深刺八髎穴不同强度捻转手法治疗卒中后尿失禁量效关系研究*

马 帅，海 英，王 列

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

卒中后尿失禁是脑卒中的并发症之一，是以尿频、尿滴沥、尿失禁为主要临床表现的排尿功能异常。据国内外学者报道，脑卒中后2周内尿失禁发生率为32%～79%[1-5]，卒中2周至90 d内尿失禁发生率为12.3%～26%[6-8]。目前针对卒中后尿失禁的治疗方法主要有手术治疗、药物治疗、康复训练、导尿及电刺激等疗法。但以上疗法疗效存在极大的个体差异，且成本高、依从性差，甚至可导致一系列并发症[9-10]。各项研究及笔者前期工作表明[11-13]，深刺八髎穴疗效较浅刺及常规穴位针刺疗效更好，临床疗效与骶神经的有效刺激及刺激强度密切相关。但笔者通过查阅文献发现，对于针刺八髎穴手法刺激强度的研究极少。为此，本研究在原有工作基础上，探讨不同刺激强度捻转手法的疗效差异，明确有无量效关系，寻求最佳捻转手法刺激量，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 中医诊断及分期标准参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[14]中相关标准拟定。西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[15]和《中国脑出血诊治指南2019》[16]拟定。尿失禁诊断参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册（2014版）》[17]中的有关内容：尿液不自主排出，不能由意志控制，伴或不伴尿急等症状。

1.2 纳入标准（1）符合缺血性脑卒中或脑出血诊断标准和尿失禁诊断标准；（2）中医证治分类属中风-中经络（阴虚风动证、风阳上扰证、风痰入络证）及中风恢复期（风痰瘀阻证、气虚络瘀证、肝肾亏虚证）患者；（3）年龄18～80岁；（4）此次卒中发病前无尿失禁症状；（5）卒中病程在6个月内且脑血管病病情不再进展；（6）意识清楚，认知能力基本正常，同意签署知情同意书者。

1.3 排除标准（1）非脑血管病引发的尿失禁，如泌尿系结石、前列腺炎、尿路感染、肿瘤等引发排尿障碍的患者，并有其他能引起泌尿系统的疾病而未治愈者；（2）合并严重的呼吸、循环、肾脏系统疾病者，严重心脏疾病近期频繁发作者及癌症患者；（3）严重认知障碍，不能配合治疗和检查者；（4）中风前已存在尿失禁的患者；（5）体质虚弱、不耐受针刺，容易发生晕针者。

1.4 剔除标准 试验过程中发生针刺不良反应而不宜继续进行试验者；试验期间，出现尿路感染或其他泌尿系统疾病影响疗效评价者；因个人原因退出、失访或未及时来复诊者。

1.5 研究对象 90例卒中后尿失禁患者来源于2019年6月至2021年6月沈阳市中西医结合医院脑病科门诊及病房。按照随机数字表法分为强刺激组、中刺激组、弱刺激组，每组30例。本研究经沈阳市中西医结合医院伦理委员会审核批准（伦审批件号：2019-MS-1）。

1.6 治疗方法 所有患者均按照最新指南进行诊治，并进行脑血管病二级预防。中医针刺操作方法：为研究严谨客观，尽量由同一医师进行操作，取穴：上髎、次髎、中髎、下髎，其余穴位按辨证及对症取穴，相同证型患者尽量取穴一致。操作方法：针刺部位常规消毒，患者排空小便，俯卧位，选取0.30 mm×75 mm华佗牌一次性无菌针灸针，下髎穴、中髎穴直刺进针45～60 mm，深刺入骶后孔中，次髎穴和上髎穴针身与皮肤表面呈约60°角向内下方斜刺50～75 mm，针尖需通过骶孔，如患者产生轻微的放射触电感向肛门和阴部放散则停止进针，且针尖需上提3～5 mm防止行手法时频繁刺激损伤骶神经。强刺激组、中刺激组、弱刺激组分别选择强、中、弱刺激强度进行捻转手法操作。针刺捻转手法刺激强度划分、量化标准以石学敏主编的普通高等教育“十二五”国家级规划教材《针灸学》为参照。弱刺激量强度为捻转角度60°，频率为50次/min；中刺激量强度为捻转角度120°，频率为75次/min；强刺激量强度为捻转角度240°，频率为100次/min（以上手法操作幅度及频率误差小于5%）。持续行针2 min后留针20～30 min。头针：针具选用0.30 mm×25 mm华佗牌一次性无菌针灸针，头部穴位以15°角沿皮快速刺入帽状腱膜下，刺入15～20 mm，以患者头部有酸麻胀感为宜。躯干及肢体穴位根据患者胖瘦针具选用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×50 mm华佗牌一次性无菌针灸针。根据具体穴位进行操作，无特殊手法要求，平补平泻，待手下有如鱼咬饵或沉涩感觉，患者局部有酸、麻、胀、重感受停止运针，留针30 min。以上操作每日1次，每周6次，2周为1个疗程，治疗4周后观察疗效。

1.7 观察指标

1.7.1 排尿日记 排尿日记分别记录治疗前后各72 h排尿情况，单位为毫升（mL）。记录项目分别是：每次饮水量，白天非尿失禁排尿次数、白天尿失禁次数、夜间排尿次数、夜间尿失禁次数以及每次排尿尿量。总结日平均排尿次数、日平均单次尿量、日平均尿失禁次数。

1.7.2 临床症状评分 参考国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）[18]进行评分。

1.7.3 24 h尿垫称重 患者每3 h更换尿垫一次，称取质量，并记录遗漏在尿垫上的尿量。在大量漏尿后立即更换，避免尿液蒸发影响测量的准确性。排尿到厕所或尿壶内，不记为失禁量。

1.7.4 膀胱最大容量测定[19]分别测定患者治疗前后泌尿系彩超，计算膀胱最大容量。早晨排空晨尿后，患者多饮水贮尿，有明显排尿感时进行膀胱最大容量测定。

1.8 疗效标准 采用尼莫地平法，计算治疗前后尿失禁临床症状减分率，公式为：[（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分]×100%。治愈：可随意控制排尿，尿失禁及尿频症状基本消失，90%≤临床症状减分率；显效：可随意控制排尿，尿频、尿急症状明显改善，偶出现小便失禁，60%≤临床症状减分率＜90%，有效：尿频、尿急等症状有所改善，30%≤临床症状减分率＜60%；无效：临床症状评分较治疗前减少30%以下，尿频、尿急症状无明显改善。

1.9 统计学方法 数据分析采用统计软件SPSS 22.0，计量资料采用“均数±标准差”（）表示。同组内治疗前后比较采用配对t检验，各组间差异采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 研究过程中无病例脱落。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 3 组患者基线资料比较

2.2 3组患者排尿日记记录的排尿情况比较 3组患者治疗前日平均排尿次数、日平均单次尿量及日平均尿失禁次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。各组患者治疗后日平均排尿次数、日平均尿失禁次数均明显降低（P＜0.05），日平均单次尿量明显升高（P＜0.05），说明3种刺激强度均能改善排尿情况；中刺激组患者排尿改善情况优于强刺激组及弱刺激组（P＜0.01）；强刺激组患者排尿情况与弱刺激组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组对排尿情况改善相当。（见表2）

表2 3 组患者排尿日记记录的排尿情况比较（）

表2 3 组患者排尿日记记录的排尿情况比较（）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与中刺激组比较，bP＜0.01

2.3 3组患者治疗前后临床症状评分比较 治疗前3组患者临床症状评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3组患者临床症状评分均明显降低（P＜0.05），且中刺激组临床症状评分改善优于其他两组（P＜0.01）；强刺激组患者临床症状评分改善与弱刺激组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表3）

表3 3 组患者治疗前后临床症状评分比较（，分）

表3 3 组患者治疗前后临床症状评分比较（，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与强刺激组比较，bP＜0.05；与弱刺激组比较，cP＜0.01

2.4 3组患者治疗前后尿垫质量比较 治疗前3组患者尿垫质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3组患者尿垫质量均降低（P＜0.05），且中刺激组患者尿垫质量的改善优于其他两组（P＜0.05）；强刺激组患者治疗后尿垫质量与弱刺激组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表4）

表4 3 组患者治疗前后尿垫质量比较（，g）

表4 3 组患者治疗前后尿垫质量比较（，g）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与中刺激组比较，bP＜0.01；与中刺激组比较，cP＜0.05

2.5 3组患者治疗前后膀胱最大容量比较 治疗前3组患者膀胱最大容量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3组患者膀胱最大容量均明显升高（P＜0.05），且中刺激组患者膀胱容量的改善优于其他两组（P＜0.01）；强刺激组患者膀胱最大容量与弱刺激组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表5）

表5 3 组患者治疗前后膀胱最大容量比较（，mL）

表5 3 组患者治疗前后膀胱最大容量比较（，mL）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与中刺激组比较，bP＜0.01；与中刺激组比较，cP＜0.05

2.6 3组患者疗效比较 中刺激组总有效率均优于强刺激组、弱刺激组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而强刺激组总有效率与弱刺激组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表6）

表6 3 组患者疗效比较

3 讨论

卒中后尿失禁依据其临床表现，归属于中医学“遗尿”“遗溺”“小便不禁”等范畴，其病位在膀胱，与肾密切相关。《诸病源候论·小便病诸侯》言：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴，肾虚下焦冷，不能温制水液，故小便不禁也。”《素问·脉要精微论篇》记载：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”阐明了膀胱气化功能失调、肾主水功能失调是遗溺、小便不禁的基本病机。

八髎穴为足太阳膀胱经穴位，经络所至，主治所及，且位于骶尾部，更加靠近病位所在脏腑膀胱，故针刺八髎穴可使针感直达病位，气至病所，气至而有效。因膀胱经与肾经相表里，故针刺八髎穴除可治疗膀胱经本经相关疾病外，还可填精髓、补肾气、强腰膝，调节肾主水与膀胱气化功能。又因其循行结于脾经，故针刺八髎穴还可调理脾胃之气，化生气血，充养脑髓，使神机得用。

现代医学认为，骶神经前、后支通过骶孔形成盆腔神经及阴部神经，支配膀胱的逼尿肌和括约肌，从而调控排尿反射。八髎穴定位8个骶后孔中，为腰骶神经出入之所[20-22]。针刺刺激骶神经根，可调节膀胱括约肌和逼尿肌功能，对逼尿肌亢进反射进行抑制，提高膀胱顺应性及稳定性[23-24]，从而恢复排尿反射的建立。研究表明针刺八髎穴取效的关键是基于骶神经的有效刺激，临床疗效与所施加的刺激强度有很密切的关系，而针刺手法是控制刺激强度、刺激量的核心[25-26]。

针刺刺激量的最早论述可追溯到秦汉时期。在古代文献中虽没有具体阐述“刺激量”的概念，但《黄帝内经》等古医籍对刺法的描述中体现了量学的控制。《素问·刺要论篇》云:“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。”明代医家杨继洲《针灸大成》提出“刺有大小”论，明确提出针刺有“量”的不同。石学敏首次提出了“针刺手法量学”的概念，并给出了量学界定，所谓“针刺量”就是在临床针刺治疗时，针刺操作所产生刺激的大小，是研究和确定针刺最佳治疗剂量的学说[27]。随后在其主编的各类教材中，将针刺手法进一步定化，根据捻转角度、频率的不同归纳为弱、中、强3种刺激量。一般来说皮脉浅表病症，针刺要浅，弱刺激量即可；筋骨脏腑病症或久病时，针刺要深，需强刺激量才会起作用。对于里证、阴证、久病用较大的刺激量，至于刺之深浅程度，应以所需要刺达的组织为度。正如《灵枢·官针》所言：“病浅针深，内伤良肉……病深针浅，病气不泻。”而卒中后尿失禁病位较深，当属里证。病情大多缠绵难愈，除急性期患者外多属久病，因此理论上弱刺激量效果不佳。

现代研究表明，针刺八髎穴取效的关键与骶神经的有效刺激关系密切。因此本研究采用3种不同刺激强度的捻转手法，施术于深刺后的八髎穴。研究结果表明，中等强度捻转手法刺激量治疗中风后尿失禁，临床疗效优于其他两组。弱刺激组与强刺激组无差异，说明刺激强度与疗效无量效关系。中刺激组疗效优于其他两组，其原因可能与以下几方面有关：人体4对骶神经选择性的支配膀胱尿道功能。膀胱逼尿肌主要由骶3神经支配，而尿道括约肌主要受骶2神经支配[28-29]。膀胱逼尿肌兴奋则促进尿液排出，膀胱括约肌兴奋后收缩阻止排尿。因此，强刺激量手法操作后可能导致逼尿肌过度兴奋增加排尿次数，加重尿失禁症状，而弱刺激量则无法对膀胱括约肌产生有效调节及刺激。针刺八髎穴在调节外周神经的同时，可将相关的冲动信号上传至大脑进行整合[30-31]，进一步影响中枢神经。而中枢神经系统对人体排尿反射是复杂、多系统的双向调节，且针刺对膀胱活动也是双向调节。手法强弱刺激引起的过度兴奋及抑制最终会被逐渐修正[32-33]，因此无法产生较明显的针刺效果。最后针刺八髎穴取效虽与骶神经刺激关系密切，但也有其他因素参与，如针刺八髎穴可直接刺激盆底肌群，通过调节盆底肌收缩与舒张，调节膀胱逼尿肌和括约肌的协同运动，改善膀胱功能。因此，单纯加大刺激量可能引起机体其他系统调节功能失衡，从而抵消疗效。

本研究结果表明，中等强度刺激量捻转手法针刺八髎穴可以有效调节排尿功能，为治疗卒中后尿失禁捻转手法提供了一定的量化指标和试验依据，对指导临床具有积极意义。