董其美应用三仁汤“角药”配伍思维辨治心系病湿证经验*

毛晨晗，龙 丹，马文祺，沈建平，，董其美，王新东，

（1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210028；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410021；3.南京中医药大学附属中西医结合医院董其美名老中医学术传承工作室，江苏 南京 210028）

湿邪是心系病极为重要的证候要素和病理产物[1-4]，其自身的致病特点及与痰、瘀、水、热（火）、风间的夹杂或演变，可引起“闷、喘、肿、悸、晕”心系诸症。董其美主任中医师是第三批全国老中医药专家学术经验继承工作和全国董其美名老中医工作室指导老师，临证辨治心系病独辟蹊径，见微知著，循因求本，倡“心病不离湿，从湿治心病”的学术观点，宗三仁汤“角药”配伍思想，提出“宣-畅-渗”三焦分泄治心系病湿证之法。董其美从湿辨治心系病，临床疗效显著。笔者有幸跟诊学习，受益匪浅，现对此学术观点和临证经验总结如下。

1 倡“以湿为本，心病不离湿”之说

1.1 湿浊之邪是心系病重要起因 湿邪属外感六淫之一，亦是内生五邪之一。叶天士《温热论·论湿邪》云：“且吾吴湿邪害人最多。”[5]朱丹溪认为：“六气之中，湿热为病，十居八九。”[6]湿邪致病广泛，临床极为常见。其中外伤湿邪主要源自淋雨涉水、居处潮湿、外伤雾露等；而情志内伤、饮酒过度、吸食烟草、过食肥甘厚味等为湿邪内生之主因。《素问·至真要大论篇》云：“湿淫所胜……民病饮积心痛。”[7]178《难经·五十难》云：“假令心病，中风得之为虚邪，伤暑得之为正邪……中湿得之为贼邪。”[8]74这体现了湿邪与心系病密不可分。张仲景在《金匮要略》所载“茯苓杏仁甘草汤”“薏苡附子散”分别从醒脾化湿、散寒除湿论治胸痹心痛[9]32。

董其美认为，湿为阴邪，阻滞气机，耗伤阳气，缠绵难愈，发病隐匿，临床多见心血管病患者存在形体肥胖，精神不振，气短乏力，大便溏稀，舌胖大、边有齿痕等湿象，且疾病多有季节聚集性或由气候变化而诱发或加重，这也与湿邪致病特点有一定的相关性。随着现代社会的进步，人们高脂多油饮食、缺乏运动锻炼及环境气候等因素，痰湿体质人群占比较大[10]。

1.2 湿邪郁久可生痰成瘀化热生风 董其美认为，心系病多起于湿，然久郁而多兼瘀夹痰，这与湿、痰、瘀之间转化关系密不可分。《存存斋医话稿·卷一》云：“痰属湿，为津液所化。”[11]《医贯·卷之二·主客辨疑》谓：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行。”[12]湿、痰、瘀异名同源，均为脏腑功能失调、津液代谢障碍的病理产物。湿、痰、瘀相互影响、相互促进，常相兼为患，胶着难解。湿邪一旦产生则无处不在，湿聚为水饮，凝结成痰，阻滞气血，久而为瘀，湿、痰、瘀互结，周身气血失和，终成心系诸多病证。其中湿邪为本源，痰浊是过渡，痰瘀是结局[13]。

湿蕴日久又可化热或生风。湿为阴邪，热为阳邪，湿热互结，难解难分，致病多缠绵难愈，董其美谓之“如油入面”。清代王士雄云：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横……湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”[14]同时，痰湿内蕴，郁久生热，痰热化风，此即《丹溪心法·卷一·中风一》所述：“湿土生痰，痰生热，热生风”[15]。

1.3 湿可致“闷、喘、肿、悸、晕”心系诸症 《华佗神方·论水肿生死脉证》曰：“人生百病，最难者莫出于水。”[16]董其美深以为同，津液滋润人体脏腑经络、四肢百骸，凡津液输布之处，皆可为湿邪致病所在，上及清窍，下至二阴、下肢，外达肌表腠理，内停五脏六腑，弥漫三焦。故而湿邪之为病变幻多端，临床表现不一。水湿停于上焦，胸中气机宣发不畅，心肺气机不利，或湿阻经络，血行不畅，湿瘀互结，脉行涩滞；或水停中焦，脾为湿困，母子同病，皆可见胸闷不适。水湿迫肺，宣肃不利，发为咳喘，早在《素问·脉解篇》即有“所谓上喘而为水者，阴气下而复上，上则邪客于脏腑间，故为水也”[7]96的论述。《素问·至真要大论篇》曰：“太阴司天，湿淫所胜……胕肿”[7]179。湿性趋下，下溢则发为下肢浮肿。《伤寒明理论·悸》中指出停饮为心悸病因之一[17]，水湿内停，上凌于心，心中惊惕不安，或湿阻气机致血行不畅，亦可心悸。而如《素问·生气通天论篇》所述“因于湿，首如裹”[7]5，湿邪上犯头面，清阳之气受阻，头胀昏蒙；《存存斋医话稿·卷一》提到“湿聚则为痰”[11]，湿邪起病，停聚成痰，风夹痰上扰清窍，发为眩晕。故此，“闷、喘、肿、悸、晕”五大心系病主症均与湿邪相关[18]。

2 宗三仁汤“角药”配伍之意指导心系病湿证辨治

针对心系病多湿的病机认识，结合《素问·灵兰秘典论篇》中“三焦者，决渎之官，水道出焉”[7]17的论述，董其美认为三仁汤“角药”配伍之意契合心系病湿证的论治，宗其意临证运用三焦分泄治疗心系病湿证。（见图1）

图1 “角药”思维三焦分泄治疗心系病湿证之法

2.1 三仁汤“角药”配伍思维 三仁汤出自《温病条辨》，具有宣畅气机、清利湿热之功效，该方配伍精妙，重在利湿佐以清热，使得湿祛而热自清。方中杏仁宣通肺气，开水之上源，亦可调节全身气机，寓“气化则湿亦化”[19]42之意；白蔻仁、半夏、厚朴辛苦温燥以畅中焦脾气，温运中州；薏苡仁、滑石、通草、竹叶淡渗利湿，下焦湿热从小便而祛。方中“杏仁、白蔻仁、薏苡仁”即为经典角药组合，体现“宣上、畅中、渗下”之思想，分消三焦湿邪。角药是指在中医方剂中，基于中药性味、归经、升降浮沉、七情和合等原则，运用一组“三足鼎立”的药物，起到相辅相成、协同增效、减毒增效之功[20-21]。董其美指出，临床运用“角药”思维治疗，并非随意选用3味药物拼凑组方，而应辨证为先，抓住其具体的病因、病机、病证而指导方剂组方模式。

2.2 “角药”思维三焦分泄治疗心系病湿证 《难经·三十八难》谓三焦“主持诸气”[8]59，三焦作为气化之总司，统率五脏六腑，气血津液的正常运行也离不开三焦统领。董其美指出，三焦气化失司乃心系疾病湿证之本。上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾中任何一环气化失常，抑或气血津液升降出入不畅，均可致气血津液的化生、运行、输布异常，从而酿生气滞、水湿、痰饮、瘀血等，发为闷、喘、肿、悸、晕等病证。如《诸病源候论·水肿》曰：“三焦不写（泻），经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也……颈脉动，时咳，股间冷，以手按肿处，随手而起，如物里（裹）水之状……不得卧，卧则惊，惊则咳甚。”[22]由此，通利三焦、恢复其气化之功对于心系病湿证的治疗具有至关重要的作用。董其美基于“角药”思维，根据湿邪所在部位和性质以“宣通上焦肺气、畅中健脾燥湿、利水清热渗下”三角鼎立，从三焦分泄水湿。如此而言，董其美之“角药”思维并非单纯使用3味药物，而是抓住疾病的本质，应用三组药物遥相呼应、相辅相成，拓宽角药之内涵，治疗心系病湿证效如桴鼓。

3 提出“宣-畅-渗”三焦分泄治心系湿证之法

3.1 宣通上焦肺气 心肺属上焦，心主血脉，上朝于肺，肺主宗气，贯通心脉，两者相互配合，保证气血的正常运行。《温病条辨·下焦篇》曰：“肺主太阴湿土之气，肺病湿则气不得化，有霿雾之象……今反水克火矣，故肺病而心亦病也。”[19]139湿无定体，弥漫三焦，上焦受累，湿克心火可导致胸痹、心悸的发生。张志聪《黄帝内经素问集注·汤液醪醴论篇》云：“鬼门开，则肺窍通而水津布，所谓外窍开则里窍通，上窍通则下窍泄矣。”[23]故董其美倡以理气为先，喜用荆防败毒散加减通肺气以化痰祛湿，予杏仁、荆芥、防风、羌活、前胡、紫苏叶、枇杷叶等辛散轻浮之风药，少量轻投，取“治上焦如羽，非轻不举”[19]174之意。《温病条辨·上焦篇》曰：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”[19]42宣通肺气，发挥肺之宣发肃降功能，使三焦之气机调畅，水湿自化，此之谓“水气本为同类，故治水者当兼理气，盖气化水自化也”[24]。

3.2 畅中健脾燥湿 脾失健运，水湿内生，日久聚而成浊成痰，痰湿浊邪痹阻心脉；湿阻气机，心气不降，气血运行逆乱，升降失常；脾胃运化无权，气血生化失源，则脉道不充，血行乏力，虚瘀夹杂，心脉失养。董其美喜以半夏泻心汤为心系病湿滞中焦的主方。方中半夏辛温，散结消痞，降逆止呕，“消心下急痛坚痞”；黄连、黄芩苦降，清热燥湿，《本草备要》谓黄连“入心泻火，燥湿开郁，消心瘀”[25]；干姜宣散水湿，温胃降逆，《长沙药解》认为干姜“燥湿温中，行郁降浊，下冲逆”[26]。全方以辛开苦降之法，祛湿畅中，且有升降中焦气机之功。此外，遵“土爱暖而喜芳香”[27]之说，董其美善用白豆蔻、砂仁、木香、陈皮、石菖蒲等芳香类药物醒脾化湿。同时辨证合用补中益气汤、参苓白术散等底方健脾益气、升阳祛湿，药用党参、太子参、山药、白术、茯苓、薏苡仁、芡实等。

3.3 利水清热渗下 《素问·逆调论篇》云：“夫不得卧卧则喘者，是水气之客也。”[7]68《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”[9]54其描述了心系病患者喘息短气、心悸、水肿之症，而水湿之邪为其重要病理因素。心系病日久、甚至心衰之患者多为中老年，处于人体衰老、正气渐亏之时，长期使用利尿剂耗伤阴液，如何祛湿而不伤正是疾病治疗的关键点之一。董其美宗三仁汤中淡渗利湿之法，临证喜用五苓散“外通腠理，下达膀胱，通行三焦，化气行湿”[28]。方中泽泻甘淡，利水渗湿，清热利尿，《神农本草经》载其“消水”“能行水上”[29]，《药品化义》谓之“利水第一良品”[30]。猪苓淡渗利水，茯苓淡渗甘补，利水渗湿又可健脾宁心，张锡纯谓茯苓“淡渗水饮之要品”[31]。白术甘苦，补气健脾，燥湿利水，董其美临证常用生白术，重在燥湿利水，《日华子本草》谓其“利小便，消痰”[32]。桂枝辛温，有温心阳、通血脉、助阳化气之功。诸药合用，利水逐饮，泻中有补，治疗心力衰竭水湿内停证疗效显著。《血证论》云：“血病不离乎水，水病不离乎血。”[33]水瘀互结者，加用赤芍、川芎、三棱、莪术等，亦常用泽兰、益母草等活血利水之品。

4 验案举隅

患者，女，67岁，2020年10月15日初诊。主诉：反复胸闷心慌3年余，加重伴双下肢水肿半个月。患者3年余前无明显诱因而出现心慌阵作，伴胸前区闷痛不适，持续数分钟至数小时不等。行冠状动脉造影术示：冠状动脉前降支近端血管狭窄70%、回旋支中段狭窄30%，诊断为“冠心病”“心力衰竭 心功能Ⅱ级[美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级]”。予以抗血小板聚集、调脂稳斑、减轻心肌氧耗等对症处理，并建议患者行冠状动脉支架植入术，但患者拒绝并要求以药物保守治疗。此后虽规律服用西药治疗冠心病、心力衰竭，但仍有反复胸前区闷痛，心慌不适。近半个月来患者不慎受凉后上述症状较前明显加重，伴双下肢水肿，神疲乏力，活动后气促，咳嗽咳痰，头晕，口干口苦，脘满纳呆，大便溏稀，小便少。舌质黯红，舌体胖大，苔厚腻，脉濡缓。西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛；心力衰竭，心功能Ⅱ级（NYHA心功能分级）。中医诊断：胸痹心痛，心衰。辨证：水湿内停证。治法：宣上畅中清下。方用三仁汤合半夏泻心汤合五苓散加减，处方：杏仁12 g，白蔻仁20 g，薏苡仁30 g，厚朴10 g，半夏10 g，黄芩10 g，黄连6 g，石菖蒲6 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，桂枝6 g，防风10 g，紫苏叶10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2020年10月22日，患者服药后双下肢水肿稍减，咳嗽减轻，精神好转，仍自觉动则气促、胸闷、心慌明显，头晕如前，口干口苦、脘满纳呆明显好转，小便量增多。舌质黯红，舌体胖大，苔厚腻，脉濡缓。予前方去紫苏叶，加薤白10 g，细辛3 g，五味子10 g，瓜蒌皮10 g，红景天15 g，地龙10 g，僵蚕10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

3诊：2020年11月5日，患者服药后双下肢水肿明显消退，气促明显缓解，胸闷、心慌、咳嗽咳痰明显好转，停用利尿剂亦未见明显气短加重及下肢水肿。随证加减治疗半年余，诸症安稳。

按语：此例患者年老体衰，素体脾肾阳虚，三焦气化失司，通泄不利，水湿内停。近期感受风寒外邪，引动内饮，饮邪弥漫三焦，上扰清窍，下溢下肢，凌心射肺困脾，发为“闷、喘、肿、悸、晕”。舌质黯红，舌体胖大，苔厚腻，脉濡缓亦为一派湿象。董其美论治着眼于治湿，以三仁汤合半夏泻心汤合五苓散为基础方加减。方中杏仁宣利上焦肺气，白蔻仁芳香化湿，行气调中，薏苡仁渗利下焦湿热；半夏、厚朴、石菖蒲燥湿化痰，理气宽中，黄芩、黄连苦寒，清热燥湿；茯苓、泽泻、白术、桂枝寓“五苓散”之意，起利水渗湿、温阳化气之效；防风、紫苏叶解表祛风散寒。全方配伍，共奏宣通上焦肺气、畅中健脾祛湿、利水清热渗下之效。2诊时根据“风能胜湿”理论合以畅气通阳、祛风胜湿之法，并加虫类药搜风通络止眩[34]。本证的论治治心而不局于心，着眼于湿辨治，湿祛则痰、瘀等病邪不生，心系病得愈，充分体现了中医整体观、阴阳平衡观和辨证论治的优势。

5 结 语

董其美以三仁汤“角药”配伍思想为指导，从分泄三焦角度治疗心系病湿证，灵活运用经典名方，依法选药，法随证立，随证治之，正如《医学传心录》所云：“用药之妙，如将用兵。兵不在多，独选其能，药不贵繁，惟取其效。”[35]董其美见微知著，独辟蹊径，以风药宣上通肺、燥湿健脾畅中、淡渗利湿清下之法辨治心系病湿证，诚如程杏轩所言：“治湿不宜热，不宜寒。风胜湿，燥胜湿，淡渗湿，三者尽之矣。”[36]这充分体现了董其美“心病不离湿，从湿治心病”学术观点的临证应用思维。