一例早产儿巨大肝血管内皮瘤伴卡梅现象治疗体会及文献复习＊

文/段玉会，苏萍，韩进天，王岩，张霞，黄奕霖，霍孔文

婴儿型肝脏血管内皮细胞瘤(infantile hepatic hemangioen dothelioma，IHHE)属婴儿肝脏血管良性肿瘤，是由于胚胎期间的血管组织增生而形成的以血管内皮细胞异常增生为特点的良性肿瘤，男女发病比例1∶3，胎龄、体重越低，发病率越高，有报道新生儿总体发病率为4.5%,足月儿约3.9%,而早产儿可达14.3%。因肿瘤造成的并发症，如充血性心力衰竭、Kasabach—Merrit现象等，临床病死率可在70%～90%。本文报道本院2018年11月收治的1例患儿经病理诊断为IHHE伴KMS，结合文献，进一步探讨诊断及治疗。

1 临床资料

患儿，女，2天，因“早产生后呼吸困难、腹胀2天”外院转入。患儿系G7P3，孕35+6周剖腹产出生，产重2800g，羊水清，脐带、胎盘无异常，Apgar评分7分-8分-8分，生后呼吸困难呈进行性加重，需呼吸机辅助呼吸，腹胀，呈进行性加重，无呕吐，无昏迷、抽搐。查体：神志清，精神萎靡，气管插管呼吸机辅助呼吸，全身皮肤黏膜苍白，腹部隆起，腹壁静脉显露，腹部局部皮稍红，腹肌紧张，腹围41.5cm，肝脾触诊不满意，左下腹闻及肠鸣音，双下肢水肿，苍白，足背动脉可扪及。母亲自然流产4次，产前1月超声检查发现胎儿腹部混合性包块，并进行性增大，最大102×82mm。入 院 时 血 常 规：WBC14.5*10/l，Hb78g/l， PLT21*10/l；凝血 功 能：PT12.5秒，APTT41.2秒，TT21.7秒，FIB0.81g/l，D二聚体42.75ug/ml；B超：腹腔一巨大混合型包块，直径114mm×91mm×65mm，回声不均匀，见低回声和不规则液性暗区。腹部增强CT：肝内可见9.0cm×9.0cm×9.0cm软组织肿块，边界清，中央密度低，动脉期呈环状强化，考虑血管内皮瘤。

2 诊治经过

入院后给予呼吸支持，输血液制品纠正贫血和血小板减少、补充凝血因子基础上使用糖皮质激素与普萘洛尔联合治疗：甲强龙10mg/kg.d+普萘洛尔2mg/kg.d，患儿血红蛋白和血小板仍进行性下降，D二聚体进行性升高，腹胀进行性加重，腹围每天增加1cm，入院第三天达44cm。双下肢水肿加重，足背动脉搏动减弱，考虑药物治疗无效，在全麻下行瘤体供血动脉造影+选择性栓塞术。术中见肝右动脉明显增粗、迂曲，右膈下动脉增粗，远端分支增多，动脉期肝右叶可见大片状爆花样染色，并见大片造影剂内瘘，实质期肝右叶可见大片状肿瘤染色，边界欠清，右侧第二腰动脉增粗，远端分支增多，双侧髂总动脉及髂内动脉呈截断样改变，髂外动脉呈明显节段样细小。术后第二天血红蛋白、血小板和D二聚体恢复正常，但腹腔压迫症状仍严重，入院第四天在超声定位器引导下穿刺肿物内置入引流导管，引流出暗红色血性液体200ml，术后1天测量腹围40cm，呼吸好转撤离呼吸机。继续泼尼松2mg/kg.d+普萘洛尔2mg/kg.d联合治疗，瘤体内引流管每天引流暗红色液体30-50ml，复查超声监测瘤体提示腹腔内巨大混合性包块，与肝脏分解不清，直径约62mm×78mm×57mm，内可见不规则液性暗区，考虑药物治疗疗效欠佳，瘤体内仍有继续出血，超声监测，瘤体直径＞5cm，于入院34天全麻下行肝部分切除术 、肝病损切除术。术后病理检查明确诊断肝血管内皮瘤，免疫组化：CD34（+），D2-40（-），术中出血较多，术后输血、呼吸机辅助呼吸治疗2天撤离呼吸机，住院50天顺利出院。术后随访1年，患儿生长发育与同龄儿无差异。

3 讨论

IHHE是婴儿型血管内皮瘤(infantile hemangioendothelioma，IHE)中的类型最常见，可单发亦可多发，常合并脑、皮肤、消化道、脾脏及其他器官血管瘤，组织学上可分为I型、Ⅱ型两种亚型，I型最常见。Grassia等认为II型IHHE实际上是低级别的血管肉瘤，具有潜在恶性，而不是良性病变，较少见。

诊断IHHE最准确的方法是病理活检及免疫组化，其表现为大量增生的小血管，管腔大小不一，形态不规则，大部分区域由毛细血管构成，部分区域细胞密集 血管腔形成不佳，呈裂隙样，免疫组CD31、CD34、ERG强阳性，部分肿瘤内可见CK7、CKl8、CKl9阳性的残存小胆管，本病例手术后病理组织检查表现为出血、坏死、结构消失、间质内圆形细胞增生免疫组化：CD34（+），D2-40（-），与报道基本一致。由于IHHE患儿常合并血小板减少症。因此，IHHE患儿进行穿刺活检时，有大出血的风险，因此穿刺活检不是首选检查方法。影像学检查无出血风险，可以反复检查，所以影像学是诊断本病的主要检查手段，超声诊断因其操作简单、费用低廉和可反复检查，无放射接触风险，有研究报道准确率可达到98.1%，目前作为首选及随访的检查方法。而CT和MRI诊断的准确率可达96.2%左右,通常作为诊断的“金标准”，CT平扫时表现为圆形、类圆形或形态不规则的低密度病灶，伴有出血和钙化时可表现为高密度。增强扫描动脉期肿块边缘呈“双环征”，表现为环形或粗条索样强化，内部呈不均匀性强化，强化程度高于肝实质。门脉期及延迟期自周边向中心逐渐强化，密度高于或等于肝实质，坏死和纤维化部分无强化。

IHHE目前尚无统一的治疗指南，应根据患儿具体情况，制定合理的个体化治疗方案。Gnarra等认为血管瘤因其在患儿生后有自行消退的生物学特性，故大部分不需要医疗干预，对于无症状的局灶性或多灶性肝脏血管瘤患儿在超声监测下观察治疗，有效率可达83.3%。目前主要的治疗手段仍然是药物治疗，包括激素、干扰素、普萘洛尔、化疗药物等，对瘤体直径＜5 cm或手术不能完整切除的肝内多发病变者有学者主张采用泼尼松2mg/kg.d口服治疗。但其失败率可高达25%～30%,且常常带来明显的副作用, 如生长迟缓、库欣综合征及免疫抑制等。自2008年普萘洛尔用于血管瘤的治疗后，有学者推荐将普萘洛尔作为临床治疗浸润性血管内皮瘤的一线用药，我国也于2019年发布了《口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识》，推荐足月儿生后＞2周龄，或矫正年龄＞2周龄的早产儿，推荐口服普萘洛尔，持续治疗时间为6～12个月，一般在年龄1岁左右前可以逐渐减量停药。其不良反应包括不良反应包括低血压、心动过缓、高钾血症、支气管痉挛和低血糖，所以为了最优化疗效，降低药物副作用发生率，有学者提出对于复杂、危重病例采用激素联合普萘洛尔提高治疗效果，降低激素使用量，减少副作用的发生率。由于IHHE并发卡梅现象引起严重出血或动静瘘导致心力衰竭，病情紧急危重，药物治疗常不能控制病情，可以考虑介入治疗是改善卡梅现象和心功能，为下一步治疗争取时机。本例患儿巨大肝血管内皮瘤并发卡梅现象，在运用强的松联合普萘洛尔治疗下出血仍进行性加重，血小板和凝血功能仍进行性下降，考虑药物治疗无效，给予采取介入栓塞治疗，经治疗后血小板和凝血功能恢复正常，从而控制病情发展，这与报道一致。但是，由于前期瘤体内大量出血导致腹腔压迫症状严重，介入治疗第二天在超声引导下行瘤体内穿刺引流减压，引流后第二天患儿腹腔压迫症状改善，患儿呼吸好转，顺利撤离呼吸机。手术切除是最彻底有效的治疗方法，杜京斌等对于22例直径＞5cm的肿瘤采取手术切除，1例术后出现心力衰竭。本病例由于穿刺引流管内每天仍有暗红色血液，超声监测下瘤体无缩小趋势而采取手术切除，由于瘤体较大，切除瘤体和整个右叶肝脏，手术过程出血较多导致患儿住院时间延长。因此，手术并发症及其风险较大，一般不建议外科手术治疗。

因此，IHHE的治疗依据患儿实际情况，制定相应个性化的治疗方案，对于无症状的肝血管内皮瘤在超声监测下观察，对于多发或无并发症的可采取药物治疗。但是如果瘤体巨大，或者并发卡梅现象或心力衰竭，介入栓塞治疗是改善急性症状的有效手段，谨慎采取手术治疗。