基于德尔菲法构建脑卒中患者中医康复护理敏感指标

黄斌英 梁仕凤 张婷婷 蒋文中

广州市第十二人民医院 510620

近年来，脑卒中发病率、致残率和致死率较高〔1-2〕。如何建立系统完善的护理质量评价体系，实施有效的护理措施，是护理管理人员迫切需要解决的问题〔3〕。我国脑卒中中医康复护理缺乏客观的康复护理质量评价指标，无法有效及科学地评价临床护理质量全过程〔4〕。因此,构建科学的中医康复护理质量敏感评价指标体系是提高脑卒中护理质量水平的关键。本研究旨在循证的基础上，采用德尔菲法构建敏感、 科学、实用的中医护理质量评价指标，为脑卒中中医护理质量指标体系的建立提供理论和实践依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索策略

数据库来源：查询万方数据库、中国生物医学数字期刊、Medline、PubMed、Cochrane、Ovid，检索时限为2009～2019年。检索方法：检索Cochrane数据库相关的文章、meta 分析，对入选文章进行分析后确定检索的关键词。所使用的检索词为护理质量或质量指标或指标体系或中医康复或脑卒中英文检索为：nursing quality and indicators or nursing and sensitive indicators or nursing sensitive quality indicators or National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI) or Rehabilitation of traditional Chinese medicine or traditional Chinese medicine nursing and stroke.排除标准：会议交流文献、质量等级评定为C级的文献等。

1.2 文献质量与等级进行评定分类

按照美国霍普金斯质量评价标准与证据等级对检索到的文献进行评价，根据文章的质量分为5个等级： ①Ⅰ级为基于meta 分析的试验或随机对照研究，②Ⅱ级为准试验研究，③Ⅲ级为质性研究、定性研究、调查性研究等非试验研究，④Ⅳ级为临床实践指南、带有非研究证据的系统评价、专家小组意见等，⑤V级为专家意见、临床医生经验、社区标准、个案报道、组织经验等。A级为样本量大小足以进行研究设计、有足够的控制、形成明确的结论，同时经过全面的文献检索后形成意见一致的高质量文献。B级为样本量大小足以进行研究设计、形成合理一致的结果、较明确的结论及较全面的文献综述。C级为样本量不足、结果不一致、证据很少且无法得出结论的文献。课题组中经过规范培训的2名研究员对所有按照标准纳入研究的文献进行独立分析和评价，对于某个存在分歧的重要证据级别，指定由第3名研究员仲裁后决定结果。

1.3 文献资料的收集

进行文献分析评价后进行资料的提取与总结，内容包括指标名称、计算公式、指标内涵、资料收集方法、文献等级、文献来源、是否敏感性指标等。

1.4 构建脑卒中患者中医康复护理敏感指标

1.4.1成立课题组 课题组共10人，含高级职称4人，中级职称4人，初级职称2人；博士2人，硕士3人，本科5人。组员分工进行文献的查询和整理，初步形成脑卒中患者中医护理质量敏感性指标，通过课题组成员讨论与分析，制作形成专家函询第一轮函审问卷，确定函询专家名单，发放调查表，对第一轮函询收集的信息与意见进行整理与归纳，再组织课题组成员通过讨论与分析后确定第二轮专家函询问卷的内容并发放，最后进行回收、整理和总结。

1.4.2选择专家组成员 根据研究主题和专业选择对本专业熟悉和精通的专家，10年以上的本科护士、中级及以上职称、能积极参加本研究，同时愿意参加咨询，老年和脑卒中专科护士优先，告知咨询时间和每轮需2～4 w。

1.4.3用德尔菲法构建脑卒中中医护理质量敏感性指标 本研究选取广东省各地市24家三级综合性医院或专科医院30名护理专科领域的专科护士和专家入选作为函评专家。年龄 37～55岁，平均42岁；工作年限18～39年，平均22年； 职称：4名主任护师，22名副主任护师,4名主管护师；其中2名为硕士生导师。将查阅文献后循证形成脑卒中中医护理质量敏感性指标；通过课题组成员讨论后形成第一轮成函询表，以微信或邮件的方式发送给专家进行审阅。函询表包括4部分内容：问卷内容简介、问卷说明、问卷表格、正文及专家基本情况进行调查。脑卒中患者护理敏感指标以表格形式呈现，该方案由结构、过程和结果指标组成。结构指标有1项2级指标、2项3级指标；过程指标有7项2级指标，15项3级指标；结果指标有3项2级指标，7项3级指标。对初步形成的所有指标条目的必要性、计算公式是否合理、收集资料方法是否可行评价，采用likert 5级评分法：5分代表很合理、4分代表合理、3分代表一般、2分代表不合理、1分代表很不合理，进行评分，每一指标后均有专家修改意见栏。本研究共进行了2轮函询。对回收的函询表进行汇总与分析。经过课题小组成员讨论，整理后形成第二轮的函询表。

1.5 统计学方法

采用描述性统计方法计算标准差、均值、专家权威程度、积极系数、变异系数等；同时进行Kendall协调系数分析推断，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索评定结果

通过初步文献检索纳入1 084篇文献，经过去重复、摘要阅读滤过、全文阅读滤过等步骤，同时进行排除标准筛选，最后获得高度相关文章40篇。文献质量及等级评定结果显示：ⅡB级1篇，ⅢA级28篇，ⅢB级8篇，ⅣA级3篇。护理质量敏感性指标包括 26项监测指标〔1-40〕：函审结果第一轮的3分以下的均给予淘汰，修改了过程指标的六大指标形成第二轮的指标体系。

2.2 专家的权威程度、积极程度、协调程度

第1轮专家函询发放问卷30份，回收30份，有效问卷 29份，有效回收率为96.7%，有12名专家提出30条修改意见。第2轮咨询发放30份问卷，回收28份，有效问卷共28份，有效回收率为93.3%，有2名专家提出修改意见和建议。2轮专家咨询权威系数均为0.80和0.83，协调系数(W值)为0.08～0.28(P<0.05)，本研究结果提示，2轮专家的协调较好，差异有统计学意义(P<0.05)，指标必要性变异系数0.13～0.28，计算公式必要性变异系数为0.12～0.13，收集资料可行性变异系数为0.08～0.09，见表1。

2.3 脑卒中患者中医康复护理质量敏感性指标的构建

见表2。

表1 专家意见协调程度

表2 脑卒中中医康复护理质量指标

续表2 脑卒中中医康复护理质量指标

3 讨论

3.1 脑卒中中医康复指标构建的科学性

本研究查阅大量的文献，通过文献的筛选和等级评定及课题组成员讨论后拟定了脑卒中中医康复护理评价指标，制定了第一轮专家函询表；通过2轮用德尔菲专家咨询的方法，逐一对各项指标的必要性、公式合理性以及资料收集的可行性进行评判，最终形成了脑卒中中医康复护理质量敏感指标体系。2轮专家咨询的积极系数分别为96.7%、93.3%，可见咨询专家的积极性高。研究表明，专家权威系数>0.70认为咨询结果可靠〔21〕，本研究2轮咨询专家权威系数分别为0.80和0.83，提示具有较高的权威性。各项指标的必要性、公式合理性以及资料收集的可行性评分的变异系数的得分结果均<0.3，提示专家意见较一致。因此，本研究构建的脑卒中护理质量指标具有权威性、可靠性和科学性。

3.2 结构指标的建立

结构指标是护理敏感指标评价体系重要组成部分，包括以下 4 个方面内容〔14〕：组织结构和人力资源是否完善；医疗物资、仪器设备水平是否合格及合格程度；知识及技术的执行及合格程度；相关管理制度是否有效落实。通过循证依据的检索，经过两轮专家函审确定了脑卒中患者结果指标为护理人员脑卒中知识的培训落实率和考核合格率。

3.3 过程指标的建立

过程质量是为患者提供护理服务的全过程〔21〕，即护理工作流程的规范化行为和相关的护理质量控制，能体现专科护理质量，加强过程指标质量的控制直接决定护理服务质量，同时过程质量控制是否有效直接决定终末质量的结果。因此过程指标质量的管理是等级医院全面质量管理中必不可少的一环。本研究融入脑卒中中医康复过程中的吞咽障碍管理问题、疼痛管理、排便管理、约束管理、康复管理、健康教育和心理管理7大问题进行指标的制定和专家函审，对于第一轮中有争议的总结如下。

3.3.1吞咽管理指标的建立 吞咽障碍是脑卒中患者常见问题之一，吞咽困难管理是衡量脑卒中患者护理质量敏感指标之一〔22〕。文献报道有51%的脑卒中患者有吞咽功能障碍〔23〕。相关的研究〔24-25〕提出，早期筛查的重要性，内容包括制订吞咽障碍专科护理质量敏感指标、专科评估、护理记录、宣教和交接班，吞咽障碍评估指标包括首次评估和动态评估，提出评估的次数和量表的选择。本研究在第一轮函审中专家提出建议在原有的营养筛查落实率、吞咽功能评估率、误吸风险评估率的基础上增加吞咽障碍护理落实率。过程指标是确保护理质量的重要手段，已经得到护理管理者的重视〔26-27〕。制定规范的吞咽管理敏感指标指导临床工作，可以实现专科护理标准化管理。

3.3.2疼痛管理指标的建立 疼痛是脑卒中患者常见的并发症之一,包括中枢性卒中后疼痛、肩痛和其他类型的疼痛，直接影响患者的预后和生存质量，在脑卒中3 个月后有35%患者出现中重度疼痛〔28〕。早期及时采取预防和中医物理治疗及康复护理措施是及时防治脑卒中疼痛的有效措施〔41〕。我国脑卒中后患者出现肩手综合征的发病率已超过30%，且呈逐年上升趋势〔29〕，处理不及时可导致患者局部肌肉萎缩、骨质畸形，导致运动功能丧失，严重影响脑卒中患者的生存质量〔42〕。常见的治疗方法有中西药物治疗、局部封闭、神经阻滞等，但治疗效果均不理想〔43〕，临床上采用视觉模拟评分(VAS)对患者疼痛程度进行评分〔44〕。本次研究过程疼痛管理的2个3级指标：疼痛评估率、疼痛评估符合率均在3分以下，专家函审建议改为疼痛评估正确率后在4分以上。

3.3.3约束管理指标的建立 为了保证患者的安全及预防意外事件发生，医务人员经常使用身体约束法。据国际医疗质量指标体系统计〔45〕，住院患者中身体约束率约6%～17%，>65岁老人中的约束率约18%～20%。温春娣〔30〕通过研究提出脑卒中偏瘫患者使用约束，能保持手部良姿位，能有效促进患肢关节及手指功能的恢复，同时可以减少并发症的发生。王清凤等〔31〕提出约束具使用舒适护理。美国在约束政策及执行步骤的标准上强调，约束需要受过专门训练的护理人员才能采用，使用不当容易造成呼吸功能受到影响甚至窒息而死的后果。约束管理中的3级指标约束具使用率专家评分在3分以下，第二轮专家函审改为约束具使用恰当率后评分在4分以上，同时专家提出将非计划拔管的公式分母例数改为最新指标的留置日数,结果与最新护理敏感指标数据指南相符〔32〕。

3.3.4康复管理指标的建立 肢体功能障碍是脑卒中患者高发的后遗症，通过中医康复能够提升脑卒中患者肢体功能的恢复，临床上有用康复率和未康复率结果指标来评价患者的康复效果〔33〕，如何提升康复效率依据过程指标的落实。早期的康复护理措施的实施影响患肢功能的恢复，其中正确的良肢位摆放是康复护理措施之一，能有效降低偏瘫患者致残率，促进患者的康复〔46〕。卜秀群〔35〕通过护理专案比较实施前后良肢位摆放合格率，结果显示实施护理专项计划后脑卒中偏瘫患者良肢体位摆放不合格率由改善活动前的40%降至12%，同时降低了肩关节脱位、关节畸形萎缩、垂足等并发症的发生率，对提升护理质量起到积极的作用〔36〕。本研究第一轮的专家函审提出康复管理4个指标中的3个指标深静脉血栓预防率、早期活动落实率、早期康复评估率评分在3分以下，专家建议改为早期偏瘫患者良肢体位摆放合格率和肢体功能锻炼落实率后函询得分在4分以上。

3.3.5心理管理 研究表明〔37〕，脑卒中患者中并发抑郁占40%～70%。还有研究〔38-39〕提出，早期心理护理干预能提升患者日常生活能力，促进患者神经功能的恢复，改善生活质量，改善脑卒中后抑郁患者的康复效果，同时积极的情绪可以提高患者康复锻炼的自觉性，从而提升康复效果。研究表明〔40〕，脑卒中后抑郁患者实施中医心理护理干预方法后，明显改善患者的抑郁状态，提高日常生活能力和生存质量。在心理管理的第一轮指标函询中，专家建议增加心理护理落实率在第二轮函询得分在4分以上。

3.4 结果指标的建立

目前临床护理质量评价仍以评价结果质量为主，是医疗护理过程中带来的结局表现，包含从患者角度来评价所接受的护理工作服务质量效果，即患者在接受相应的专科护理服务后患者生活质量及满意程度改善情况〔42〕。结果质量指标的评价通过收集到结果的事后评价来反馈控制医疗护理服务过程来促进医疗护理质量持续提升和改进〔43〕。经过两轮函询，专家对结果指标：并发症管理、不良事件管理和护理效果评价分数均在4分以上。本研究结果质量指标直观、易收集、可行性强。

4 结论

本研究构建了脑卒中中医康复护理质量敏感指标，在脑卒中中医康复护理中有很重要的指导临床护理实践作用，主要涉及结构、过程和结果指标的评价。在医疗护理服务中，结构指标、过程指标和结果指标三者是紧密联系的，完善的结构指标是基础，可有效改善过程质量，同时良好的过程指标的实施对结果指标产生重要的影响。因此，可以通过对护理服务的结构指标、过程指标和结果指标中各个环节的关键点进行评价，寻找改善专科护理质量的最佳干预对策来提高整体护理质量水平。由于研究的局限性，对某些中医康复护理问题的有待进一步深入完善，指标形成后由于时间仓促尚未全部进行实测分析，需要完善的电子信息系统提取护理指标数据，才便于指标的观察和比较。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突