儿童伴皮层下囊肿的巨脑性脑白质病的MRI 影像分析

张小彩 刘鸿圣 刘振清 黄莉 周子东

伴皮层下囊肿的巨脑性脑白质病（megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts，MLC）是1995 年van der Knaap 等首次报道一种罕见的染色体遗传病，以白质弥漫性肿胀和囊肿形成为特征，又称van der Knaap 病［1］，常于婴儿期及儿童期发病。有文献报道，本病在一些近亲婚配所育后代中发病率较高［2］。MLC 临床表现主要为头围增大，发育迟缓，智力低下，继发癫痫等。患儿常表现为头围增大，而神经系统症状轻微，运动功能障碍进展相对缓慢［3］。MLC 的诊断主要依赖MRI影像表现，但确诊仍需基因检测［4,5］。本研究通过回顾性分析9 例MLC 患儿的临床及MRI 影像学资料，总结其临床及MRI 影像学特征，以提高对该病的认识。

资料与方法

1.临床资料

收集2014 年～2022 年在广州市妇女儿童医疗中心临床确诊的MLC 患儿共9 例（表1），男6例，女3 例，年龄1 个月～10 岁，中位年龄14 个月，2 岁以下患儿6 例。MLC 的确诊依赖基因诊断，致病基因有MLC1 和GLIALCAM 基因，本组患儿均为MLC1 基因杂合突变。所有患儿均伴有不同程度的头围增大和发育迟缓，3 例伴癫痫，1 例表现为脑瘫、语言障碍及智力低下。

表1 9 例MLC 患儿临床资料

2.影像学检查

所有患儿均采用Siemens 3.0 T Skyra 超导型MRI 扫描仪，25 通道头线圈行头颅MRI 检查。不能配合检查的患儿根据年龄在检查前禁食2～4 h，禁睡2～5 h，予口服水合氯醛（0.5 ml/kg）镇静。常规扫描序列包括横轴位和矢状位T1WI（TR 2000 ms，TE 9 ms）、横轴位T2WI（TR 4200 ms，TE 109 ms）及横轴位液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）（TR 8000 ms，TE 148 ms），扫描层厚5.5 mm，视野23 cm×23 cm。3 例行DWI扫描（b 值=800 s/mm2）。

3.影像学特征

由1 名高年资医生及1 名住院医生分别进行MRI 影像特征分析，影像特征包括病变累及部位、颞叶囊肿大小、透明隔腔是否增宽、是否伴有脑室扩张、DWI 信号改变等情况。结果由两名医师协商达成一致。

结 果

所有病例头颅MRI 影像学表现见表2。所有患儿头颅MRI 均可见脑白质弥漫性大片状异常信号，呈对称性分布，T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号、T2WI 水抑制呈稍低信号（图1～4）。9 例双侧颞叶皮层下均可见大小不等的囊肿，表现为边缘清晰囊状脑脊液样信号影（图1～4）。其中4 例累及双侧小脑半球，4 例内囊后肢受累，4 例外囊受累，3 例皮质脊髓束受累，2 例可见内囊前肢受累，4 例胼胝体受累。3 例伴有侧脑室增宽，2 例伴透明隔腔增宽，3 例第五、六脑室可见。所有病例皮层灰质和中央灰质无受累。3 例行头颅DWI 检查，受累部位DWI 呈低信号，ADC 值明显升高。

图1 病例1，1 岁8 个月，男，MLC 经典型。a）双侧大脑半球白质弥漫性肿胀，T2WI 呈高信号，枕叶受累相对较轻，内囊前肢、内囊后肢、外囊、胼胝体膝部受累；b）双侧颞叶可见囊状影，不对称，右侧较大，皮质脊髓束受累；c）双侧颞叶可见多发囊状影，大小不等，小脑齿状核受累；d）双侧大脑半球白质弥漫性肿胀，T1WI 呈低信号，枕叶受累相对较轻 图2 病例2，1 岁2 个月，男，MLC 经典型。a）双侧大脑半球脑白质弥漫性肿胀，T2WI 呈高信号，内囊前肢、胼胝体膝部受累，透明隔腔增宽；b）双侧颞叶可见囊状影，小脑齿状核受累；c）右侧颞叶可见多发囊状影，大小不等，皮质脊髓束受累；d）DWI 示皮质脊髓束呈高信号

表2 9 例MLC 患儿头颅MRI 表现

讨 论

1.概述

MLC 根据临床特点、遗传方式及病程特点可分为经典型及改善型。MLC 致病基因有MLC1（75%）和GLIALCAM 基因（20%），由MLC1 基因突变所致的MLC 遗传方式为常染色体隐性遗传，命名为MLC1 型；由GLIALCAM 基因突变所致的MLC 遗传方式有两种，常染色体隐性遗传时表现为MLC2A 型，常染色体显性遗传时表现为MLC2B型［6-8］。MLC1 型和MLC2A 型临床表现类似，称为经典型。MLC2B 型临床表现在1 岁内与经典型类似，其临床表现及影像学特征可随年龄增长而改善，称为改善型［6-8］。男女均可发病。MLC 临床表现为头围增大、精神运动发育落后，少数患者可见癫痫发作，极少部分伴语言障碍、智力低下，甚至表现为脑瘫。研究表明，1 岁内头围增大为其特征性表现，1 岁后头围增长速度逐步趋向于正常，部分患儿以头围增大首次就诊［1,5］。本研究中9 例患儿均表现为头围增大，2 例年龄小于6 个月患儿以头围增大为首发症状而就诊，6 例年龄小于2 岁患儿头围增大表现明显。MLC 患儿可表现为不同程度的运动发育障碍，但恶化进程较缓慢。本组患儿8 例均表现为不同程度的发育落后，1 例1 个月大患儿仅表现为头围增大而就诊，随访4 个月后发现患儿大运动发育水平落后于正常儿童。1例患儿表现为脑瘫，该患儿4 岁大时仍不会说话，伴语言发育障碍。陶晓娟等［9］研究表明，MLC 患儿可出现锥体外系运动障碍，并因共济失调而出现语言障碍。本研究中3 例患者伴有不同程度癫痫发作。2 例合并智力低下，其中1 例为脑瘫患者，另1例合并癫痫。

2.MRI 表现

图3 病例5，7 岁6 个月，男，MLC 经典型。a）双侧大脑半球白质弥漫性肿胀，T2WI 呈高信号；b）枕叶受累程度较轻，内囊后肢及外囊受累，胼胝体膝部未受累，胼胝体压部可见受累；c）左侧颞叶前缘可见两个小囊状影；d）双侧大脑半球白质、内囊后肢、外囊T2WI 水抑制呈高信号；e）～h）4 年后复查，脑内病变未见明显改善 图4 病例8，10 岁，男，MLC 经典型。a）双侧大脑半球白质弥漫性肿胀，T2WI 呈高信号；b）内囊后肢、外囊可见受累，内囊前肢未见受累；c）双侧颞叶前缘各见一囊状影，呈对称性分布；d）小脑齿状核受累

MLC 患儿影像表现较临床症状重［10］。典型MRI 表现为：（1）脑白质弥漫性肿胀［10,11］。目前研究证实，MLC 致病基因MLC1 或GLIALCAM 突变后可干扰表皮生长因子受体信号通路的调控，影响星形胶质细胞内外水与离子的正常转运，细胞内水离子稳态失衡导致星形胶质细胞肿胀，最终导致神经变性［12］。该组病例中研究发现，年龄较小的MLC 患儿MRI 表现为脑白质弥漫性异常信号，T2WI呈高信号、T1WI呈低信号，FLAIR呈稍高信号，较大年龄患儿白质病变区FLAIR 信号较小龄儿童增高。笔者推测，年龄较小的MLC 患儿处于病变早期，主要表现为星形胶质细胞水肿，故FLAIR 信号增高不明显，随着年龄的增长，FLAIR信号增高可能与病变后期神经组织变性有关。白质病变常累及皮层下白质、深部白质、外囊、内囊后肢、皮质脊髓束、小脑等，呈对称性分布，枕叶白质受累比较轻［1,13］。本组病例中所有患者皮层下白质及深部白质均受累，5 例外囊、内囊后肢、皮质脊髓束、小脑受累。所有患儿额颞顶叶白质受累程度均较枕叶白质重，与文献报道一致。有学者认为内囊前肢及胼胝体相对不受累［9-11］。本组病例中2 例可见内囊前肢受累，4 例可见胼胝体受累，表现为T2WI 高信号、T1WI 低信号、FLAIR 稍高信号，本研究结果与文献报道不符。本研究样本量较小，具体原因尚不明确，但本组累及内囊前肢及胼胝体的患儿白质病变范围较广，病变程度亦较重，故笔者认为当MLC 处于进展期时内囊前肢及胼胝体亦可能累及。（2）前颞区对称性皮层下囊肿。也常见于额顶叶皮层下白质。MLC 患者脑发育中星形胶质细胞成熟障碍可能改变髓鞘发生，导致髓鞘外层囊泡形成，而前颞叶白质较稀薄，最易累及［9,12］。随时间的推移，囊肿可逐渐增大，数量也可以增多［1］。双侧颞叶皮层下囊肿是其最具特征性影像学表现［9］。本组患者中均可见前颞叶对称性皮层下囊肿。1 例患儿双侧额叶及左侧顶叶同时伴有囊肿。本组患儿中1例在孕期33 周行胎儿MRI 发现双侧大脑半球白质T2WI 信号弥漫性增高，双侧颞叶未见皮层下囊肿形成，出生后1 个月复查头颅MRI，双侧大脑半球白质T2WI 信号异常较前明显，双侧颞叶可见皮层下囊肿形成。（3）皮层下灰质及中央灰质不受累。文献报道，MLC 患儿常伴有侧脑室轻度增宽或狭窄、透明隔间腔增宽或合并第五六脑室等［9,10］。本组病例中3 例合并侧脑室增宽，2 例合并透明隔间腔增宽，3 例合并第五、六脑室。DWI 示脑白质广泛的低信号，说明大脑白质内水分子扩散运动增强，提示白质内含水量增多，细胞外间隙增大［9］。本组3 例患者行DWI检查，均表现为白质病变区呈低信号，ADC 值明显升高。文献报道，DTI 示白质病变区FA 值减低，提示存在神经纤维束损伤［14］。

改善型MLC 在生后1 年内与经典型患儿临床及影像学MRI 表现类似，随着年龄的增长，临床症状可好转或消失，影像学表现可明显好转，甚至恢复正常［6］。推测改善型MLC 临床症状及影像学表现的改善可能与MLC1 及GLIALCAM 基因在发育过程中的表达量有关，1 岁内神经元分化与髓鞘发育需要量多，之后逐步趋于稳定［6］。本组病例中1 例在14 个月大时诊断为MLC，3 岁时随访复查头颅MRI 发现，双侧大脑半球白质T2WI 异常信号影明显减少，发育迟缓症状较前明显改善。

3.鉴别诊断

该病需与中枢神经海绵样变性（Canavan 病）与亚历山大病（Alexander 病）鉴别，头颅MRI 均表现为脑白质肿胀，二者常累及基底节和丘脑，均无皮层下囊肿表现［15］。

MLC 根据临床表现及病程特点分为经典型和改善型。临床主要表现为不同程度头围大及发育迟缓等。典型头颅MRI 表现为脑白质弥漫性肿胀，伴双侧颞叶皮层下囊肿形成，灰质不受累。典型临床及影像学表现是诊断MLC 的有力证据。MLC 具有临床症状轻而影像表现重的特点，治疗上主要为对症支持治疗，预后较差，多数患儿在早期死亡［16］。改善型MLC 临床症状及影像学表现可明显好转，甚至恢复正常。以往研究报道，内囊前肢及胼胝体相对不受累，本组研究发现部分MLC患儿内囊前肢及胼胝体亦可受累。