睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的干眼状态分析

毕晓达 赵娟 刘金伟 王倩 司艳芳

干眼症目前已成为世界性健康问题，也是眼科门诊常见的一种眼表疾病，干眼为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎性反应、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状(或)视功能障碍[1]。干眼症引起的这种眼部不适症状会使人们生活质量严重下降。国外近期有研究表明，睡眠障碍和睡眠剥夺能导致泪液分泌减少和泪膜稳定性改变[2-4]。睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)是一种常见的睡眠障碍，研究发现，SAHS与多种眼部疾病有关[5-12]。SAHS与干眼症之间的关系，近几年得到研究者的重视[13-15]。目前在国内，尚无睡眠障碍和睡眠剥夺与干眼症关系的研究。本研究通过横断面的研究方法，研究SAHS患者的干眼状态。

资料与方法

一、对象

横断面研究。对我院耳鼻喉科2019年6月至2020年6月初次进行睡眠监测检查的男性鼾症患者85例，进行干眼状态评估，年龄18～60岁，平均(40.98±12.93)岁。患者分别有不同程度的打鼾、白天嗜睡、记忆力减退、头痛等症状。

1.纳入标准：我院耳鼻喉科就诊的鼾症患者，交流沟通无障碍，能自主行走(允许工具辅助)，能配合完成眼科常规检查及问卷调查内容者。

2. 排除标准：(1)年龄<18岁，(2)近期有眼部过敏、感染及与干眼无关的眼部刺激症状；(3)检查前2 h使用人工泪液；(4)近1个月内有角膜接触镜佩戴史；(5)睑板腺功能障碍患者，严重眼睑形态及功能异常患者；(6)糖尿病、类风湿关节炎、干燥综合征等影响泪液分泌的全身性疾病或用药史；(7)近6个月内曾行眼部手术。

本研究已通过解放军总医院第八医学中心伦理委员会审批(309201905011403)。试验开始前由研究者向受试者对此次临床试验的目的、内容、风险和受益情况作详细的解释说明。进行问卷调查和眼部检查前均告知受试者，并签署知情同意书。

二、方法

1. 睡眠监测：应用澳大利亚瑞思迈ResMed(型号ApneaLink Air)睡眠记录仪对患者进行睡眠监测，整夜监测至少7 h。数据自动处理，人工分析睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)、血氧饱和度等结果。

以中华医学会呼吸病学分会睡眠学组2011年修定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》作为诊断标准[16]。以AHI对病变程度进行分级，其中AHI 5～15为轻度，AHI>15～30为中度，AHI>30为重度。按夜间最低血氧饱和度进行分级，其中85%～90%为轻度，80%～84%为中度，<80%为重度。

2.所有纳入者完成常规睡眠监测后：行眼科常规检查，包括裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、验光、裂隙灯显微镜检查，双眼均需检查，进行一般病史询问，填写眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)量表问卷。

3.干眼状态评估：采用OSDI量表问卷快速评估与干眼相关的眼表症状及对视功能的影响情况。由同一医师指导完成问卷调查，根据12条提问发生的频率计为0～4分，最终OSDI评分=所有得分总和×100/(测评题目总数×4)[17]，总分为0～100分。其中0～12分为无症状，13～22分为轻度症状、23～32分中度症状，33～100分为严重症状。

4.泪膜破裂时间(breaking up time, BUT)：使用商品化的荧光素试纸条，检测时将湿润的试纸条置于患者下穹隆后取出，嘱患者闭眼并瞬目3-4次，使荧光素均匀分布于角膜表面后，睁眼后平视前方，在裂隙灯显微镜下用钴蓝光扫描技术观察，记录自睁眼到角膜开始出现第一个干燥斑的时间。为增加结果准确性，测量3次数值后取平均值。

5.泪液分泌试验(Schirmer I test，S I t ，无表面麻醉)：将泪液检测滤纸条(天津晶明新技术开发有限公司)从开口处用无菌镊子折叠成直角，置于下眼睑结膜囊中外1/3处，嘱患者轻轻闭眼，等待5 min后取出滤纸条，记录湿长。

三、统计学分析方法

结 果

一、无SAHS组与SAHS组

所有鼾症患者，按AHI分为无SAHS组(26例)与SAHS组(59例)，我们将无SAHS组设为对照组，两组年龄差异无统计学意义。与无SAHS 组相比，SAHS组患者的OSDI问卷评分、S I t值差异无统计学意义；BUT值两组差异有统计学意义。见表1。

表1 无SAHS组与SAHS组患者年龄、OSDI问卷评分、BUT、S I t结果的比较

二、按AHI对SAHS患者进行严重程度分级

按AHI对SAHS患者进行严重程度分级后，分为轻度组、中度组、重度组，3组间年龄差异无统计学意义。3组OSDI问卷评分、BUT、S I t值差异均无统计学意义(P>0. 05)，多重比较，轻度组与重度组BUT值差异有统计学意义(P=0.031)。见表2。

表2 按AHI分级后各组患者年龄、OSDI问卷评分、BUT、S I t结果的比较

三、按夜间最低血氧浓度对SAHS患者进行严重程度分级

按夜间最低血氧浓度情况，将SAHS患者分为轻度缺氧组、中度缺氧组、重度缺氧组，3组间年龄差异无统计学意义。随着缺氧程度逐渐加重，问卷评分、S I t值3组间差异均无统计学意义，BUT值差异有统计学意义(P<0.05)，组间两两比较发现，轻度缺氧组与重度缺氧组(P=0.006)、中度缺氧组与重度缺氧组(P=0.04)之间BUT值差异有统计学意义。见表3。

表3 按最低血氧浓度分级后各组患者年龄、OSDI问卷评分、BUT、S I t结果的比较

讨 论

SAHS是一种严重的睡眠障碍，可导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气，引起低氧血症、高碳酸血症和睡眠紊乱，使机体发生一系列病理生理改变[16]。一些眼部疾病与SAHS相关，比如眼睑松弛综合征[5]，非动脉炎性前部缺血性视神经病变[6]、正常眼压性青光眼[7]、视盘水肿[8]、渗出性脉络膜视网膜病变[9]以及视网膜静脉阻塞[10-12]等。干眼症是眼科常见的一种疾病，我国干眼症患病率为21%～30%[1]，干眼症会出现一系列眼部不适症状，如干涩、痒、异物感，亦会有胀痛等视疲劳症状，严重影响患者的生活质量。

近年来研究发现，SAHS与干眼症相关。Lim等[4]通过对3303名新加坡的马来人和印度人研究得出，睡眠呼吸暂停、失眠和睡眠持续时间均与干眼症症状独立相关。睡眠时间短、睡眠质量下降是最显著的影响干眼症症状的因素。Acar等[14]研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)患者，特别是中、重度OSAHS，OSDI问卷评分升高，Schirmer试验和泪膜破裂时间明显缩短。Karaca等[15]研究也发现OSAHS患者有干眼症倾向。目前国内尚无睡眠呼吸暂停低通气综合征与干眼症之间相关性的临床研究。

干眼症临床诊断方法目前主要依靠主观诊断和客观检查两种方法。主观诊断是通过填写干眼症状问卷调查表，客观检查是通过对泪膜功能客观指标的检查，如BUT、S I t、泪河高度、泪液渗透压等[18，19]。在这些客观检查中，其中BUT和S I t简单易行，是临床上最常用的诊断干眼的客观检查手段。我们通过对鼾症患者进行OSDI问卷调查、BUT、S I t检查，初步评价睡眠呼吸暂停低通气综合征患者是否存在干眼状态。我们按睡眠监测结果，不仅按SAHS疾病严重程度进行分组评估干眼状态，而且首次按机体最低血氧浓度进行了分组，观察SAHS造成的机体缺氧是否与干眼症有关。因为在临床上，有些SAHS患者的AHI增高和最低血氧浓度降低程度并不平行。

本研究发现，与对照组比较，SAHS组患者BUT值明显缩短，提示SAHS患者有干眼症的倾向，特别是重度组，较轻度组BUT值明显缩短，提示SAHS严重程度与干眼症发生有关。随着SAHS患者缺氧程度逐渐加重，BUT值明显缩短，重度缺氧组较轻度缺氧组、中度缺氧组BUT值缩短明显，提示机体缺氧程度能引起患者眼表泪膜功能下降。本研究结果提示：SAHS患者有干眼症倾向，机体缺氧是SAHS患者患干眼症的可能原因 。

以上结果与SAHS造成机体损害的基本机制相符，SAHS导致机体多系统损害的主要机制是机体慢性间歇性缺氧[20]。有研究表明，缺氧会导致眼内细胞凋亡，能使结膜细胞和角膜上皮细胞发生原发性损伤[21]，从而引起干眼。本研究仅提示机体缺氧是SAHS患干眼症的可能原因，但具体机制尚不明确，需要进一步临床实验明确。

此外，OSDI问卷是干眼症症状分级、生活质量评价的一种重要方法，我们之所以采用OSDI问卷，是因为OSDI问卷的有效性、可靠性及特异性较其他问卷更好，而且完成OSDI问卷需要的时间短，临床应用更方便[22]。本研究中各组间OSDI问卷结果无明显差异，与干眼体征并无一致性，可能由于干眼症状的轻重与患者自身耐受程度有关，故仅单一使用干眼问卷作为干眼症病情分级、生活质量的评价方法仍具有一定的局限性。因此临床上诊断干眼，应主观检查与客观检查相结合。本研究中客观检查SIt值也无明显差异，可能与我们采用的是无表面麻醉下的泪液分泌量检测，在操作过程中，影响泪液分泌的因素相对较多，刺激性泪液分泌量增加，导致本研究中的各组SIt值无明显差异。增加样本量及采用对泪液刺激性分泌影响更小的方法，可能会增加SIt值差异的可信性。

本研究结果虽然提示SAHS患者有干眼症倾向，但该研究还存在以下的不足：(1)没有设立正常成人作为对照组，只选择了睡眠监测正常的鼾症患者(无SAHS组)作为对照组，这些鼾症患者的OSDI评分、BUT、SIt结果是否对组间统计结果有所影响，目前尚不明确。(2)因在临床中，鼾症女性患者较少，与男性患者样本量差距较大，因此本实验只选择了男性患者，性别因素是否对结果造成影响，目前尚不明确。(3)本研究纳入的为初次进行睡眠监测的鼾症患者，病史较短，未对患者进行长期的随访，未能观察长期存在SAHS的患者的干眼状态变化。在今后的研究中可设立正常成人的对照组，并加大样本量及采用对泪液刺激性分泌影响更小的方法，对SAHS患者进行长期的随访观察，以进一步明确SAHS与干眼症的相关性。

在整合医学发展的今天，当有睡眠障碍性疾病时，尤其是睡眠呼吸暂停综合征，一定要到眼科检查，排除是否存在干眼症，防止干眼症症状加重。同样，睡眠障碍性疾病也应该引起眼科医生的关注，当有些干眼症总是找不到原因，治疗不见效时，要想到是否存在睡眠障碍的问题。希望本研究结果能给眼科及耳鼻喉科临床工作中带来一点提示，减少干眼症和睡眠障碍的发生、发展，改善患者的生活质量。