全膝关节置换术中间隙平衡截骨与测量截骨技术的对照研究

魏 刚 史晓红(通讯作者) 张 松 余科权 王正春 杜 晶

(1重庆市渝北区中医院骨科,重庆 401120;2重庆市中医院骨科;3重庆市九龙坡区人民医院)

全膝关节置换术属于中晚期严重性骨关节炎的主要治疗方法。全膝关节置换术中,力线矫正是十分重要的,能够对患者术后满意度以及假体使用寿命产生明显的影响,和手术是否成功具有密切联系[1]。理想的力线能够使患者获得更正常的膝关节运动方式,可以有效防止假体以及骨水泥受力不均匀情况,提升早期手术成功率,同时,又能够最大程度的保护伸膝装置的功能。股骨髁假体或者胫骨平台假体安装时,如果旋转不合理,则会对髌骨关节运动轨迹以及膝关节屈曲稳定性造成影响,使患者术后发生膝前痛、假体磨损、松动等不良反应,如果情况严重,则需要做翻修手术[2]。目前,术中调整股骨外旋角度的截骨方式有2种,分别为:测量截骨技术和间隙平衡截骨技术,2种技术的侧重点不同,但是术后效果的对比研究较少。因此,本研究以2020年3月-2021年4月我院收治的全膝关节置换术治疗的患者20例,随机数字表法作为分组原则,随机分为2组,形成对照研究,比较间隙平衡截骨技术和测量截骨技术的效果,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:将2020年3月-2021年4月我院收治的20例全膝关节置换术治疗的患者,随机数字表法作为分组原则,随机分为2组,分为测量组(n=10)和平衡组(n=10)。测量组患者男性4例,女性6例,年龄63-87岁,平均年龄为(72.46±4.19)岁;体质量指数为(26.55±2.85)kg/m2;术后的平均胫骨角为185.64°±20.16°;合并内科疾病的患者5例,合并内翻畸形的患者5例。平衡组中患者男性5例,女性5例,年龄63-88岁,平均年龄为(72.54±4.23)岁;体质量指数为(26.76±2.88)kg/m2;术后的平均胫骨角为185.26°±20.14°;合并内科疾病的患者6例,合并内翻畸形的患者4例。2组患者一般资料,包括性别、年龄比较,P＞0.05。本研究并得到医院伦理委员会的批准。(1)纳入标准:①符合膝关节置换术适应证的患者;②临床资料完整患者。(2)排除标准:①骨损范围大要垫块修补的患者;②存在膝关节手术史患者;③存在严重屈曲挛缩畸形、膝内外翻畸形患者。

2 方法:所有患者在手术前需要做常规检查。包括:血常规、血生化、尿常规、CRP、心电图、凝血功能以及胸片等,降低潜在感染概率,并且做X线检查,制定术前的相关计划。对各种内科疾病进行控制,在上止血带之前,需要静滴2g头孢唑林,避免出现感染。所有患者于术中采取全身麻醉,在膝前做一切口,从髌骨上极5-7cm处开始,到胫骨结节内下处,将皮肤、皮下脂肪、筋膜层依次切开,沿纵轴将股四头肌腱切开,进入关节腔,向外翻转髌骨,屈膝90°,将膝关节暴露出来,将炎性滑膜组织、半月板、髌下脂肪垫、交叉韧带清除,咬除胫骨平台以及股骨髁增生骨赘,将胫骨平台前拖尾,以胫骨平台截骨模板连接力线杆,查看胫骨截骨面是否和胫骨解剖轴保持垂直状态,如果处于垂直状态,进行后倾5°胫骨截骨。股骨远端髓内定位之后,进行6°外翻截骨,插入厚度合适的伸直间隙测量器,再平衡伸膝时的内外侧副韧带张力,保证膝关节能够完全伸直。测量截骨技术:患者保持屈膝90°,以后髁轴为参照,设定股骨假体外旋角度为3°,如果屈曲间隙处于不平衡状态,则需要进行合理调整,再次进行截骨,股骨截骨后,安装试模。松解软组织。间隙平衡截骨技术:患者保持屈膝90°,将专用软组织平衡器插入到关节间隙中,利用平衡内外侧副韧带的张力将矩形膝关节屈曲间隙撑开,确定股骨假体尺寸之后,安装模板,保证屈曲间隙满意。无需松解软组织。胫骨平台的处理和常规的全膝关节置换术先沟通,作髌骨成型时,需要使用电刀进行去神经化,发现所有患者的髌骨轨迹均比较良好,且没有做髌骨置换。在植入膝关节假体后,需要放置引流管,并且将切口进行逐层缝合。手术后患者需要静滴抗生素预防感染,至少72小时,然后服用非甾体消炎镇痛药物,手术后24小时需要皮下注射低分子肝素10天,将引流管拔除,做股四头肌以及膝关节的伸屈锻炼,在康复师的指导下,通过助行器进行行走。

3 观察指标:(1)比较2组患者的术前、术后的疼痛评分(VAS)、膝关节评分(OKS)、骨关节炎指数(WOMAC)。VAS评分:分值区间位0-10分,分值越高,表示疼痛越强;WOMAC评分:根据患者的临床症状以及临床体征对膝关节炎患者的严重程度以及治疗效果进行评估。从其量表内容来看,从疼痛、关节功能、僵硬对膝关节的结构以及功能进行评价,包括了骨关节炎的临床症状以及体征;OKS评分:该量表评分包括5项疼痛相关内容、7项功能的日常活动项目,每个项目的评分为1-5分,1分表示无疼痛反应,5分表示最强烈的疼痛,最终的得分需要将12项的得分相加,分值越高,表示疼痛以及日常活动障碍越强烈。(2)比较2组患者的治疗满意度。根据院内自制的治疗满意度量表进行评估,其中包括十分满意、满意和不满意,满分为100分。十分满意的分值为85-100分,满意的分值为60-84分,不满意的分值为59分以下,治疗满意度=(十分满意+满意)/组间总例数×100.0%。(3)比较2组患者的手术指标(手术时间、术中出血量、住院时间)。(4)比较2组患者的治疗指标(血红蛋白水平、RMS(股直肌收缩功能)评分、日均活动量)。日均活动量:以步行距离进行评估;RMS评分:使用表面肌电图对股直肌收缩功能进行评估,值越大,表示患者的股直肌收缩功能越良好,值越小,表示股直肌收缩功能越差。

4 统计学处理:采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用x2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

5

5.1 2组患者治疗后各项评分比较:术前测量组患者的VAS评分、OKS评分、WOMAC评分分别为(5.37±1.79)分、(14.79±5.62)分、(35.49±7.81)分;平衡组患者的VAS评分、OKS评分、WOMAC评分分别为(5.39±1.86)分、(14.86±5.67)分、(35.26±7.65)分,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后测量组患者的VAS评分、OKS评分、WOMAC评分分别为(3.16±1.05)分、(9.51±3.41)分、(48.35±10.46)分;平衡组患者的VAS评分、OKS评分、WOMAC评分分别为(3.78±1.14)分、(10.03±3.57)分、(49.75±10.87)分,差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 2组患者治疗后各项评分比较(x±s,分)

5.2 2组患者治疗满意度比较:测量组患者的治疗满意度为90.0%(9/10),平衡组患者的治疗满意度为100.0%(10/10),差异无统计学意义(P＞0.05),见表2。

表2 2组患者治疗满意度比较(n,%)

5.3 2组患者手术指标比较:测量组患者的手术时间、术中出血量、住院时间分别为(61.53±8.65)分钟、(48.32±5.16)ml、(10.25±3.19)天;平衡组患者的手术时间、术中出血量、住院时间分别为(62.05±8.49)分钟、(48.19±5.27)ml、(10.21±3.16)天,2组比较,差异无统计学意义(P＞0.05),见表3。

表3 2组患者手术指标比较( ±s)

表3 2组患者手术指标比较( ±s)

组别例数 手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)测量组10 61.53±8.65 48.32±5.16 10.25±3.19平衡组10 62.05±8.49 48.19±5.27 10.21±3.16 t - 0.136 0.056 0.028 P - 0.894 0.956 0.978

5.4 2组患者治疗指标比较:测量组患者的血红蛋白水平、RMS(股直肌收缩功能)评分、日均活动量分别为(102.13±10.58)g/L、(50.24±10.49)分、(68.94±5.16)m;平衡组患者的血红蛋白水平、RMS(股直肌收缩功能)评分、日均活动量分别为(102.19±10.62)g/L、(50.21±10.43)分、(68.92±5.31)m,2组患者相比,差异无统计学意义(P＞0.05),见表4。

表4 2组患者治疗指标比较( ±s)

表4 2组患者治疗指标比较( ±s)

组别例数血红蛋白(g/L)RMS(分)日均活动量(m)测量组10 102.13±10.58 50.24±10.49 68.94±5.16平衡组10 102.19±10.62 50.21±10.43 68.92±5.31 t - 0.013 0.006 0.009 P - 0.990 0.995 0993

讨 论

全膝关节置换术可以解除晚期骨关节炎引发的膝关节疼痛情况,但是,如果术中软组织出现松解不当、股骨假体位置不合理等情况,会使患者术后膝关节活动力线受到影响,进而使假体出现磨损、松动、膝关节不稳、膝前疼痛等情况。有学者通过长时间的随访表示[3]:通过全膝关节置换术治疗患者,可以使患者的伸膝稳定性得到明显改善,提升KSS评分。由此可见,通过全膝关节置换术治疗后,既能够矫正力线,又能够提升患者的膝关节功能。还有研究表示:如果股骨假体外旋和上髁轴保持平衡,全膝关节置换术治疗后,患者的后髌骨关节轨迹相对正常,并且能够将膝关节屈曲早期髌骨关节剪切力最小化。股骨假体的外旋过度,则会降低膝关节屈曲时的Q角角度,内旋过度,则会使膝关节发生屈曲时,会增加Q角,2种情况均会使患者的膝关节屈曲早期髌骨关节剪切力明显增加,从而改善患者的膝关节功能。全膝关节置换术手术中一般会利用2种截骨技术,分别为:间隙平衡截骨和测量截骨技术[4]。本次研究结果表明:术前,2组患者的VAS评分、OKS评分、WOMAC评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);术后,测量组患者的VAS评分、OKS评分、WOMAC评分分别为(3.16±1.05)分、(9.51±3.41)分、(48.35±10.46)分,平衡组患者的VAS评分、OKS评分、WOMAC评分分别为(3.78±1.14)分、(10.03±3.57)分、(49.75±10.87)分,差异无统计学意义(P＞0.05);测量组患者的治疗满意度为90.0%(9/10),平衡组患者的治疗满意度为100.0%(10/10),差异无统计学意义(P＞0.05);测量组患者的手术时间、术中出血量、住院时间和平衡组患者比较,差异无统计学意义(P＞0.05);测量组患者的血红蛋白水平、RMS(股直肌收缩功能)评分、日均活动量和平衡组患者相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。由此可见,无论使用哪种截骨法,均可以得到良好的治疗效果。有学者的研究结果表明,将间隙平衡技术或者测量截骨技术应用在全膝关节置换术中,经过2年的随访,得到的KSS评分以及生活质量评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);还有学者的研究表示,通过间隙平衡技术和测量截骨技术作全膝关节置换术治疗的患者,其VAS评分、KSS评分、并发症发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

测量截骨技术的侧重点是行股骨后髁截骨,操作简单,能够减少手术时间,但是外旋角度差异明显;间隙平衡截骨技术的侧重点是先平衡内外侧副韧带张力,将矩形的膝关节屈曲间隙撑开之后,再进行截骨,从而更精确的安放股骨假体[4]。有学者的研究表示,通过测量截骨技术应用在全膝关节置换术中,可以通过股骨后髁轴定位鼓形结构,股骨假体的安放平均多内旋0.4°,股骨后髁外旋截骨角度之间相差3°。测量截骨技术在膝关节冠状面的稳定型相对较差,股骨后髁翘起发生率明显高于间隙平衡技术,所以,如果通过间隙平衡技术治疗患者,首先需要得到优良的屈曲间隙、膝关节功能、屈曲稳定型。有学者的研究结果表明:测量截骨患者的股骨后髁翘起超过0.75mm或者1.0mm的发生率明显高于间隙平衡组患者,并且还表示,如果患者的股骨后髁严重性磨损,采用测量截骨技术以后髁轴为根据,进行截骨,则会使股骨假体的安放位置发生异常。测量截骨技术主要是将骨性结构作为基础,进行截骨,因为操作十分简单,所以学习的曲线较短,并且可以大大减少手术时间,保证患者的手术安全。有学者的研究结果表明[5],以骨性结构为根据进行截骨,可以获得既平衡又对称的屈曲间隙,手术疗效明显。不同手术医者对于测量截骨技术的应用,关于骨性结构的参照线也存在不同的看法。有学者表示[6],通过定位上髁轴,会影响髌骨、周围的软组织覆盖以及个体性差异,会降低其精准度。通过定位后髁轴后,不但其不会受到软组织覆盖以及髌骨的影响,并且还会利于计算,提升定位的精确度。所以,手术过程中,需要通过后髁轴骨性结构,对股骨假体的安放位置进行定位,从而降低内旋率,有效避免髌骨外侧倾斜引发的Q角增加。有学者的研究表示[7],会受到软组织覆盖的影响,测量截骨技术中的操作难度较高,无法精确的寻找骨性结构,特别是上髁轴的确认,大约3/4的患者在手术过程中,可以将股骨假体安放在上髁轴相差3°以内的位置中。全膝关节置换术治疗中,需要在膝关节伸直以及屈曲位时获得等大的矩形间隙,然后内侧韧带松解内翻患者,外侧韧带松解外膝翻患者,无论采用何种截骨法,都是以相同的矩形间隙作为目标,重点是术中平衡软组织。但是,和测量截骨技术相比,间隙平衡技术在获得相同的矩形间隙上具有较大的优势,测量截骨技术可以参照上髁轴或者后髁轴进行股骨后髁截骨[6-8],而间隙平衡技术是第1次股骨远端截骨后,对膝关节屈曲间隙进行测量后方可截骨,重点是内外侧副韧带等张,因此,间隙平衡技术在股骨假体安放位置上更加精确化以及个体化[9]。因为全膝关节置换术治疗的骨关节炎患者一般会合并股骨髁磨损,如果患者只通过定位后髁轴进行治疗,则会引发一些误差,因此,如果通过测量截骨技术,则需要以后髁轴为基础,联合上髁轴进行定位,在副韧带的内外侧保持平衡的状态下,使伸屈膝的矩形间隙相同,然后做截骨,将股骨假体安放在最佳的膝外旋角度中[10]。

综上所述,全膝关节置换术中应用测量截骨技术和间隙平衡截骨技术,均能够得到良好的临床效果,治疗满意度均较高,值得推广。但是,本次研究对象例数较少,未来需要增加研究对象的例数,增加研究的信服性。