眼眶血管内皮瘤1例

吕小辉 杜一帆 刘艳 王楠 张璇 王金锦 何珊 柳睿 孙梅 邓爱军 马建民

患者女性，28岁。发现左眼眼球突出7个月余。患者发病时无眼红、眼痛等不适症状，故未到医院就诊。随着左眼眼球突出症状逐渐加重，发病6个月后才到当地医院就诊。眼科检查：右眼视力4.2(矫正-5.50 DS=5.0)，左眼视力4.2(矫正-5.50 DS=5.0)，眼眶CT检查结果显示左眼眶内占位性病变(图1)，门诊以左眼眶内肿物收入院。入院后在全身麻醉下行左眼眶肿物切除术，术后第1天发现左眼眼睑肿胀明显，眼球突出，球结膜下弥漫性出血，诊断为继发性左眼眶内出血，又急症全身麻醉下行左眼眶出血探查术。术后使用甲强龙500 mg静脉滴注，每天1次，共5 d，典必殊眼膏点左眼每天1次，巴曲亭2单位肌肉注射，弥可保500 μg口服，每天1次等抗炎、止血及营养神经治疗。术后眼科检查见左眼视力无光感，眼睑肿胀皮下淤血，眼球突出，皮肤切口对合良好，左眼结膜下出血，角膜透明，瞳孔直径约8 mm，对光反射消失。术后10 d在当地医院行眼眶增强MRI扫描检查结果示左侧眼眶弥散异常信号影，考虑占位性病变合并出血并周围弥漫渗出性改变(图2)；术后11 d行眼眶CT扫描结果示左侧眼眶肌锥内间隙肿物，考虑复发，左侧眼眶外上壁骨质吸收、破坏(图3)。

图1 第1次手术术前CT扫描图像 1A示眼眶软组织窗水平位扫描图片，1B示眼眶骨窗水平位扫描图片，1C示眼眶软组织窗冠状位扫描图片，1D示眼眶骨窗冠状位扫描图片 图2 当地医院术后10 d MRI扫描图像。2A示眼眶MRI水平位扫描图片(T1WI强化)，2B示眼眶MRI水平位扫描图片(T2WI)，2C示眼眶MRI冠状位扫描图片(T1WI)，2D示眼眶MRI矢状位扫描图片(T1WI) 图3 当地医院术后11 d CT扫描图像。3A示眼眶软组织窗水平位扫描图片，3B示眼眶骨窗水平位扫描图片，3C示眼眶软组织窗冠状位扫描图片，3D示眼眶骨窗冠状位扫描图片 图4 眼部血管内皮瘤患者的病理组织学检查结果 4A示低倍镜下可见短梭形细胞，弥漫增生 HE×100倍，4B示高倍镜下可见肿瘤细胞呈短梭形或卵圆形，异型性不明显，核分裂像少见 HE×200倍，4C示高倍镜下部分区域血管瘤样增生 HE×200倍，4D示免疫组化染色：KI-67表达较低，细胞增殖活性低 IHC×200倍

患者术后左眼病情恢复差，为求进一步治疗故来我院就诊，眼科检查见右眼视力0.1(自戴眼镜矫正0.8)，左眼视力无光感，右眼眼压为30.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼压为36.7 mmHg，右眼眼前节正常，眼底视乳头色淡，C/D约0.6，视网膜平复在位；左眼睑肿胀，上睑下垂，外眦处皮肤切口愈合好，眼球向各方向转动受限，瞳孔圆散大，直径约8 mm，对光反射消失，眼底视乳头色苍白，C/D约0.9，动脉管径细，视网膜平复在位。门诊以左眼眶内肿物，双眼原发性开角型青光眼收入院。入院后局部酒石酸溴莫尼定滴眼液点双眼，每天2次，布林佐胺滴眼液点双眼，每天2次，降眼压治疗。积极完善术前准备，全身麻醉下行左眼眶内肿物摘除术，沿原手术切口行外侧开眶术，向眶内深处分离，暴露肿物，将肿物切除，切除肿物送病理组织学检查。术中见肿物深达眶尖部，巨大，暗红色，边界不清，其中有黑色素样物质分布，肿物包绕视神经、眼外肌等组织，组织间粘连紧密；眶外侧壁和眶上壁骨质局限性破坏，有缺损。手术过程出血凶猛，充分止血，妥布霉素生理盐水冲洗创腔，创腔内放入引流条一根；4-0缝线缝合骨膜，6-0缝线分离对位缝合肌层、皮下组织、皮肤切口；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，加压包扎。术后静滴甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg，每天1次抗炎，同时予以止血、营养神经等药物治疗。手术后病理组织学检查结果为镜下可见肿瘤细胞呈短梭形或卵圆形，异型性不明显，核分裂像少见，部分区域血管瘤样增生，诊断为左眼眶血管内皮瘤(图4)。手术后建议患者行左眼眶局部放射治疗，定期随诊未见复发。

讨论血管内皮瘤(Hemangioendothelioma)是一种较为罕见的交界性、中间性或低度恶性的血管源性肿瘤，它在形态学表现上介于良性血管瘤和恶性血管肉瘤之间[1]。肿瘤一般呈浸润性生长，有时也可发生转移。血管内皮瘤主要发生在全身软组织、肝、肺、骨等部位，而原发于眼部的血管内皮瘤则非常少见[2，3]，以往多被误诊为眼部其它血管瘤类型来进行相应诊治。

眼眶是所有眼部血管内皮瘤中最为常见的发病部位，据推测原发于眶壁骨质的居多[4]。多数肿瘤具有骨质破坏倾向，其中上皮样血管内皮瘤分型最为多见[5]。而原发于眼睑部位的血管内皮瘤和泪腺部位的血管内皮瘤则更为罕见。本文所报道的这例年青女性患者，其医学影像学扫描显示病变累及范围广泛，深达眶尖部，且伴有骨质破坏，手术中证实眶上壁和眶外侧壁局限性骨质破坏缺失，提示该病性质不良。

眼眶血管内皮瘤良恶性较难以分辨，良性肿瘤多数生长较为缓慢，而恶性肿瘤在未进行术后干预的情况下，肿瘤多在半年内复发并迅速增长，难以控制。研究显示绝大多数眼眶血管内皮瘤均存在眶壁骨质的破坏及邻近区域的侵袭，这也提示该病具有较强的破坏性，单凭手术很难彻底清除，手术后给予放化疗至关重要。眼眶血管内皮瘤的治疗依然以选择手术切除为主，但是血管源性肿瘤切除术中的大量出血是一道较为难以克服的难题。Mansooreh等[6]报道了1例30岁男性患者，因左眼眼眶血管内皮瘤行外侧开眶肿瘤切除手术，但由于术中大量出血，两次尝试都以失败告终；最后病人选择了介入栓塞肿瘤的供血血管，手术才完整切除肿瘤。本文所报道的这例年青女性患者术中3次发生较大量出血，术中止血较为困难，提示对于血管内皮瘤患者术前应该备血，做到有备无患；另外，手术中应该步步为营，在充分止血的基础上来完成下一步手术操作，尽可能减少术中出血量，避免大出血的发生。有研究[7]认为，血管内皮瘤至少可以分为4型：上皮样细胞型血管内皮瘤、梭形细胞型血管内皮瘤、Kaposi型血管内皮瘤和血管内乳头状血管内皮瘤，几型甚至可混合存在。根据我们目前收集到的病例而言，眼部血管内皮瘤多数表现为上皮样细胞型，少数为其他类型。镜下可表现为上皮样细胞与原始血管相对应的小管生长通道，局部可见坏死灶；有时还可表现为内皮细胞异常增生，内皮细胞排列成有序的模式，位于血管腔内。高倍镜下还可显示增殖的内皮细胞几乎完全破坏了管腔。有时肿瘤组织还可由大小、形状规则的血管通道组成，内皮层呈多形性、多层性和乳头状复叶的形成。无论如何血管内皮瘤镜下基本表现为内皮细胞增生，伴原始血管的形成[8]。本文报道的这例眼眶血管内皮瘤患者进行了病理学检查，结果示镜下可见肿瘤细胞呈短梭形或卵圆形，异型性不明显，核分裂像少见，部分区域血管瘤样增生(图5)。从而判断该患者属于较为罕见的梭形细胞型血管内皮瘤型。免疫组化检查结果显示该肿瘤基本来源于血管源性，有时还会有波形蛋白、SMA及因子VIII相关抗原染色阳性，绝大多数研究均显示该肿瘤上皮样内皮细胞CD31和CD34标记物呈弥漫性强染色的结果[9]。

无论发病部位如何，针对血管内皮瘤的治疗方案迄今为止依然以手术切除为主[10]，手术切除也是眼部血管内皮瘤治疗的主要方式。眼眶血管内皮瘤主要根据影像学显示的肿瘤位置、大小及累及范围选择合适的手术方式。多数眼眶血管内皮瘤存在眶骨壁破坏，手术彻底切除肿瘤存在一定难度和风险。当肿瘤局部浸润已经到达鼻腔、口腔等其他眼外结构时，可以联合耳鼻喉科或口腔科行手术切除肿瘤，术后再辅以放化疗等其他措施。

本例患者病变组织在眶内较为弥散，深度达眶尖部，且有眶壁骨质破坏，尽管对病变组织进行了广泛切除，但难以完全切除干净；为了确保肿瘤较为彻底切除，也可以选择行眶内容剜除术。但鉴于本例患者为青年女性，且以往病理检查结果显示病变为血管内皮瘤，其性质介于交界性或低度恶性，若行眶内容剜除术，手术后患者外观较为难看，综合上述因素，既要切除肿物，又要降低其复发率，同时还要尽可能保持患者术后外观，故本次我们采用了眶内肿物切除联合手术后局部放疗的方案。假如此次治疗后病变再次复发，眶内容剜除术不失是一种可以接受的手术方式。本例患者除患有眼部血管内皮瘤，而且还同时患有原发性开角型青光眼，二者有无因果关系，还有待今后进一步研究论证。综上所述，原发于眼部的血管内皮瘤到目前为止依然是一种较为罕见的血管瘤类型，大多数原发于眼眶，临床上以患眼眼睑肿胀，眼球突出为主要就诊原因，影像学检查以局部浸润性生长和眶骨壁破坏为主要表现。治疗方式以局部完整切除肿瘤为主，但术中应当注意该肿瘤的出血倾向，术前建议备血，以备不时之需。由于眶内血管内皮瘤边界不清，完全切除较困难，故建议手术后给予局部放射治疗，以降低其复发率。由于眼部血管内皮瘤临床较为罕见，缺乏足够的诊疗经验，故目前临床还缺乏针对其公认的诊疗指南。希望未来随着更多相关病例报导的出现，研究者可以对这种疾病的诊治进行进一步的归纳总结。