基于eCASH理念的早期康复护理在ICU重症肺炎机械通气患者中的应用

2022-11-10王芳芳

国际护理学杂志 2022年20期

王芳芳

锦州市中心医院重症监护室 121000

重症肺炎具有起病急及预后差等特点，死亡率可高达50%以上，机械通气是目前治疗重症肺炎患者常用的医疗手段，通过机械通气能有效改善患者氧合，促进患者康复〔1〕。然而，机械通气需要对患者进行气管插管，而长时间留置导管会引起患者不适，导致患者出现躁动、谵妄等并发症，因此机械通气期间需对患者进行镇静、镇痛治疗，以减轻患者机械通气期间躁动的发生〔2〕。舒适化浅镇静策略(eCASH)要求患者与护理人员进行良好沟通，双方共同参与疼痛护理，通过缓解疼痛改善患者的睡眠、运动状态，配合最小化镇静使患者保持在一个相对舒适的状态〔3〕。虽然这一理念最早在2016年提出，发展时间还比较短，但已有文献指出在ICU康复护理进程中应用eCASH 理念，相较于常规康复护理，患者发生并发症的概率明显下降，且住院时间缩短，获得了良好的护理效果〔4〕。本研究对ICU重症肺炎机械通气患者实施基于eCASH理念的早期康复护理，取得了较好效果。

1 资料及方法

1.1临床资料

选取2020年6月至2021年6月ICU收治的重症肺炎机械通气患者106例，纳入标准：①年龄>18岁；②患者机械通气时间超过48 h；③患者符合镇静、镇痛指征；④患者经口插管或行气管切开置管；⑤患者对本次研究内容知情并愿意积极配合。排除标准：①合并四肢活动功能障碍及患有神经肌肉疾病；②合并急性呼吸窘迫综合征；③合并脑血管或颅内损伤等疾病引起的交流障碍。应用随机数字表法将患者分为观察组及对照组，各58例，观察组：男30例，女28例；年龄20～65岁，平均(37.85±3.89)岁；入院时急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ(21.02±3.78)分；学历：初中或以下 18例，高中或中专22例，大专或以上18例。对照组：男28例，女30例；年龄20～68岁，平均(37.98±3.45)岁；入院时APACHE Ⅱ评分(21.62±3.67)分；学历：初中或以下20例，高中或中专21例，大专或以上17例。两组临床资料比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组行ICU常规护理，具体如下：①定时观测患者的镇静情况，应用RASS躁动镇静评定量表进行评价，该量表经验证Cronbach α系数为0.812，效度系数为0.863，说明量表信效度理想。每2 h测评1次，结合测评结果对患者进行相应的镇静处理。②定时评价患者的疼痛程度，应用CPOT疼痛量表进行评价，每4 h评估1次，如果量表评分结果≥3分，则需要遵医嘱为患者使用镇痛药物，缓解疼痛。③监测患者的生命体征相关数值，并准确地记录在表格中。观察患者的面色和表情，判断患者的意识状态。④及时进行呼吸道分泌物清洁，保持呼吸道湿润的状态，确保呼吸畅通。⑤行体位管理，每2 h为患者更换体位1次，为患者按摩四肢，预防下肢深静脉血栓。

1.2.2观察组在对照组基础上实施基于 eCASH 理念的早期康复护理，具体措施如下：①成立基于eCASH理念的早期康复护理小组。经过考核后，本小组共纳入8名成员，其中护士长1名，担任组长；主治医师3名，负责与小组成员会议讨论制定护理干预策略，并对护理措施效果进行反馈；护士4名，负责实施具体的护理干预措施。小组成员均接受eCASH护理理论、技能培训及考核，确保完全掌握eCASH理念及配套护理措施。②对患者进行早期镇痛干预。护理小组结合患者意识状态和疼痛评估结果制定镇痛方案，并遵医嘱为患者使用瑞芬太尼镇痛，剂量范围为0.1～0.3 μg/(kg·h)，2 h后再行疼痛评估，如此循环，直到患者无痛后，停止使用镇痛药物。③镇静治疗：患者停止镇痛药物使用后，采用镇静剂对患者继续治疗，微量注射泵给予右美托咪定，维持剂量在0.2～1.5 μg/(kg·h)之间，镇静效果的评估每2 h进行1次，当患者达到舒适状态时即可停止镇静。④心理干预：ICU患者病情较重，导致患者心理负担较大，家属在等待过程中，护理小组与患者家属进行沟通，了解患者家属需求，如家属想要延长进入ICU病房探视的时间或者次数，可以根据患者的情况适当调整和安排。此外，通过与患者家属沟通了解患者的基本情况，如患者生活习惯、兴趣爱好等，制定个性化心理护理方案。让家属用录音设备或手机录一段鼓励患者的话语，护士将这段录音带进ICU为患者播放，能够促使患者更快地恢复清醒意识。⑤唤醒干预：在患者逐渐恢复意识状态的阶段，护士对其行唤醒干预。唤醒时一方面要定时告知患者现在的时间，让患者恢复时间意识。另一方面需对患者进行非语言沟通，比如用图片、视频、手势等和患者交流，提高患者对信息的接受和判断能力。在患者入睡之前，可以为患者播放轻柔的音乐，让患者更好更快的入睡。⑥舒适度护理：为患者编制舒适度核查表，增加早晚的护理频率，将患者的情况仔细地记录到核查表上，轻轻拍患者手或背，起到鼓励或安抚的作用。为患者进行手足按摩，放松肌肉状态。仔细检查呼吸管路状态，确保连接位置固定良好，保持管路畅通。⑦早期运动护理：机械通气超过24 h，对患者进行RASS评估，当评分>-3分时，可以协助患者开展早期康复运动。首先是进行床上被动运动，为患者翻身、按摩小腿、活动关节。当患者各方面指标都恢复正常水平之后，逐渐抬高床头，让患者半坐半卧，保持15 min。脱机24 h，患者如果始终处于一个良好的状态，可以协助患者进行床旁活动，初次下床在床旁站立10 min左右即可。如果站立后，患者仍然有比较好的状态，可以协助患者使用辅助工具离床活动，锻炼时间以患者自身的耐受程度为准。

1.3观察指标

比较两组预后情况、脱机时舒适度、动脉气血指标、并发症发生率及护理满意度。①预后情况：记录两组机械通气时间、住ICU时间、APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分〔5〕总评分0～71分，评分越高提示患者病情越严重。②脱机时舒适度：采用舒适度刻度尺评分法进行评价，总评分0～10分，评分越高提示舒适度越理想。③动脉气血指标：患者分别于干预前及干预后采用PL2200锐锋血气分析仪测定两组氧气分压(PaO2)、肺氧合指数(OI)、二氧化碳分压(PaCO2)。④并发症：记录两组谵妄、ICU获得性肌病、躁动、意外拔管等发生情况。⑤护理满意度：采用《患者满意度调查问卷》〔6〕进行评价，量表从基础护理、住院环境、健康宣教、专科护理、医疗费用、人文关怀等6个维度进行评价，合计25个条目，每个条目赋值1～4分，总评分25～100分，>90分为满意。

1.4统计学方法

2 结果

2.1两组患者预后情况、脱机时舒适度及护理满意度评分比较

观察组机械通气时间、住ICU时间短于对照组(P<0.05)，观察组脱机时舒适度评分、患者脱机满意度评分高于对照组(P<0.05)，观察组干预3 d后APACHE Ⅱ评分较对照组显著下降(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者预后情况、脱机时舒适度及护理满意度评分比较

2.2两组患者干预前后气血指标比较

两组患者干预前PaO2、OI、PaCO2比较差异不显著(P>0.05)，干预3 d后观察组PaO2、OI、PaCO2较对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后气血指标比较

2.3两组并发症发生率比较

观察组躁动、意外拔管、谵妄、ICU获得性肌病发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1基于eCASH理念的早期康复护理对ICU重症肺炎机械通气患者预后的影响

ICU重症肺炎患者由于病情危重，患者需要接受机械通气以及各种插管治疗，使患者不得不承受生理上疼痛及心理上的强烈不适，部分患者甚至出现躁动、谵妄等症状，严重影响患者预后〔7〕。因此，对ICU机械通气患者进行镇静镇痛治疗对改善患者临床结局，确保患者生命安全有重要意义。eCASH 理念认为ICU患者的康复护理过程中可以通过镇静及镇痛干预来提高患者的舒适度，这有助于提高患者治疗配合度，提高患者治疗效果，改善患者预后〔8〕。本研究说明基于eCASH理念的早期康复护理能有效改善ICU重症肺炎机械通气患者预后。成晶等〔9〕在研究中指出，接受基于eCASH理念康复护理的患者，其脱机拔管的时间更短，谵妄发生率更低，更好的保证了治疗结局，获得了较为理想的预后。

3.2基于eCASH理念的早期康复护理对ICU重症肺炎机械通气患者并发症的影响

本研究说明基于eCASH 理念的早期护理较常规护理能更好预防ICU机械通气患者并发症。但eCASH理念的康复护理干预并不能完全杜绝ICU重症肺炎患者躁动、谵妄、意外拔管及肌无力等症状发生〔10〕。基于eCASH理念的护理干预并不认为增加镇静药物的使用是控制患者并发症的最好方法，而是主张护理人员加强对患者的观察，找到引起患者躁动和谵妄的具体原因〔11〕。临床经验表明，ICU患者躁动与谵妄，极大部分是由于疼痛所导致的，当镇痛治疗不够充分时，患者就会出现这些不良症状。以此为基础，护理人员提高镇痛镇静的评估频率，每2 h进行一次床旁评估，监测患者的镇静程度，结合评估结果适当调整用药剂量，确保患者的安全，达到最小镇静、最优效果，从而有效降低患者发生谵妄及躁动的发生率〔14〕。另外，基于eCASH理念的早期康复护理有效缩短了ICU重症肺炎机械通气患者机械通气时间，避免患者长时间卧床而引起肌无力，因此降低患者ICU肌无力发生率〔13〕。

3.3基于eCASH理念的早期康复护理对ICU重症肺炎机械通气患者满意度的影响

本研究说明基于eCASH理念的早期康复护理能有效提高ICU重症肺炎机械通气患者舒适度，从而提高机械通气患者的满意度。这是因为eCASH理念通过镇痛减轻了患者躯体疼痛症状，在镇痛基础上配合镇静治疗，确保患者保持舒适的状态〔14〕。另外，eCASH理念包括人文关怀内容，通过eCASH理念的康复护理在提高患者舒适度的同时，能有效提高护理人员镇静认知与实践能力，从而能持续提高ICU护理水平，进而提高患者对护理的满意度〔15〕。