Peplau理论下个案管理对HBV感染患者应对方式、服药依从性、心理弹性的影响

王勤 王光霞 高莉萍

郑州大学第一附属医院感染科 450052

乙型肝炎病毒(HBV)感染为临床常见传染性疾病，据统计，我国HBV感染人数超1.2亿人，占全球的1/3，可见HBV感染已成为我国严重公共卫生问题之一〔1〕。既往研究指出，慢性乙肝患者往往存在用药过度、用药不足、错误用药等不良用药行为，约59.8%的HBV感染患者服药依从性较差，因此临床亟须探讨科学有效干预方式，提高患者服药依从性，改善疾病预后〔2〕。个案管理是集服务、计划、监测、协调、评估于一体，可为患者提供片段式照护的新型护理方案〔3-4〕。研究发现〔5-6〕，HBV感染患者存在不同程度心理卫生问题，故在药物干预同时，还需加强心理干预。Peplau理论以人际关系为核心，促进护患双方良性互动，以交流形式提出更优化的个性化照护手段，促进护患双方在人际交流过程中获得心境满足及能力成长〔7〕。本研究探讨Peplau理论下个案管理在HBV感染患者中的应用及对应对方式、服药依从性、心理弹性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年8月期间郑州大学第一附属医院收治的HBV感染患者114例，纳入标准：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》相关诊断标准〔8〕；均接受抗病毒药物治疗；精神、记忆能力正常；知情本研究并签署同意书。排除标准：合并肝硬化、肝细胞癌等严重并发症；伴有精神系统疾病；甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染；意识障碍；认知功能不全；酒精依赖；听觉或语言表达能力丧失；吸毒人员；明确躯体疾病。按照入院顺序分为对照组和观察组，各57例。两组患者年龄、体质量、性别、文化水平、家庭总月收入及感染途径方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料

续表1 两组患者一般资料

1.2方法

两组均采取抗病毒治疗，即口服恩替卡韦，0.5mg/次，1次/d。对照组采取传统护理，即建立HBV感染患者健康档案，涉及年龄、性别、民族、病史、家族史等一般资料；在抗病毒治疗满0.5、1、2、3、6个月时，管床护士遵医嘱以电话进行随访，包含服药依从性、不良反应、问题、最近1次检查结果及下次随访时间等内容，逐一针对解决HBV患者现存问题。观察组基于对照组基础上采取Peplau理论下个案管理(无须住院)。(1)建组：包括1名HBV感染专科医生、1名个案管理师、4名专科护士、1名微信后台维护人员；①个案管理师选定条件：本科及以上学历；5年及以上HBV感染领域工作经验；通过个案管理、Peplau理论系统培训且考核合格，熟练掌握个案管理、Peplau理论工作方法；②工作职责：HBV感染专科医生负责诊治；个案管理师负责评估HBV感染患者健康需求并制定健康计划、协调组内成员工作分配、建立微信交流群；专科护士负责落实健康计划。(2)评估：Peplau理论之认识期，该阶段目的在于帮助患者认识专科护士在参与整个住院过程中角色及能力，使其产生信任感，接受并配合护理干预；①自我介绍：专科护士需积极热情接待HBV感染患者及家属，主动进行自我介绍，涉及姓名、职责、临床经验，并告知其会全面负责出院后护理及医疗咨询，注意叮嘱家属多关心、爱护患者，使其保持最佳心理状态；②基础评估：通过拉家常方式了解HBV感染病程、文化程度、治疗史、疾病知识等内容，鼓励患者表达内心疑虑，并通过同情、安抚、鼓励等方式进行心理支持；③入群：邀请患者进入“心连心”微信交流群。(3)制定：Peplau理论之确认期，该阶段目的在于确定HBV感染患者现存心理及生理问题，制定并实施个案管理计划，使其意识到健康生活方式对疾病转归重要性；①专业评估：于微信群上传心理弹性量表、应对方式量表等专业评估工具，要求患者下载并填写，注意全员开启视频通话，共同填写量表，填写完成后，备注姓名私发给专科护士，由组内成员统一评估；②循证支持及制定计划：在中国知网、万方等数据库搜索HBV感染、个案管理、Peplau理论、延伸服务等相关内容，结合基础评估、专业评估结果制定符合患者实际情况的个案管理计划，要求患者共同参与个案管理计划，建议开展微信群授课，普及HBV感染相关知识，保证患者更好参与计划制定。(4)实施：①Peplau理论之开拓期：该阶段重点在于维持护患之间治疗性关系，使患者从已建立护患关系中获益，促使自身健康及维护健康能力提升。①用药管理：叮嘱患者自备分类药盒，共含7个小格，每格内装有一天服用药物剂量，注意用不同颜色将早、中、晚药物分开，放于家中明显处，便于患者规律用药；要求患者下载服药表格，涉及药名、剂量、时间用不同颜色笔标注，张贴于家中明显处，每服完1次药物后，在相应位置打√；设立早、中、晚用药闹钟，提醒患者用药，同时要求1名家属监督其用药，并将其拍摄成视频私发给专科护士。②运动管理：建议采取适度、缓和的有氧活动，如游泳、骑脚踏车、太极拳、跳广场舞等，以跳广场舞为例，参照美国lesmills操课系列编排广场舞，包含热身(四肢屈伸、内旋外旋、外展内收)、主体(上肢、躯干、下肢肌群练习)、整理3个部分，训练时间依次为5min、30min、5min，共10首歌曲，每首歌曲4～6min，时间约40min，注意不宜做仰卧起坐、举重、单杠、双杠等运动。③个人卫生：单独摆放餐具、衣服、刮胡刀、牙刷，尽量不与家人或朋友同饮食、喝水等；出血且需他人帮助时，提示其佩戴手套，以免直接接触血液；当针灸或纹眉时，需提前告知相关人员，尽量使用丢弃式器具。④手工制作：涉及钻石贴画、串珠、刺绣、剪纸等手工制作，以手工花朵制作为例，准备1张蓝色A4纸，在A4纸反面下缘约2cm处涂抹固定胶，将另一边粘贴到下缘，自上往下剪，将剪好长条(宽度约1cm)用固体胶卷起来，形成一个漂亮花盆和花枝，拿出多种彩色纸，画出小花朵形状、花蕊并剪下来，固定胶固定后，将花朵背面涂上固定胶，粘贴在蓝色花枝上面。⑤线下活动：涉及两项活动内容，第1项为病情分享，鼓励患者踊跃上前来分享自身看法。第2项为游戏活动。(5)Peplau理论解决期：该阶段目的在于评估护理是否达到要求，达到要求者，给予鼓励及表扬，未达到者需及时了解原因，调整个案管理计划。具体流程见图1。

图1 Peplau理论下个案管理

1.3 观察指标

观察两组服药依从性、护理满意度。①服药依从性：采用Morisky服药依从性量表(MMAS-8)评估患者服药依从性，量表满分为8分，得分8分为完全依从，8>得分≥6为部分依从，得分<6分为不依从性，完全依从、部分依从相加之和占总例数比为总依从率〔9〕。②护理满意度：采用自行设计的护理满意度调查问卷评估患者护理满意度，内容包括护理人员沟通技巧、服务态度、解决问题能力、专业技能。满分为100分，>85分为十分满意，60～85分为满意，<60分为不满意，十分满意、满意相加之和占总例数比为总满意度。调查问卷Cronbach α系数为0.88，信效度良好。比较两组干预前、干预1个月后心理弹性、应对方式、自我管理能力、生活质量。①心理弹性：采用心理弹性(CD-RISC)量表评估患者心理弹性状态，该量表由坚韧、乐观、自强3个维度组成，其中乐观0～16分，自强0～32分，坚韧0～52分。分值越高代表心理弹性越好〔10〕。②应对方式：参照医学应对方式问卷(MCMQ)评估患者应对方式。该问卷共20个条目，分为回避(7个条目)、面对(8个条目)、屈服(5个条目)3个分量表，各条目采用likert 4 级(1～4分)评分法，其中面对评分越高、回避屈服分值越低表示应对方式越积极。各分量表Cronbach α系数为0.84～0.90〔11〕。③自我管理能力：慢性乙肝抗病毒治疗患者自我管理量表评估患者自我管理能力，该量表包括疾病治疗管理(10个条目)、日常生活管理(7个条目)、心理社会管理(8个条目)和疾病信息管理(8个条目)4个维度，共33个条目，各条目分值1～5分，分值越高代表自我管理能力越强，该量表Cronbach'sα系数为0.88〔12〕。④生活质量：参照慢性乙型肝炎患者生活质量量表(QLS-CHB)评估患者生活质量，该量表包括疾病(10个条目)、生理(8个条目)、心理(12个条目)和社会(13个条目)4个维度，共43个条目，各条目分值1～4分，总分172分，分值越高代表生活质量越好〔13〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者评分应对方式比较

两组干预1个月后回避、屈服评分低于干预前，面对评分高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；干预1个月后观察组回避、屈服评分低于对照组，面对评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者应对方式评分比较(分，

2.2 两组患者自我管理能力评分比较

两组干预1个月后疾病治疗管理、日常生活管理、心理社会管理和疾病信息管理评分高于干预前(P<0.05)；干预1个月后观察组疾病治疗管理、日常生活管理、心理社会管理和疾病信息管理评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者我管理能力评分比较(分，

2.3 两组患者心理弹性评分比较

两组干预1个月后坚韧、乐观、自强评分高于干预前，差异均有统计学意义(均P<0.05)；干预1个月后观察组坚韧、乐观、自强评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者心理弹性评分比较(分，

2.4 两组患者生活质量评分比较

两组干预1个月后疾病、生理、心理和社会评分高于干预前，差异均有统计学意义(均P<0.05)；干预1个月后观察组疾病、生理、心理和社会评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

2.5 两组患者服药依从性及护理满意度比较

观察组服药依从性及护理满意度高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表6。

表5 两组患者生活质量评分比较(分，

表6 服药依从性及护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

HBV感染具有病程长、根治率低、预后差等特点，主要通过母婴传播、血液传播、性传播，在各地人群中，HBV感染率高达57.63%〔14-15〕。既往研究表明，HBV感染最终可演变为肝癌、肝硬化等，且经5年随访调查显示，HBV感染患者肝硬化发生率为2%～20%，肝癌发生率占6%～15%〔16-17〕。如何实施有效干预措施，提高患者治疗依从性，控制疾病进展，已成为临床不容忽视问题。

目前，国内HBV感染患者管理模式，主要通过建立健康档案定期随访，帮助患者解决护理问题，但该管理模式无法及时解决患者复杂的个人需求〔18〕。针对患者个体健康需求，个案管理在传统个案工作方法基础上逐渐衍生而来，以患者为中心，以整合和服务为重点，提供整体性、连续性、协调性照护方式，予以患者系统、整体、全面护理管理〔19〕。Peplau人际关系模式重视护患关系，将护理干预过程划分为4个连续阶段，分别是认识期、确认期、进展期及解决期，通过加强巩固各阶段护患关系，帮助患者解决各阶段心理、社会问题，以促进患者心理健康〔20〕。调查显示，HBV感染患者治疗效果欠佳，除与病因、缺乏有效治疗药物有关外，还同患者自身服药依从性差密切相关，可见临床应对HBV感染患者服药依从性予以关注〔21〕。本研究结果显示，Peplau理论下个案管理在HBV感染患者服药依从率显著优于常规管理。原因在于本研究通过建立“心连心”微信交流群，借助微信平台于Peplau理论确认期，根据患者自身情况制定个案干预计划，开展微信群授课，普及HBV感染相关知识，提高了患者自身疾病认知，促进了患者主动配合相关护理计划实施；Peplau理论开拓期，开展用药管理，重点维持护患之间治疗性关系，通过自备分类药盒、设立早、中、晚用药闹钟及家属监督，有效地提高了患者服药依从性。

调查发现，HBV感染患者因担心预后、家人及公众歧视等，心理弹性处于中等水平，主要采用的应对方式为回避，较少使用面对的方式〔22-23〕。Peplau理论认为，每个人都是具有生物-心理-精神-社会结构特点的个体，在Peplau理论指导下的个案管理以人文关怀为核心，重视护理之间沟通，强调对患者进行心理干预，在Peplau理论认识期、确认期，护理人员与患者建立良好关系，调整护患双方心理状况，并通过解答患者内心疑虑，消除患者内心抗拒、焦虑情绪；在开拓期、解决期基于之前阶段对护理人员产生的信任感以及对疾病的认知，可调动患者内在积极性，改善患者精神状态，进而增强患者心理弹性保护性因素，促进患者积极面对疾病。杨丽芳等〔24〕研究显示，心理弹性与应对方式具有相关性，心理弹性同消极应对方式呈负相关。HBV感染患者因抗病毒治疗时间较长，加之多于院外进行治疗，加强自我管理干预对促进患者恢复健康尤为重要。本研究显示，干预1个月后观察组疾病治疗管理、日常生活管理、心理社会管理和疾病信息管理评分高于对照组。可见，与医院常规管理模式相比，Peplau理论下个案管理可结合HBV感染防治工作要点，提供个性化管理服务，如用药管理、运动管理、个人卫生等，所给予的管理措施具有可实现个体化、针对性强等特点，可有效提高患者自我管理能力，改善患者生活质量。此外，观察组护理满意度高于对照组，表明Peplau理论下个案管理可提高HBV感染患者护理满意度，值得临床推广应用。

综上可知，Peplau理论下个案管理应用于HBV感染患者中，可改善患者应对方式，提高患者心理弹性及服药依从性，增强患者自我管理能力，患者生活质量得到显著提升，且护理满意度高。我国虽是乙肝大国，但面对庞大的HBV感染人群并未建立系统的管理模式，尚停留在疾病初级管理阶段，缺乏一个全方位的健康管理模式，本研究Peplau理论下个案管理在HBV感染患者中的应用效果，以期为临床制定HBV感染管理方案提供理论基础及实验依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突