不同中医证候脑小血管病病人影像学表现

张玉倩，贾岩辉，邱艳艳，陈艳荣，王廷瑞，曲 红

脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉，导致一系列临床、影像、病理综合征[1-3]。该病诊断主要依靠颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，标志性改变为近期皮层下小梗死、假定血管源性腔隙、血管源性白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩[4]。脑小血管病不仅是脑卒中发生风险增高的预测因子，且与脑卒中预后有关[5-6]。目前关于脑小血管病的系统化中医研究较少。本研究旨在明确不同中医证候脑小血管病影像学表现，探讨不同中医证候小血管病影像学表现有无差异，进一步指导临床对脑小血管病开展中医辨证施治。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2020年5月在滨州市中心医院行1.5T颅脑MRI检查的病人。病人符合影像学诊断标准，年龄≥50岁。排除标准：重症脑梗死(一侧大脑中动脉供血区1/3以上或合并意识障碍)、脑外伤、脑出血、脑积水、脑肿瘤、其他原因造成的白质改变(如中毒、脑炎、多发性硬化、结节病、放射性脑病、阿尔茨海默病、其他变性疾病等)。详细记录病人临床资料，包括年龄、性别、是否合并高血压、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、颅内动脉狭窄及舌苔、脉象。

1.2 研究方法

1.2.1 影像学诊断标准 使用德国西门子Magnetom Avanto 1.5T磁共振仪检查，同时拍摄轴位T2加权成像(T2WI)、T1加权成像(T1WI)、T2液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、弥散加权成像(DWI)，上述序列层厚均为6 mm，层间距为2 mm。符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组2015年制定的“中国脑小血管病诊治共识”的诊断标准(见图1)。由2名研究者在不知晓病人临床信息情况下完成病灶诊断、计数及分级。

图1 脑小血管病典型图像

1.2.2 中医证候诊断标准 由2名医师根据临床信息进行中医证候分型。辨证标准参照《中医临床诊疗术语》证候部分，根据中国中医药学会内科学会脑病专业委员会第6次会议通过的“中风病先兆证诊断与疗效评定标准”对病例量化评分，结合中医证候将脑小血管病分为肝阳上亢型、风痰阻络型和气虚血瘀型。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，等级资料采用秩和检验。脑小血管病中医证候与影像学相关性分析采用Spearman相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同中医证候病人一般资料 共纳入病人392例，年龄(64.53±10.29)岁，男183例，女209例。其中高血压病人268例(68.4%)，高脂血症病人62例(15.8%)，2型糖尿病病人95例(22.4%)，高同型半胱氨酸血症病人41例(10.05%)，颅内动脉狭窄或闭塞病人47例(12.0%)。其中肝阳上亢型病人88例(22.5%)，风痰阻络型病人124例(31.6%)，气虚血瘀型病人180例(45.9%)。不同中医证候病人一般资料见表1。

表1 不同中医证候病人一般资料

2.2 不同中医证候病人影像学表现 MRI影像学血管周围间隙病人374例，其中皮质下白质356例，基底节330例，海马部位322例。腔隙性脑梗死227例，其中1级174例，2级53例。白质高信号336例，其中1级100例，2级236例。血管周围间隙、腔隙性脑梗死及白质高信号病人均以气虚血瘀型最多。详见表2。不同中医证候白质高信号分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。气虚血瘀型合并白质高信号更多(P<0.05)。详见表3。脑小血管病的中医证候与白质高信号分级呈正相关(r=0.357，P<0.001)。

表2 不同中医证候病人脑小血管病分布部位 单位：例

表3 不同中医证候脑小血管病MRI分级表现 单位：例

3 讨 论

影像学脑小血管病总负担与脑卒中后残疾、脑卒中复发、脑卒中存活者生活质量不良有关[7-9]，同时认为与认知功能障碍、情感障碍、吞咽和排尿功能障碍、轻度帕金森症候群、脑出血血肿扩大等有关[10-12]。

本研究主要针对小动脉硬化相关性小血管病。关于脑小血管病的发病机制，Fisher等[13-15]发现其病理学改变为小动脉(直径为40～200 μm)弥漫性病变，表现为小动脉硬化、脂质透明样变及纤维素样坏死。小动脉弹力降低后搏动减弱，导致细胞间液引流障碍，出现白质疏松及脱髓鞘病变[16-18]。血脑屏障功能障碍、髓鞘修复受损、脑血流量减少和脑血管损伤参与了脑白质病变的发病过程[19]。炎症与脑小血管病之间存在关联[20-21]。

80%的脑小血管病与年龄相关[22-23]。张长青[24]对1 090例缺血性脑卒中病人研究发现，年龄、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤3分、脑白质疏松严重程度、陈旧性腔隙性脑梗死、脑白质和海马区血管周围间隙扩大严重程度与基底节区血管周围间隙扩大严重程度密切相关。曲红等[25]将脑MRI上以血管周围间隙为主的、T2WI呈高信号的直径3 mm 以下的边缘整齐、境界清楚，不伴有周围信号改变的影像学表现定义为脑内微小病变。有研究发现，基底节上部多发的Ⅱ型(T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR iso)和Ⅲ型(T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR low)最多[26]。同时本研究结果显示：年龄与血管周围间隙、腔隙性脑梗死及白质高信号有关；白质高信号病人中气虚血瘀型多于其他两型，且中医证型与分级相关，提示病理因素“瘀”可能对白质高信号的产生有重要作用。

脑小血管病属于中医学“中风先兆”“中风中经络”的范畴。从中医角度阐述多为痰瘀阻络导致微血管损伤。曲红等[27]通过影像学表现评估中药干预的疗效探索，结果证实，中药桂枝茯苓丸加地龙控制脑内微小病变及预防中风有效。本研究对脑小血管病进行了中医证候分型，结果显示，气虚血瘀型最多，提示脑小血管病的致病因素以瘀为主，中医治疗时以活血化瘀为治则。治疗从痰、瘀入手，治以活血化瘀、祛痰利湿。

目前开展的脑小血管病中医治疗研究存在样本量有限、疗效评价不统一等局限。针对脑小血管病进行早期预防和干预十分重要，结合中医“治未病”思想，开展脑小血管病的中医中药防治方面研究是今后重要的研究方向。