混沌理论在优化孕产妇管理中的应用效果

曹菁 姚文英 严方明

复旦大学附属妇产科医院产科，上海 200010

妊娠与分娩是正常生理过程，但这一过程中存在着各种危及母胎健康和安全的风险〔1〕。孕期保健是针对孕产妇及胎儿进行的一种针对性、连续性的保健服务，是降低孕产妇死亡及出生缺陷的有效措施，良好的孕期保健能有效改善妊娠结局，提高自然分娩概率，并降低母婴发病率与死亡率〔2-3〕。但目前国内孕期保健服务仍存在不足，部分孕产妇及其家属对妊娠分娩存在错误认知，对孕期保健不够重视〔4〕。同时，以往孕产妇管理工作中，医护人员往往更加重视孕产期疾病的控制与管理，忽略了孕产妇的心理与精神状态，而孕产妇的身心状态是一个整体，两者之间具有密切相关的联系〔5〕。相关研究指出〔6-7〕，由于缺乏妊娠相关知识，孕产妇容易出现恐惧、焦虑等负性情绪，引起相关生理反应，影响子宫收缩强度及节律性，从而导致产程停滞、难产及产后出血等不良妊娠结果。此外，孕产妇由于认知不足、分娩恐惧等提出的无指征剖宫产要求一直是困扰产科医护人员的重点问题之一，虽然近年来随着人们健康素养的提升、妊娠知识的推广普及等，无指证剖宫率已得到有效控制，但因经济发展、生活方式改变等因素影响，部分孕产妇不得不通过剖宫产娩出胎儿〔8-9〕。混沌理论是一种兼具质性思考与量化分析的方法，该理论目的在于揭示貌似随机的现象背后可能隐藏的简单规律，其被广泛应用于人文社会科学领域〔10〕。本研究旨在探讨混沌理论在孕产妇管理中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象

采用整群抽样法选取2020年1月至2020年6月在我院规律产检并住院分娩的孕产妇108例对象，采用整群抽样法分为混沌组和对照组，各54例。纳入标准：①无妊娠合并证及阴道分娩禁忌证；②产前各项检查正常；③单胎妊娠；④产妇及其家属知情本研究，并签署知情同意书；⑤经医院伦理文员会审批通过。排除标准：①伴有严重内外科疾病；②伴有精神障碍或认知障碍；③伴有精神障碍或精神疾病史。两组产妇年龄、文化程度及产次等基本资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会批准执行。

表1 两组孕产妇一般资料

1.2 方法

1.2.1常规管理 对照组接受常规产科管理，包括产检门诊、建立健康档案、健康宣教、饮食指导、运动指导、胎心监护、心理护理、产后护理、康复锻炼、喂养指导、产后复查等。混沌组在此基础上以实施基于混沌理论的管理模式。

1.2.2基于混沌理论的管理模式 成立混沌理论管理小组，成员包含主治医生、产科护士长、助产士、责任护士等，由副主任护师与和产科护士长负责护理指导与共同协调，邀请专家讲解混沌理论相关知识，并对指导小组进行专业培训，确保所成员均熟练掌握混沌理论管理技巧与注意事项，并召开小组会议，全面检索国内外相关文献，包含混沌理论应用、孕期保健、孕产妇管理、产科教育等关键字，搜寻循证证据，同时结合临床实际对证据进行总结分析，归纳出最适宜、可利用的循证证据，制定混沌理论管理方案，主要分为孕早期、孕中期、孕晚期及产后管理4个阶段，具体内容如下。

1.2.2.1孕早期管理 ①全面评估孕产妇妊娠情况、家庭状况、营养状况、体质量指数等情况，并实施一对一结构性访谈，了解孕产妇及其家属对妊娠知识的掌握情况，评估教育需求，讲解孕期养护、饮食要求、早孕反应、孕期保健等相关知识，帮助孕产妇掌握必要的健康保健知识与技能、树立“治未病”〔11〕观念，注意向孕产妇长辈传授新的、科学的理念，向孕产妇配偶传授陪伴、支持等技巧；②产检时鼓励孕产妇家属，尤其是孕产妇配偶陪同进行，建卡时根据孕产妇孕前BMI、营养状况、体质及生活习惯等情况不同制定个体化孕期营养规范、体重管理方案与孕期保健计划，并强调孕期体重管理、规律产检的目与重要性，引导孕产妇积极配合管理工作；③开设微信公众号、建立沟通微信群或QQ群，定时推送孕期保健、妊娠等相关知识，并由专人负责管理，在线提供咨询服务，同时根据孕产妇的产程进展与反馈的问题进行针对性宣教与科普。

1.2.2.2孕中期管理 ①介绍孕中期产检事项，指导孕产妇做好准备工作，根据产检结果给予针对性指导，并指导孕产妇饮食、站立、行走、运动、不适症状、性生活等注意事项；②通过产检门诊或微信、QQ等方式了解孕产妇日常生活习惯、饮食、体重管理等情况，及时发现其中错误认知或行为，联合营养科予以针对性纠正，与孕产妇共同探讨其自身存在的问题、可能引起的不良后果、如何解决这些问题等，帮助孕产妇列举问题清单、设立可行目标，鼓励孕产妇努力进行自我管理，同时指导孕产妇家属积极参与孕产妇的管理计划中，多关心、鼓励孕产妇；③实施集中群组孕期保健模式，邀请基本资料及产检时间相近的孕产妇10～12人1组成立孕期保健小组，每周开展1次集体活动，鼓励孕产妇家属，尤其是孕产妇配偶积极参与，通过集体讲座、团体活动及个体干预等形式提升孕产妇及其家属的孕期保健知识与技能，引导孕产妇互相表达自身看法、问题、感受与经验，对孕产妇的表述先由其他孕产妇进行讨论与评价，随后由医护人员从专业角度进行点评与指导，同时联合孕产妇家属进行心理疏导。

1.2.2.3孕晚期管理 ①医护人员采用AIDET标准沟通模式〔12〕积极与孕产妇保持良好沟通交流，耐心倾听孕产妇的表述、充分理解孕产妇的感受，医生注重沟通产检结果、妊娠情况、分娩预期等内容，护理人员注重沟通饮食、运动、心理等内容，热情询问有哪些不明白之处、顾虑之处、希望得到哪些帮助与指导等，并由助产士与孕产妇共同探讨分娩方式与分娩计划，了解孕产妇及其家属对不同分娩方式的看法与态度，根据孕产妇的表述给予相应宣教与指导；②指导孕产妇每日对胎儿进行监护，讲解胎儿监护技巧、胎动计数等相关知识，并讲解常见临床先兆、入院时机与入院准备等知识，确保孕产妇及其家属能正确识别临产先兆，选择适当的时机入院，充分做好入院准备工作，同时利用视频、PPT及宣传手册等形式介绍分娩过程，借助瑜伽球、分娩车等器械通过情景模拟的形式介绍分娩体位、产时呼吸方法及配合技巧等相关知识；③产时实施全程导乐陪伴分娩，待产时鼓励家属陪伴，鼓励孕产妇采用自由体位待产与分娩，助产士多关爱、鼓励孕产妇，尊重孕产妇的需求，讲解分娩流程、临产不适与应对技巧、告知产程进程等，并配合音乐疗法、分娩球、多模式镇痛等方法，最大限度缓解孕产妇的不适感、失控感与恐惧感，创造良好的分娩体验，同时详细记录产妇阵痛持续时间、间隔时间，注意安抚家属的焦虑、紧张情绪，新生儿娩出后，鼓励家属协助剪脐带；④新生儿经过常规产科处理后，在产妇知情同意及家属的配合下实施袋鼠式护理〔13〕模式，鼓励孕产妇与新生儿持续进行皮肤接触，袋鼠式护理每天2次，分别在上午10～12点、下午16～18点进行，每次持续时间0.5～1 h，孕产妇出院后坚持袋鼠式护理，护理人员通过电话、微信定时提醒及监督产妇，直至产后1个月，告知孕产妇站立时新生儿应处于自身上腹部，将新生儿头部转向一侧、稍微延伸，并与新生儿进行眼神交汇，走动时保持新生儿臀部弯曲、手臂适当弯曲、腿部延伸至青蛙位置，避免新生儿头部过度伸展或弯曲，当劳累需要休息时用枕头垫起15°，尽量保持袋鼠位置。

1.2.2.4产后管理 ①做好孕产妇的出院指导工作，讲解伤口护理、饮食、运动、母乳喂养、产后康复锻炼等相关知识，指导孕产妇家属多关心、体谅孕产妇，密切关注孕产妇的情绪变化，鼓励孕产妇多表达自身情绪、感受与需求，并帮助孕产妇建立支持系统，与孕产妇所在社区、医保机构等保持紧密联系，为孕产妇提供充足、优质、全方位的服务；②定期进行随访、开展集体讲座及团体活动，了解孕产妇产后恢复情况与需求，引导孕产妇之间互相分享经验、心得及感受，鼓励孕产妇遇到困难或情绪出现波动时在群内寻求其他孕产妇的帮助及安慰，或向医护人员寻求帮助，根据孕产妇反馈情况进行针对性宣教与指导。

1.3 观察指标

①统计两组孕产妇分娩结局，包含自由体位利用率、会阴侧切率、剖宫产率、新生儿窒息率等。②通过分娩体验问卷(CEQ2.0)〔14〕评估两组孕产妇分娩体验水平，问卷包含专业支持、参与性、自身能力及安全感知四个维度，共25个条目，条目1～22采用Likert 4级评分法，从完全同意至完全不同意分别计1～4分，条目23～25采用视觉模拟评分法进行评分，其中0～4计1分，5～6计2分，7～8计3分，9～10计4分，总分25～100分，得分越高表明分娩体验水平越高。③通过爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)〔15〕评估两组孕产妇产后抑郁情况，量表包含10个条目，采用Likert 4级评分法，总分0～30分，得分越高表明产后抑郁程度越严重，其中≤5分为无或极轻微产后抑郁，6～9分为轻度产后抑郁，≥10分为中重度产后抑郁。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组孕产妇分娩结局

混沌组孕产妇剖宫产率、新生儿窒息率显著低于对照组(P<0.05)，自由体位利用率显著高于对照组(P<0.05)，但两组孕产妇会阴侧切率无显著差异。见表2。

表2 两组初产妇分娩结局〔n(%)〕

2.2 两组孕产妇分娩体验评分

混沌组孕产妇分娩体验各维度得分及总分均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组孕产妇分娩体验评分(分，

2.3 两组孕产妇产后抑郁情况

混沌组孕产妇产后轻度及中重度抑郁发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组孕产妇产后抑郁情况〔n(%)〕

3 讨论

3.1 混沌理论对优化孕产妇管理工作的启示

孕期保健是以提高出生人口素质、减少出生缺陷和先天残疾发生为宗旨,为备孕以及孕早期夫妇提供健康教育与咨询、健康状况评估及健康指导为主要内容的保健服务〔16〕。近年来，随着我国“二胎”政策的全面开放，高龄孕产妇、剖宫产术后再次妊娠人数快速增长，随之而来的不良妊娠结局也不断增多，给产科孕产妇管理工作提出了新的挑战与难题〔17〕。混沌理论认为，各种事物或事件在原始状态都是看似不相关的碎片，但实际上会通过相互联系、相互影响而逐渐汇聚成一个整体，同时事件的解决对初始条件具有十分敏感的依赖性，即使初始条件发生十分微小的改变，经过不断发酵，也可能导致未来结局发生极大的改变〔18-19〕。混沌理论很快被广泛推广应用于与管理、教育、心理咨询等领域，并取得良好应用效果，其可以使肉眼无法观察、不可测量的内容成为可测性〔20-21〕。在孕产妇管理工作中，并非所有孕产妇都能按照教科书式的进程完成妊娠与分娩，个体性格、文化程度、认知程度、应对方式、不同阶段等方面具有不同程度的差别，可以看成是一个混沌现象或系统，妊娠与分娩过程中的每一个阶段、环节的每一个细微的差别都可能对分娩结局产生深远的影响，这种影响可能是有利的，也可能是不利的，因此医护人员应充分引起重视，对孕产妇实施全程、全方位的系统化管理，通过多方面因素的改变，引起连锁反应，从而改善分娩结结局。

3.2 混沌理论在孕产妇管理工作中的应用效果

本研究中以混沌理论为指导思想，通过文献检阅、小组讨论及结合临床实际等方法，针对孕产妇不同阶段的不同特性与需求制定横跨整个孕产期的管理方案，其中在孕早期孕产妇身体会出现较为强烈的症状，甚至出现早孕反应，且胎儿生长的所需营养都来自孕产妇，因此通过制定个体化营养规范、体重管理方案及孕期保健计划，早期对孕产妇营养状况及体重进行干预，并帮助孕产妇掌握必要的健康保健知识与技能，促使孕产妇树立“治未病”观念，尤其注意向孕产妇长辈传授新的、科学的理念，纠正长辈传统观念中的不合理之处，向孕产妇配偶传授陪伴与支持技巧，以改善孕产妇的心理与情绪状态，满足孕产妇的情感需求，同时产检是至关重要的产前筛选系统，可对胎儿情况进行全面筛查，预防出生缺陷的发生，因此通过讲解产检时间、项目、目的、重要性等相关知识，引导孕产妇保持规律产检，鼓励孕产妇家属积极陪伴孕产妇进行产检；在孕中期由于胎盘已经成形，胎儿进入了相对较为安全的阶段，因此重点了解孕产妇营养改善及体重管理情况，根据实际情况予以针对性强化干预，并通过集中群组孕期保健模式，以孕产妇及其家庭为中心，利用集体宣教、团体活动、个体干预等形式，提升孕产妇的认同感与归属感，同时发现及纠正孕产妇自身存在的错误认知与行为。在孕晚期由于胎儿胎动强度逐渐减弱，部分孕产妇因为缺乏相关知识，容易出现担心、害怕、焦虑等负性情绪，因此医护人员积极与孕产妇保持良好沟通交流，耐心倾听孕产妇的表述、充分理解孕产妇的感受，指导孕产妇正确胎儿监护与胎动技术技巧，并讲解分娩方式、分娩过程、分娩体位、产时呼吸方法及配合技巧等相关知识，与孕产妇共同制定分娩计划，充分尊重孕产妇的自主选择权与参与感，同时实施全程导乐陪伴分娩，鼓励孕产妇家属陪伴待产，最大限度缓解孕产妇的不适感、失控感与恐惧感，创造良好的分娩体验，新生儿娩出后通过袋鼠式护理模式，引导孕产妇与新生儿进行早期、持续性接触，帮助孕产妇尽快适应角色转变，掌握新生儿照护技巧。此外，完成分娩并不意味着管理工作的结束，通过出院指导讲解伤口护理、饮食、运动、母乳喂养、产后康复锻炼等相关知识，并帮助孕产妇建立支持系统，指导孕产妇家属多关心、体谅孕产妇，与孕产妇所在社区、医保机构等保持紧密联系，为孕产妇提供充足、优质、全方位的服务，并通过随访、开展集体讲座及团体活动，了解孕产妇产后恢复情况与需求，根据孕产妇反馈情况进行针对性宣教与指导，以促进孕产妇产后恢复、改善孕产妇情绪状态及提升其新生儿照护能力。本研究结果显示，混沌组孕产妇剖宫产率、新生儿窒息率显著低于对照组，自由体位利用率显著高于对照组，分娩体验各维度得分及总分均显著高于对照组，产后轻度及中重度抑郁发生率显著低于对照组。说明混沌理论在孕产妇管理工作中具有良好应用效果，能提升管理质量，提升孕产妇健康保健意识，从而改善分娩解决，并可有效提升孕产妇的分娩体验，预防或缓解产后抑郁的发生，有助于孕产妇产后生活质量的改善。

综上所述，混沌理论对孕产妇管理工作具有较好的指导作用，能帮助医护人员提升管理质量与效果，通过多方面的积极管理引起连锁反应，从而提升孕产妇的分娩体验与分娩结局，并对产后抑郁具有一定预防作用，值得临床推广应用。

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