留置针与改良中长导管在危重脑卒中患者中的护理效果

熊巍 陈佳 邢思思

1鄂东医疗集团黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)护理部 435000；2鄂东医疗集团黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)静脉导管门诊 435000；3鄂东医疗集团黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)神经内科重症监护病房 435000

危重脑卒中患者属于临床上的危重疾病，患者就医时大多存在不同程度的肢体活动障碍、意识障碍以及烦躁不安等，需要很长的治疗时间，而治疗的主要方式目前主要是静脉输液。因为患者在输液过程中输入的药物成分对血管的刺激较大，因此要根据患者的实际情况正确评估患者的血管条件，然后为患者选择合理的输液工具，让患者能够得到最优质的治疗和护理，促进病情尽早康复。在治疗的过程中还可能存在恐惧、焦虑等心理压力，会大大影响患者预后，因此选取一种适宜的输液工具，不仅能够降低静脉炎的发生概率，还能大大减轻患者的心理负担，让患者保持一个良好的状态。大量临床研究显示，普通留置针穿刺置管费用较高、留置时间较短、发生静脉炎的概率较大，因此近年来临床上一直在探寻一种更科学的穿刺置管方式，发现改良中等长度导管更加适合危重脑卒中患者。中长导管(MC)又称为中等长度导管或中线导管，是一种外周静脉置管输液工具，通常留置长度为8～20 cm，穿刺点位于肘窝或上臂周围，导管尖端位置在腋窝水平或肩下方〔1〕。MC适用于预期静脉治疗时间1～4 w的患者,经其输注渗透压<900 mOsmol/L，pH值5～9的静脉液体和血制品，也可以用于外周短导管输液不畅、血管条件不良或存在中心静脉置管禁忌的患者〔2〕。国内有研究〔3-5〕使用改良型中长导管应用于脑卒中、肠外营养等患者，即改良中长导管置入长度，延长导管置入长度为20～30 cm，采用超声引导技术从上臂置入贵要静脉、头静脉或肱静脉内，导管尖端位于腋静脉胸段或到达锁骨下静脉。理论上，同等条件下中等长度导管尖端位于血液量及血管管腔更大的位置时血栓发生风险更低〔6〕。本研究选取2019年11月至2020年4月该院收治的危重脑卒中患者240例，总结了改良中等长度导管穿刺置管的临床效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2020年4月鄂东医疗集团黄石市中心医院收治的危重脑卒中患者240例作为研究对象。所有参与研究的患者均符合1995年第四次脑血管病会议诊断标准。纳入标准：①患者血小板检验结果正常，凝血功能无障碍；②患者病情均为危重症患者，需要1 w以上的静脉输液治疗；③患者及家属均知情并自愿参与此次研究〔3〕。排除标准：①置管部位有外伤史、放疗史和血栓形成史；②穿刺部位有损伤或者感染；③患者有其他合并重症疾病，或者存在表达障碍无法正常配合研究者〔4〕。然后按照收治时间的不同分为均等的两组，每组各120例。对照组男75例，女45例，平均年龄(64.56±10.54)岁。观察组男72例，女48例，平均年龄(65.12±9.88)岁，两组患者的静脉穿刺均由具有医院多年工作经验的护理人员进行，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1穿刺材料和血管的选择 首先在材料的选择方面，对照组采用美国BD公司生产的规格为24G普通Y型留置针，并用3M透明敷贴。观察组采用佛山特种医用导管有限责任公司生产的规格为30 cm，型号为PB-3Fr-1-A,流量为12 ml/min的单腔三向瓣膜式中心静脉导管，并用3M透明敷贴。然后在血管的选择上，一般选择粗直且弹性良好的静脉血管，尽量不影响患者活动且容易固定。留置针进行穿刺置管的患者一般选择外周浅静脉，改良中等长度导管置管的患者首选贵要静脉，次选肱静脉，末选头静脉〔5〕，以上臂中三分之一段为置入点。

1.2.2穿刺方法 对照组穿刺方法：首先对穿刺部位进行消毒，消毒时以穿刺点为中心辐射到周围8 cm×8 cm的范围，用力擦拭两遍，然后将留置针与输液器连接好，针芯进行左右松动并复位，用左手绷紧穿刺部位的皮肤，然后右手缓慢穿刺，穿刺角度以15°～30°为最佳，回血后稍稍降低5°最佳，继续进针，然后确保导管在血管中间，将接口固定后撤针芯约0.5 cm，用左手将导管送入静脉内，观察输液管是否畅通，然后撤出针芯，用3M透明敷贴〔6〕。

观察组穿刺方法：①首先，在置管前先与患者及家属进行沟通，在沟通的过程中适当的融入一些健康教育的内容，比如介绍置管的主要方法，置管方式的选择，静脉留置导管的重要性和操作步骤，帮助患者熟悉相关操作，并积极主动的配合医护人员〔7〕。②然后，做好操作前的相关准备工作。包含一次性使用经外周穿刺中心静脉导管包(内含导管、导丝、导入鞘、20 ml注射器2支、1 ml注射器1支、正压输液接头、纱布、透明敷贴等)、0.9%氯化钠100 ml、2%利多卡因1支、75%酒精 1瓶、1%活力碘1瓶〔8〕。③穿刺部位的准备：穿刺者戴好口罩和手套进行相关操作。在超声下选择合适的穿刺靶血管，以穿刺侧锁骨中点为0点，测量患者导管留置体内长度。在预穿刺点处用黑色记号笔做标记。然后对穿刺侧手臂进行整臂消毒。消毒采用乙醇和活力碘擦拭的方法，先用乙醇顺时针与逆时针交替擦拭三遍，然后用碘伏以同样的方法擦拭三遍，皮肤需着力摩擦，自然待干。④操作要点：先检查导管完整性，用0.9%氯化钠排气，备用。置管处上方扎止血带，在超声引导下穿刺，探头与皮肤保持垂直90°，根据血管深浅，针尖以15°～30°缓慢进针，观察超声屏幕，针尖完全进入血管后，看回血，送导引导丝，松止血带，穿刺点旁0.5 cm局部麻醉，扩皮，退出导入鞘芯，按压穿刺点上方血管。然后用右手缓慢地将导管送入血管，送管时切忌暴力送管，动作要轻柔，将导管送入预定长度后，用B超探头探查置管侧锁骨中点处，确认导管尖端位于预定位置。沿着导管的方向将保护套慢慢退出皮肤，抽回血，脉压冲管，正压封管。连接好正压接头、固定器〔9〕。⑤操作后处理：穿刺完成后，穿刺点上加压放置4层2 cm×2 cm小方纱，后在穿刺区域上覆盖无菌敷料，观察是否渗血。同时注意观察穿刺点是否存在发热、疼痛或者红肿的现象，若患者有不适要及时处理。敷料和正压输液接头要定期更换，一般情况下1 w更换1次。注意观察导管，防止堵管或者血栓的情况出现。

1.3 评价标准

比较两组患者的平均留置天数、总穿刺次数、平均输液工具费用等指标〔10〕。同时记录观察两组患者的静脉炎、导管堵塞、穿刺点渗液以及局部感染等并发症的发生情况；最后采用医院自制的满意度调查表调查两组患者的护理满意度。调查表共包含20个问题，每个题目5分，总分在85分以上表示非常满意，总分在70～85分表示满意，总分在75分以下表示不满意。总满意度=非常满意+满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的观察指标比较

两组患者的观察指标显示，观察组患者的平均留置天数远远多于对照组，观察组患者的总穿刺次数明显少于对照组，而平均输液工具费用相比，观察组的总费用比对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者观察指标比较

2.2 并发症的发生情况比较

并发症发生情况相比，观察组患者的静脉炎和导管堵塞发生率远远低于对照组(P<0.05)；两组患者的穿刺点渗液和局部感染情况相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症的发生情况比较〔n(%)〕

2.3 护理满意度比较

对比两组患者的护理满意度显示，对照组总满意98例，总满意度81.67%，观察组总满意115例，总满意度95.83%，观察组的总满意度显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

危重脑卒中患者一般病情比较危急，治疗难度较大，需要长时间进行输液治疗，因此对于这类患者，大多采用的是静脉留置针进行治疗。普通静脉留置针的穿刺部位一般为浅表静脉，因此保留时间较短，但危重脑卒中患者又需要输入很多强刺激性和高渗性的药物，所以必须保持静脉通路〔11〕。普通静脉留置和常规的中长静脉置管仍停留在浅表静脉阶段，且保留时间较短，也不能耐受长时间的强刺激性和高渗性的静脉输液。因此迫切需要一种更加有效的静脉置管方式，来确保静脉输入的正常进行，以减少患者反复穿刺的痛苦。改良的中长静脉置管是经过外周静脉置入深静脉的置管方法，不需要X线定位即可完成静脉输液，操作简单，护士可独立操作，非常适合危重脑卒中患者的疾病特点，能够保留较长的时间，静脉炎发生的概率更小，可以为危重脑卒中患者提供安全、有效、快捷的静脉通路〔12〕。

首先，改良中等长度置管用于危重脑卒中患者，有助于减少穿刺次数，减轻患者痛苦。因为危重脑卒中患者平均年龄均在60岁以上，因此血管条件本身较差，再加上老年人身体逐渐衰退，皮肤松弛，血管缺乏韧性和弹性，因此穿刺难度较大，而普通的静脉置管停留时间较短，因此治疗过程中需要反复穿刺，不仅对静脉损伤大，而且增加了患者的疼痛感〔13〕。常规中心静脉导管输液虽然优点较多，但留置时间也较短，而且易发生静脉炎、深静脉血栓等并发症，安全性不高。改良后的中等长度置管则更符合危重脑卒中患者，留置时间更长，发生静脉炎的概率更小，安全性更高，能大大减少患者的痛苦，提升护理满意度和护理质量。在本次研究中，观察组患者的总穿刺次数(1.12±2.62)次和平均留置天数(18.02±9.62)d 都显著优于对照组，观察组的总护理满意度95.83%也显著优于对照组81.67%，也进一步说明了改良中等长度置管的应用优势。而在输液工具费用方面，观察组比对照组稍高，大部分患者表示能够接受。

其次，改良中等长度置管用于危重脑卒中患者，有助于降低静脉炎的发生率。有研究显示，强刺激性和高渗性的静脉输液以及反复的穿刺是导致患者出现静脉炎的危险因素〔14〕。而危重脑卒中患者一般病情比较严重，病程长，需要长期大量输液，因此对静脉损伤较大，对血管刺激也较大〔15〕。而2011版《血管内导管相关感染的预防指南》明确指出与外周短导管相比，中等长度导管能降低静脉炎的发生率〔16〕。在本次研究中，观察组患者的静脉炎和导管堵塞发生率显著低于对照组，也进一步说明了改良中等长度导管发生静脉炎的概率更低，患者应该结合患者的实际病情和药物选择合适的输液工具，以确保安全输液。

本文通过改良中等长度导管与静脉留置针进行对比，体现了改良中等长度导管静脉输液速度更快，留置时间更长，静脉渠道更安全，患者的痛苦更小，更加适合危重脑卒中患者，能够满足这类患者的输液需求，同时也减少了护理人员的劳动强度，提升了护理质量，获得了更高的护理满意度。因此，就目前来说，改良中等长度导管是最适合危重脑卒中患者的输液方式。但是医学是不断进步与发展的，目前还缺乏改良中等长度导管与其他输液工具的对比研究，因此，在未来还需要深入探讨改良中等长度导管对危重脑卒中患者的应用效果，进一步促进危重脑卒中患者输液护理的长远发展。

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