脉夹层很多重要解剖指标的走向，是认知主动脉夹层解剖分布规律的关键特征。

主动脉夹层301分型的概念

主动脉夹层301分型是对胸主动脉真、假腔相对空间位置关系的归纳，分为B1、B2和B3三型[7]。B1型是指T4下缘～T11下缘范围内真腔紧贴胸椎椎体下行，即极端状态一；B2型是指同样范围内真假腔螺旋/半螺旋下行，或两者同时紧贴胸椎椎体并行下行，即中间状态；B3型是指该范围内假腔紧贴胸椎椎体下行，即极端状态二。B型主动脉夹层中，B1、B2和 B3型占比分别为 30%、60%和10%(见图 1)。

图1 主动脉夹层301分型示意图[7]

需解释的是，为何301分型的兴趣区域定义在T4下缘～T11下缘范围内，而非胸降主动脉全域？关键问题是为何兴趣区域末端定义在T11下缘。对于B1型夹层，假腔位于胸主动脉前侧，当假腔下行至胸腹主动脉交界水平时，假腔会发生侧转。前文已提及。观察大量影像学资料后，笔者发现假腔往往在T12水平即开始侧转，而非腹腔干根部。如将301分型的兴趣区域末端定义至T12，则意味着更多的夹层被归为B2型。这些T12范围发生侧转的夹层，临床观察证实其转归并不一定差。这会增大B2型病人转归的异质性，进而削弱分型的临床价值。

进一步的问题是，为何把兴趣区域末端定义在T11下缘，而非T10下缘？笔者未尝试过用T4下缘～T10下缘对B型夹层再归类，也未通过数据分析验证此分类方式的合理性，或评价该分类与T4下缘～T11下缘分类相比的优势。虽然这是一项有价值的工作，但笔者认为301分型的兴趣区域被定义于哪一动脉段并非问题的核心。最重要的是前文提及的胸主动脉段真、假腔相对空间位置关系这一主线，其重要性高于301分型定义本身。

分型方法是人为定义的，而主导夹层解剖特点的主线客观存在。当前的B2型夹层存在较大的异质性，即有的B2型病人TEVAR后预后好，而有的较差。这提示部分B2型病人应该被归类到B1型，301分型存在较大的优化空间。缩短301分型兴趣区域评价范围是优化301分型的关键途径，优化方向包括 T4～T10、T6～T10、T6～T11等。 这可以缩小 B2 型夹层的人群占比，提高B1型和B3型夹层占比，拓展其临床适用性。

主动脉夹层301分型的临床意义

基于ROBUST研究数据，笔者证实了主动脉夹层301分型B1型较B2和B3型在TEVAR后胸主动脉扩张、腹主动脉扩张和复合不良终点事件三个方面均存在优势[7]。复合不良终点事件包括主动脉破裂、内漏、二次手术、主动脉相关死亡等。

301分型直接的临床意义在于TEVAR前即可预判B型夹层的临床转归结局。基于此，可优化B型主动脉夹层TEVAR后的个体化随访方案。对于B2和B3型夹层需严格影像学随访，而对于B1型可适当延长随访时间间隔，降低X线和造影剂暴露风险。

基于301分型理论原理，B2和B3型夹层TEVAR术后动脉扩张风险高，需考虑对其行一期TEVAR+远端裂口修复技术。虽然目前尚无证据支持B2和B3型夹层可从TEVAR+远端裂口修复技术中获益，但等待夹层动脉瘤形成后再行二次手术可能会增加腔内操作难度，并带来卫生经济学挑战。开展比较标准TEVAR与TEVAR+远端裂口修复技术治疗B2和B3型夹层的研究是必要的。

远端裂口修复技术的目的是消除假腔血流、促进动脉重塑，进而降低夹层动脉瘤形成风险。有关技术包括开窗技术、多分支支架技术[8]、STABILISE技术[9]、假腔栓塞技术[10]。前三种技术手术复杂，对新型器材要求较高，其临床应用一般局限于较大的血管外科中心。假腔栓塞技术所需手术耗材易获得,手术操作相对简单。目前假腔栓塞技术主要用于TEVAR术后夹层动脉瘤治疗的二次手术，一期TEVAR联合假腔栓塞治疗B型主动脉夹层的研究不多见。

假腔栓塞治疗很多情况下需联合其他多种手术策略。单一的假腔栓塞适用于内膜片无大裂口或栓塞胸段假腔的治疗。对于腹主动脉假腔栓塞，通常需联合内脏动脉桥接支架植入、腹主动脉桥接支架植入、髂股动脉支架植入等治疗。假腔栓塞技术的具体实施需根据病人解剖特征个体化设计。值得注意的是应提高弹簧圈封堵效率，避免弹簧圈滥用。

301分型适用于A型主动脉夹层是其最大的潜在临床价值。A型主动脉夹层升主动脉联合主动脉弓置换术后远端残余夹层形成夹层动脉瘤以及由此导致的二次手术、主动脉相关死亡并不少见。A型主动脉夹层开放术后解剖状态与B型主动脉夹层类似。因此，301分型应用于A型主动脉夹层的预后预测具有较大潜力。笔者呼吁心脏外科同行在A型主动脉夹层中对301分型的预测效果进行验证。