多学科协作延续性护理对糖尿病视网膜病变患者的干预效果

李群 马秀青 李爱芹

1济南市第二人民医院眼科 250021；2济南市第二人民医院供应室 250021

糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的常见并发症，是一种严重致盲性眼病〔1〕。作为一种慢性不可逆性疾病，DR病程较长，患者的日常行为有诸多不便，致使其心理、生理等多个领域均有不同程度的下降，目前尚未有可以预防DR的特效药〔2〕，早期诊断和持续照护可以改善DR的疾病进展。国内DR病人受教育程度偏低，虽然入院时血糖可得到很好控制，但出院后缺乏专业人员的监管和引导，往往会造成血糖不稳定，从而造成视力损害〔3〕。因此，应为其采取更为专业化的延续性护理干预方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择济南市第二人民医院2019年6月至2021年9月收治的110例DR患者为研究对象，以随机数列法分为观察组(55例)与对照组(55例)。观察组男32例，女23例，年龄40～74岁，平均(51.18±3.95)岁；病程5～16年，平均(5.82±0.71)年；疾病类型：单纯型10例，增殖型45例。对照组中男31例，女24例，年龄41～74岁，平均(51.21±3.14)岁，病程5～17年，平均(5.24±0.67)年；疾病类型：单纯型12例，增殖型43例；两组患者的年龄、性别、疾病类型等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合《糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南》〔4〕规范；②患2型DM至少5年；③单眼发病，无失明；④小学以上文化教育程度；⑤年龄<75周岁；⑥悉知本研究内容，签订同意书。排除标准：①合并心肺疾病、肝肾损害；②伴角膜、晶状体浑浊，眼底疾病者；③闭角型青光眼；④合并其他慢性病，同时接受治疗者；⑤不同意参加本研究或者中断调查，数据收集不全者。所有资料及数据经伦理委员会审阅后批准。

1.2 研究方法

1.2.1对照组 对照组在出院后行常规护理措施(包括血糖控制、心理护理、饮食护理、健康教育)并对其进行出院指导；通知患者术后1个月和3个月到医院进行复查，如果视力下降、眼睛不舒服的话可以随时来医院复查；通知患者一年后进行随访，并请专业人员免费测量血糖值和视力变化，并在术后和随访结束后进行自我管理调查。

1.2.2观察组 在对照组护理方法基础上升级护理干预模式：(1)组建护理小组，小组成员包括1名眼科主任医师、1名内科副主任医师、1名营养师、1名副主任护师、2名主管护师、1名专科护士，由护士长参与全程跟踪、病例管理等。依据《糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识(2021年版)》〔5〕制定多学科护理干预策略，并对视力恢复情况进行调查。(2)建立延续性健康档案。在患者出院前为其填写并建立健康档案，档案内容包括基线资料(年龄、性别、病程、治疗措施、联系方式等)，耐心为患者讲解出院后眼科疾病相关知识，并提醒注重血压、血糖管理，寻求患者积极配合并及时更新延续性健康档案。(3)多学科协作干预。由眼科医护人员整理DR相关知识，对手术前后的相关内容，包括体位指导、病情监督、护理措施等对患者进行个体化健康教育，每次健康教育时间为2 h(以健康讲座的方式进行)，每周2次，让患者充分了解DR的病情特点；由内科医护人员对DR可能发生的并发症进行预防性或治疗性干预，尤其是用药管理等措施；由营养师负责为患者提供长期食谱，控制血糖变化，调整自身生活方式及饮食规律；出院后根据患者血糖汇报结果及身体状况进行评估并更新食谱内容。由专科护士负责为患者提供针对性心理干预，每次持续30 min，每周3次，以缓解悲伤、忧虑、抑郁等负性情绪，及时记录眼底情况，指导患者定期做眼保健操(每次40 min，每周4次)，嘱患者保持眼部卫生，注意防护等。(4)延续性管理：包括几种方式的跟踪随访，随访时间至出院后3个月：①微信随访：建立DR病情微信交流群，通过微信交流的方式获知患者居家饮食、用药、保健等活动，并动态性追踪患者眼部视力变化、血糖变化，并对有需求的患者提供针对性指导；同时可通过公众号等方式发布疾病预防、保健等知识，也可帮助建立患者之间的病情交流活动。②电话随访：部分不会使用微信的患者可提供电话随访，适当鼓励患者家属参与病情管理，可定期与患者进行电话沟通，了解病情进展并提供疾病管理建议。③上门随访：3个月后上门随访DR患者，观察患者用药情况，检查药品是否过期，指导患者测量血糖或者注射胰岛素等操作，若发现不当行为立即给予纠正，并适当调整干预计划，嘱患者定期复诊，并遵从内科医师建议调整降糖药物；若眼底病变持续恶化则建议患者再次入院接受眼科治疗。

1.3 观察指标及评价标准

于入院前及出院后3个月收集相关数据，包括：①血糖监测：包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)，血糖控制达标标准：空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L；控制不良标准：空腹血糖≥7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。参考《2022年 ADA糖尿病医学诊疗标准》〔6〕对HbA1c水平进行评估打分。②眼底检查： DR患者Ⅰ～Ⅲ期每3个月进行一次眼底检查，而在Ⅳ～Ⅴ期则要视病情而定。③自我管理：采用糖尿病自我管理量表(The Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA)进行评估，本问卷共11项，内容包括饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物等，以Likert 8级(0～7分)进行评分；其中1项为反向题型。该量表旨在测定患者在7 d内完成自我控制的情况，总分数0～77分，分数高表明其自我控制水平高；56分及以上代表自我控制水平高，42～55分属于中等水平，42分以下属于较弱水平。Cronbach α系数0.829～0.913〔7〕。④观察并记录两组的再入院率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 血糖水平比较

干预前，两组空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c低于对照组(P<0.05)，且两组上述指标干预后均低于干预前(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后两组血糖水平比较

2.2 自我管理水平

出院时，两组自我管理水平差异无统计学意义(P>0.05)；随访结束时，观察组自我管理水平高于对照组(P<0.05)，且两组随访结束时自我管理水平均优于出院时(P<0.05)。见表2。

2.3 视力变化

干预前，两组视网膜病变差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组视网膜病变恢复优于对照组(P<0.05)，且干预后优于干预前(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者自我管理水平比较分)

表3 两组DR患者干预前后视网膜病变比较(n)

2.4 再入院率情况

观察组再入院率(1.82%)低于对照组(23.64%)，差异有统计学意义(χ2=11.786，P<0.05)。

3 讨论

目前，2型DM患者仍然存在一定程度的健康教育水平低，患者出院后遵医行为依从性低、自我护理能力低等问题，血糖控制效果不佳，血糖水平波动较大〔8-11〕。长期高血糖可继续损害视网膜毛细血管，加速DR病情恶化，严重可致盲。从传统护理干预来看，大部分疾病都可以在医院里得到有效处理，但DR的发展具有长期性和复杂性，需要在患者离开医院后，继续进行有效干预〔12〕。研究发现，目前国内实施的护理干预模式多为住院时-住院期间-出院时，出院后院外干预较少，且以定期电话回访为主，沟通与干预水平低〔13-14〕。因此，开展本土化、规范化、制度化的延续性护理干预计划将成为护理领域的一个新的发展方向〔15〕。

DR是一种微小血管并发症，由于长期高血糖引起视网膜内皮细胞增殖，基质厚度增加，导致微循环紊乱；若不采取有效干预则会逐渐形成永久性眼底损伤。同时，微血管瘤及新的血管生成，使神经纤维层和毛细胞层厚度不断增加，发生视力障碍。本研究结果显示，多学科协作护理干预可改善患者视力，与刘玲玲等〔16〕研究结果一致。对于糖尿病患者而言，控制血糖是十分必要的，本研究结果表明多学科协作模式下的护理干预能够提高血糖控制效果。胡延秋等〔17〕报道DR恶化的主要原因在于视网膜局部缺血、低氧血症，其发病初期具有可逆性，而控制血糖能预防 DR的发展。延续性护理的重点内容在于患者的自我管理水平，本研究结果显示观察组自我管理水平高于对照组，提示了多学科协作延续性护理能提高患者自我管理水平，与尚治新〔18〕研究结果一致。此外，本文结果提示多学科协作延续性护理干预可有效防止疾病复发，降低患者再入院，减轻了疾病负担。分析原因，在随访过程中，多个科室共同参与下分别对患者多方面、多领域进行护理干预，综合保障了DR患者居家恢复期间的各项护理水平，减少DR患者因无人指导导致缺乏对疾病的认知进而引起的预后不良。

综上所述，采取多学科协作延续性护理干预能有效提高DR患者的护理水平，改善其眼底病变，提高其自我管理能力，减少再入院率的同时控制血糖升高。但本次研究未对服药依从性等指标进行研究，尚有一定的不足，期望在日后的研究中扩大样本量继续开展相关研究，为DR患者制定更规范的护理干预措施。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突