基于数据挖掘针灸治疗胰岛素抵抗的选穴规律研究

林 蓝，孙 健，黄海城，易 玮△

(1．广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510370)

胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR)是指单位胰岛素在发挥生物学效应过程中低于正常预期的状态，胰岛素抵抗与肥胖、2型糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征(PCOS)、代谢综合征及非酒精性脂肪肝等密切相关[1]。就2型糖尿病而言，胰岛素抵抗作为前驱表现，是其重要发病机制之一。目前西医治疗主要是胰岛素抵抗增敏剂的应用，包括磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂及噻唑烷二酮类。但此类药物往往需长期服用，且常伴随一定不良反应，如噻唑烷二酮能加重心衰和增加外周脂肪堆积、双胍类药物常见的胃肠道反应[2]。相较西药治疗，针灸提高胰岛素敏感性效果明确，安全无不良反应。本研究基于现代临床研究文献，运用数据挖掘技术分析、总结针灸治疗胰岛素抵抗的处方用穴规律，为临床治疗提供有价值的参考，优化临床诊疗方案。

1 资料与方法

1.1 数据来源

以“胰岛素抵抗”为主检索词，副检索词为“针灸”“火针”“穴位埋线”，两部分检索词以“AND”连接，检索项选择关键词，计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、重庆维普全文数据库(VIP)以及中国生物医学文献服务系统(SinoMed)所有与以上关键词相关的文献，时间限定于从各库建库时间—2021年12月1日。

1.2 纳入标准

①原始文献必须是随机对照试验；②患者性别、年龄、病程和病例来源不限,有明确的病例诊断标准/纳入标准，文献中的病例需明确诊断为胰岛素抵抗或可疑为胰岛素抵抗；③针灸穴位处方齐全；④文献明确表明胰岛素抵抗状态得到改善；⑤原始文献中观察组采用单纯针灸治疗(包括但不限于针刺、火针和穴位埋线等)或配合西药或非药物(非针灸治疗必须与对照组相同)治疗，且观察组疗效要比对照组(采用西药或非针灸治疗)疗效佳；⑥同一文献中对不同证型辨证施治的针灸处方，按不同处方纳入。

1.3 排除标准

①重复检出或发表的文献；②综述、病例报告、经验总结、理论探讨、实验研究及会议论文等文献；③非临床随机对照试验；④相同作者采用同一观点或组方发表的重复文献只纳入1篇。

1.4 数据筛选录入及标准化处理

文献检索以及组方筛选提取均由2位研究者完成(采用双盲法)，若出现评价结果不一致者，需共同讨论达成一致后方可录入。采用Excel 2019建立针灸处方穴位数据库。腧穴名称的规范：依据2006年版国家标准《腧穴名称与定位》[3](GB/T 123456-2006)建立“经络腧穴表”，涵盖穴名、国际代码、所属经络及特定穴名称等。数据库中所有腧穴名称表达均参照此标准加以规范。

1.5 统计学处理

研究包括频次分析、关联规则分析、聚类分析以及因子分析：①频次分析：应用数据统计软件IBM SPSS Statistics 25.0对单一穴位及其归经、特定穴属性进行频次分析，得出高频核心穴位；②关联规则分析：利用IBM SPSS Modeler25.0数据挖掘软件进行建模，通过Aprior算法对选穴进行关联规则分析挖掘常用核心穴对的配伍规律(设置支持度为10%，置信度为80%，最大前项数为5，提升度≥1)，支持度指规则出现的概率，置信度反应规则的准确性，最大前项数主要用于限制规则的复杂性，提升值越大规则的相关性越强，提升度>1说明具有统计学意义；③聚类分析：采用IBM SPSS Statistics 25.0软件中的组间联接聚类算法对高频穴位进行聚类分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出788篇文献，按照纳排标准筛选最后纳入150篇，整理后得到有效针灸处方163首，涉及穴位133个。文献筛选流程见图1。

2.2 高频穴位分析

涉及穴位133个，总应用频次1 711次，将应用频次前20位的腧穴进行排列。见表1。其中前10位的腧穴依次为足三里、三阴交、天枢、中脘、关元、丰隆、脾俞、气海、肾俞及阴陵泉。

表1 针灸治疗胰岛素抵抗常用腧穴统计

2.3 穴位归经分析

针灸处方中选用腧穴分布于十四经的情况见表2。分析结果显示各条经脉的频次和频率、用穴个数和用穴频率，以及排名前三的具体腧穴名称和频次。结果提示针灸治疗胰岛素抵抗涉及14条经脉，包括12条正经和任督二脉，此外还包括部分经外奇穴，阳经的使用总频率为51.78%。阴经使用的总频率为44.48%，经外奇穴使用的总频率为4.03%，其中，足阳明胃经、任脉、足太阳膀胱经与足太阴脾经4条经脉的使用频次共计1 326次，占总频次的77.49%，用穴71个，占总腧穴个数的53.39%。而各同名经的使用频率由高到低依次为阳明经28.17%、任脉20.57%、太阳经17.77%、太阴经14.96%、少阴经4.21%、厥阴经4.44%、少阳经4.26%与督脉1.58%。

表2 针灸治疗胰岛素抵抗的腧穴-经络关联结果

2.4 特定穴关联分析

特定穴运用分析结果提示针灸处方中10大类特定穴的使用情况，分析结果显示各大类别特定穴的频次及具体腧穴名称,见表3。特定穴中使用频次最高的为交会穴，频次为462次，占所用特定穴的25%，其中三阴交、中脘和关元位居前3位。其次为五输穴和募穴，五输穴使用频次为364次，占所用特定穴的19.70%；募穴为339次，占所用特定穴的18.34%。五输穴中以足三里(胃经合穴)、阴陵泉(脾经合穴)和太冲(肝经输穴)位居前3位。募穴中以中脘(胃之募穴)、天枢(大肠募穴)和关元(小肠募穴)的使用频率最高。

表3 针灸治疗胰岛素抵抗特定穴运用分析

2.5 基于Aprior算法的药物关联规则分析

对纳入穴位进行关联规则分析，进一步挖掘穴位之间的配伍关系。见表4。设置支持度为10%、置信度为80%、最大前项数为5和提升度≥1等条件挖掘常用处方的潜在穴位组合，得到核心穴位组合。其关联规则如图2所示，两者间的线越粗表示相关性越高[4]。

表4 163条处方的核心穴位关联规则分析结果(支持度≥10%，置信度≥80%，提升度≥1) (%)

图2 穴位关联网络图(支持度≥10%，置信度≥80%，提升度≥1)

2.6 高频穴位聚类规则分析

对高频穴位进行聚类规则分析，采用组间联接，可将药物分为4类。详见图3、表5。

表5 聚类新方表

图3 聚类分析树状图

3 讨论

3.1 高频穴位、归经及特定穴分析

本研究通过使用数据挖掘技术对针灸治疗胰岛素抵抗相关文献中腧穴运用规律进行分析，发现最常用的腧穴是足三里、三阴交、天枢、中脘及关元。足三里为足阳明胃经的合穴，为足阳明脉气合入之处，胃气聚会之所，能健脾和胃，鼓舞人体正气。三阴交为足太阴脾经常用腧穴之一，为足三阴经(肝、脾和肾)的交会穴，能调理气血，疏通肝、脾和肾三经经气，益气养阴，滋补肝脾肾之阴。研究表明，二穴合用可促进胰岛素效应、血流灌注的正常化及心肌线粒体功能障碍的改善，能有效逆转胰岛素抵抗状态[5]。天枢为足阳明胃经穴位，兼大肠募穴，可使胸腹之气上下沟通，升清降浊、健脾利湿。中脘为胃之募穴，又兼八会穴中的腑会，能健脾化湿、调理脏腑和疏通气机[6]。关元为任脉要穴，是藏精蓄血之处，针刺该穴可培补元气、调理冲任及温肾暖宫[7]。诸穴联用，共奏调理脾胃、益气养阴之功，同时也反映了现代医家治疗胰岛素抵抗重视对脾胃生化功能的调理。

归经方面，针灸治疗胰岛素抵抗的取穴主要集中在足阳明胃经、任脉、足太阳膀胱经和足太阴脾经。脾胃乃后天之本，气血生化之源。饮食入胃，只有经过胃之腐熟、脾之运化，方可成为水谷精微，供养全身。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，即发为消渴[8]。脾胃功能虚弱，则必然影响营养吸收，减缓新陈代谢，同时也会影响水液代谢，易聚饮成痰。故而现代医家对胰岛素抵抗的治疗思路着眼于健运脾胃、祛痰化湿。任脉为阴脉之海，一源而三歧，与督脉、冲脉同起自胞宫，调一经而兼调三经，可促进人体阴阳气血调和。消渴的病机为阴虚燥热，涉及肺、脾、胃及肾等多个脏腑。背俞穴为脏腑之气输注于背腰部的腧穴，调理脏腑功能多离不开背俞穴的参与[9]。背俞穴均分布于足太阳膀胱经第一侧线上，故现代医家治疗胰岛素抵抗选穴时亦多考虑足太阳膀胱经。

特定穴方面，以交会穴使用最多，五输穴、募穴与背俞穴次之。其中交会穴多与肝脾肾相关。胰岛素抵抗在现代医学中属于代谢性疾病的范畴，而肥胖尤其是中心性肥胖是引起胰岛素抵抗的最主要危险因素，胰岛素抵抗的发生发展与肥胖程度密切相关[10]。募穴为脏腑之气结聚于胸腹部的腧穴，本研究发现，针灸治疗胰岛素抵抗所选用的交会穴多与募穴重叠，如中脘、天枢和关元既为交会穴又同时兼备了募穴的属性，三者的选取同时体现了局部近取治疗中心性肥胖的原则。同时背俞穴的使用频率紧随其后。人体是有机的整体，各腧穴与全身经络、脏腑有着密切的关系，如脾俞、胃俞与交感神经链的体表投影区基本吻合，同一节段的躯体神经与支配内脏的交感神经由同一脊髓节段支配。现代研究发现脊椎关节错位直接或间接对神经根、脊髓或交感神经产生刺激或压迫，可引起机体自主神经功能紊乱，诱发胰岛素抵抗[11]。有学者认为刺激背俞穴可通过通路调节相应受损脏腑功能，恢复组织器官功能，提高机体营养代谢，并且改善脊柱周围血液循环及水谷精微输布，从而恢复脏腑正常生理功能。

3.2 穴位关联规则分析

关联规则分析结果的判读主要涉及3个指标，即支持度、置信度以及提升度。支持度指两个药物同时使用，即某条规则出现的概率；置信度说明的是使用了A穴位，同时还使用B穴位的概率，即规则的准确性。提升度表示使用A穴位的条件下同时使用B穴位的概率与不使用A穴位的条件下却使用B穴位的概率之比，即规则的密切性。结果得出常用穴位对为：天枢→上巨虚、水道、带脉、大横,脾俞→胃俞、肝俞、膈俞，子宫→关元，胃脘下俞→三阴交，中脘→胃俞。

3.3 高频药物聚类规则分析

聚类分析指将抽象对象的集合，分组为由类似对象组成的多个类别的过程，能够发现数据的内部结构。聚类分析得出4个新方。A1类为脾俞、肾俞、肝俞、膈俞、带脉、水分、胃俞、丰隆、阴陵泉及足三里。脾俞、肾俞、肝俞、膈俞及胃俞均为足太阴膀胱经上的背俞穴。《素问·阴阳应象大论》载：“阴病治阳”，说明背俞穴可治疗脏腑及相关器官病症。足三里、丰隆均为足阳明胃经腧穴，二者联用可健运脾胃、祛湿化痰。胰岛素抵抗多伴有中心性肥胖，针刺带脉、水分可祛湿化痰、消脂减肥。A2类为关元、子宫、中极与血海。有研究表明，多囊卵巢综合征和肥胖协同损害胰岛素敏感性，与生殖功能衰竭密切相关[12-15]。胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症是多囊卵巢综合征常见的病理改变[16]。关元、中极为任脉腧穴，从阴引阳，能调理冲任气血。子宫为经外奇穴，可调畅胞宫气血、理气化瘀[17]。血海为脾经腧穴，可化瘀消滞。《针灸甲乙经》载:“若血闭不通，逆气胀，血海主之”。四穴联用，共奏调理冲任气血、理气化湿和化瘀消滞之功。A3类为曲池、合谷、内庭、支沟、太冲、胃脘下俞、肺俞、太溪及三阴交。胰岛素抵抗属于中医学中的“消渴”范畴，病机以阴虚为本，燥热为标。曲池、内庭与支沟为泻热要穴，可泻胃肠热。合谷、太冲合为四关穴。明代徐凤《针灸大全》云：“四关者，五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，太冲，合谷是也。”太冲与合谷联用可调脾疏肝、疏通经络和调和气血[18]。胃脘下俞为经外奇穴，异名胰俞，为治疗消渴病的经验要穴。《备急千金要方》载:“消渴咽喉干，灸胃管下俞三穴各百壮”，现代研究亦证实胃脘下俞对肝、脂肪及骨骼肌等外周靶细胞的胰岛素抵抗起干预作用[19]。肺俞为肺之背俞穴，可滋肺阴；太溪为肾经原穴，可补肾阴；三阴交为足三阴经交会穴，可补下焦真元而化生精血、补肾固元。诸穴合用可调脾疏肝、滋阴润燥和兼顾清热。A4类为上巨虚、复溜、中脘、气海、大横、水道及天枢。其中，中脘、气海、大横、水道及天枢均为胸腹部腧穴，联用可健运脾胃、通调水道；上巨虚为胃经腧穴，更兼大肠下合穴，针之可清本经腑热；复溜为足少阴肾经五输穴中的经穴，属肾经母穴，可滋阴补肾、生津养血。分析4个聚类新方可得出结论：针灸治疗胰岛素抵抗的治疗思路在于顾护脾胃、通调冲任，同时兼顾滋阴。

综上所述，研究通过数据挖掘将针灸治疗胰岛素抵抗的组方规律具象化，可得出以下结论：①腧穴选择以足三里、三阴交与天枢为最多;②腧穴经脉以胃经、任脉及膀胱经为主;③特定穴选用以交会穴、五输穴与募穴为最多;④针灸治疗胰岛素抵抗基本原则为顾护脾胃、调理冲任，兼顾滋阴。本研究为针灸治疗胰岛素抵抗临床辨证组方提供了一定客观参照，但因所纳入的大多数临床试验设计不够严谨规范，未进行系统的四诊合参，故数据挖掘结果仍需进一步临床验证。