犬眼眶脓肿致眼球突出病例报告

刘 玥，郑栋强，金艺鹏,2*

(1.中国农业大学动物医院，北京海淀 100193；2.中国农业大学动物医学院，北京海淀 100193)

犬眼眶脓肿是较为常见的眼眶疾病，但国内的病例报道很少。眼眶脓肿的病因多为由各种原因(临近组织异常、异物或不明来源)导致的细菌感染。眼眶脓肿通常表现为眼球突出并伴有显著炎症反应，因此在诊断时需要识别患犬的眼球突出表现，并通过一系列检查确定感染性质及药物选择。治疗通常包括脓肿引流、全身性抗生素治疗及其他对症治疗。规范诊断并积极治疗的预后通常较好。笔者参与了1例犬眼眶脓肿的病例，现介绍如下。

1 病史与体格检查

西伯利亚雪橇犬，13岁，雄性已去势，体重26 kg。患犬因左眼肿胀、眼部脓性分泌物、第三眼睑突出、进食量减少来院就诊。症状持续1日，无治疗史，无其他病史。患犬精神状态、大小便未见明显异常。

体格检查发现患犬双眼大量黏脓性分泌物。左侧眼周软组织肿胀、眼球突出、第三眼睑突出(图1)。人为打开上下颌时疼痛明显。口腔检查发现牙周病较严重，牙结石Ⅲ级，多颗前臼齿及臼齿齿根分叉暴露。其他体格检查未见明显异常。

图1 患犬左眼第三眼睑突出

2 眼科检查

眼科检查发现左眼眼球突出，人为后推时左眼回缩程度较右眼小，左眼第三眼睑突出，结膜潮红，角膜直径未见异常。双眼泪液分泌量减少，眼压正常，眼部神经学检查正常，裂隙灯及眼底镜检查未见明显异常，荧光素染色阴性。眼科检查提示左眼疑球后占位性病变，眼睑闭合暂未受影响，双眼干燥性角膜结膜炎。

3 血液学检查

血常规结果未见明显异常，生化可见球蛋白为56 g/L(参考范围19 g/L～37 g/L)。

4 影像学检查

眼部超声发现左侧眼球后方存在一个边界不清的混杂回声团块，大小约3.64 cm×2.67 cm(见图2)，多普勒未见血流信号。团块内可见产回声内容物流动，周围软组织回声显著增强。怀疑左眼眼球后脓肿，不排除与腺体相关或肿瘤；双眼眼球未见明显异常。行胸部X线检查、腹部超声扫查，结果未见明显异常。麻醉后行头部CT扫描。结果提示左侧眼球突出，眼球后方脓肿或囊肿，直径约2.13 cm，伴周围软组织肿胀(见图3)。球后肿物腹侧边界距左上颌最后臼齿后方口腔黏膜(翼腭窝)直线距离约2 cm。多颗牙齿牙周病、牙齿缺失、牙吸收、根折。双侧下颌淋巴增大。

→.脓肿.→.Abscess

→.脓肿.→.Abscess

5 其他检查

麻醉后打开上下颌开张角度未见异常，左侧翼腭窝未见明显肿胀。超声介导下对球后肿物进行细针抽吸行细胞学检查，显微镜下可见大量炎性细胞，中性粒细胞占比大于98%，可见胞内吞噬的杆菌(图4)。提示化脓性炎症伴感染。行细菌培养及药敏试验，初步鉴定为链球菌属细菌。取临近齿根样本行细菌培养，初步鉴定为奈瑟氏菌属及巴斯德氏菌属。

→.胞内吞噬的杆菌.→.Intracellular phagocytosed bacilli

6 诊断

结合以上检查结果，诊断为左侧眼眶脓肿。

7 治疗与转归

治疗方案拟定为麻醉状态下，超声介导下抽吸脓肿。常规超声洁牙、拔除根分叉暴露Ⅲ级、根折、活动性Ⅲ级的牙齿共10颗。至得到药敏结果前，经验性选取阿莫西林克拉维酸钾口服治疗。同时给与卡洛芬、加巴喷丁镇痛，用药1周。眼部局部使用眼净、润凝对症治疗。3日后获得药敏结果，阿莫西林克拉维酸钾敏感，继续用药共2周。

治疗后1周，患犬眼周肿胀、眼球突出、张口疼痛等症状明显改善(图5)。治疗后2周复查眼部超声，双眼球后未见明显占位性病变(图6)。停药6周后，患犬无明显异常症状，复查眼部超声无异常。

图5 治疗后1周

图6 治疗后2周，眼部超声

8 讨论

眼球突出是指眼球向前移位，眼球赤道部仍位于眼睑缘后方。由于眼眶形成了半封闭空间，眼球赤道部之后的占位性病变通常会导致眼球突出[1-3]。眼球突出应与眼球脱出、眼球增大相鉴别，眼球脱出时眼球赤道部移至眼睑前方，而眼球增大是指慢性青光眼导致眼球增大，但眼球位置并未前移。与眼球突出相关的症状包括：眼周肿胀、第三眼睑突出、斜视、结膜充血、眼睑闭合不全、暴露性角膜炎、张口疼痛困难等[4]。怀疑眼球突出时，可从头部上方对比观察眼球位置，或从前方观察角膜结膜的暴露程度。用手指经眼睑轻压眼球时还会发现患眼眼球回缩程度减少。因此如同本病例，通过眼球突出的定义及临床症状，临床医生不难诊断眼球突出。但对于病因的排查，还需要详细的病史调查、体格检查、眼科检查、血液学检查、影像学检查、组织学检查等[4]。

进行病史调查和体格检查时应着重了解临近部位和全身的相关情况。应触诊临近组织是否存在肿胀、疼痛、捻发音。检查鼻腔分泌物和通畅性，来源于鼻腔的肿瘤可能出现相关症状。还应检查口腔上颌最后前臼齿及臼齿、翼腭窝黏膜及颧腺腺管乳头肿胀情况，并人为打开上、下颌观察动物是否有疼痛表现。部分口腔检查可能需要在麻醉后进行。齿根感染可能累及眼眶内，造成眼眶蜂窝织炎或脓肿，并可能伴随翼腭窝肿胀。颧腺管乳头肿胀可能提示颧腺受累及。张口疼痛更常见与炎症相关[1-3]，例如眼眶蜂窝织炎、脓肿、咀嚼肌肌炎，但侵袭性眼眶肿瘤，尤其是累及骨骼时，也可能存在急性疼痛，因此应谨慎解读。本病例患犬在人为打开上、下颌时疼痛明显，口腔检查牙周病明显。初步怀疑眼球突出的病因为眼眶蜂窝织炎或脓肿，可能为牙源性感染性炎症，不排除眼眶肿瘤或异物。患犬进食量减少可能与张口疼痛有关，但不排除其他系统性病因。

眼球突出虽为眼眶疾病，也应进行完整的眼科检查，但侧重点与怀疑眼表疾病时不同[1]。必须包括双侧眼球后推对比，眼压测量，详细的神经眼科检查和散瞳后眼底检查。也应注意是否因眼球突出导致眼睑闭合不全，继发暴露性角膜炎、角膜溃疡[3]。本病例患犬眼表存在大量黏脓性分泌物，若临床医生只着眼于眼球突出而未进行常规眼科检查，则会漏诊干燥性角膜结膜炎，延误治疗。

眼球突出患犬的血液学检查通常没有特异性异常。当存在眼眶感染或系统性疾病时，血液学检查可能有助于提示病因[3]。本病例中患犬血常规虽无明显异常，但球蛋白显著升高，可能与炎症相关。

超声检查对于眼球突出的诊断十分重要[4-7]，可以在眼表局麻后对清醒配合的动物进行经角膜眼眶内检查。动物全身麻醉后，还可以在超声介导下进行眼眶肿物的细胞学检查。但超声的局限性主要是可能无法提示肿物的准确边界[6,8]。怀疑累及骨骼时通常需要放射学检查[4]，但由于头部解剖复杂，X线检查的解读具有较大难度[7]。因此还需要高级影像学检查，如CT和MRI。除非怀疑高密度异物、累及骨骼等，MRI是眼眶疾病的首选影像学检查方法[4,8]。此外，若怀疑肿瘤或系统性疾病，也应进行胸部X线检查及腹部超声检查。

细胞学、活组织检查是决定性诊断方法。但由于眼眶内结构复杂，以上操作应由经验丰富的专科医生执行。若怀疑感染性疾病，培养及药敏试验是重要的诊断手段，因为曾报道的病原微生物种类较多，敏感药物也各不相同[9]。

本病例初步怀疑眼球突出的病因为眼眶蜂窝织炎或脓肿，因而优先进行了超声检查。由于本院暂无法进行MRI，考虑动物体况暂无多次麻醉计划，因此计划于本院麻醉后进行详细口腔检查、头部CT扫描、超声介导下细胞学检查。行血液学检查、胸部X线检查、腹部超声检查作为麻醉前体检，同时排查其他病因。结果发现麻醉后患犬张口角度正常，基本排除关节肌肉疾病。口腔卫生状态不佳可能为眼眶内炎症的来源，同时也计划于本次麻醉期间完成牙科治疗。CT进一步确定球后肿物累及范围，基本排除异物。通过细胞学检查，确诊眼球突出的病因为眼眶脓肿。自脓肿和相邻牙根处取样进行细菌培养及药敏，以确定感染来源并指导后续药物治疗。

眼眶蜂窝织炎及脓肿的病程开始通常为广泛性弥散性炎症[9]，即眼眶蜂窝织炎，部分病例会发展为孤立的局限性脓肿。典型临床症状为急性单侧眼球突出伴炎症相关表现[1,3,9]。病因通常不明确，但常见为细菌感染，可能的来源包括血源性传播、口腔来源、眼周异物穿透或其他临近结构来源[1,4,9-14]。细菌培养通常可发现混合需氧菌和厌氧菌感染，可能发现多重感染[15]，但有可能为阴性结果[9]。也曾有报道无菌性炎症[3]、真菌感染[16]等。本病例最终确诊为细菌感染性眼眶脓肿致眼球突出，但进行眼眶脓肿及临近齿根的细菌培养发现两处菌属并不相同，因此本病例暂无法确定细菌感染来源。根据球后脓肿处的细菌和培养，可确定病因为细菌感染；但球后脓肿与齿根处培养出的细菌不同，因此细菌感染的来源可能不是齿根。

对于眼眶蜂窝织炎，若临床症状较轻，可考虑保守治疗，即使用全身性抗生素、镇痛及眼部对症治疗，但须谨慎监测症状是否改善。若眼眶蜂窝织炎的临床症状严重(显著疼痛、继发暴露性角膜炎)，或为眼眶脓肿，通常需要经口腔引流[1,4,13]，也可行外侧眼眶切开术引流[10]。经口腔引流时，动物吸入麻醉，咽部放置纱布，探查翼腭窝是否红肿。在此处做一小切口穿透口腔黏膜，用闭合的止血钳插入并慢慢打开直到到达脓肿。注意不可压碎或剪切眼眶组织[7]。经钝头软质导管，使用无菌生理盐水冲洗脓腔。注意不可使用聚维酮碘或洗必泰。口腔黏膜创口保持开放，取出咽部纱布。

本病例最终采用保守治疗，超声介导下抽吸脓肿、牙科治疗、全身性抗生素、镇痛及眼部对症治疗。未进行手术引流主要是由于CT可见脓肿直径约2 cm，其腹侧边界距翼腭窝直线距离约2 cm，操作时可能不易定位，并损伤眼眶的神经、血管等重要结构，因此选择在超声介导下尽可能抽吸全部脓性分泌物。但此方法无法进行冲洗，所以在术后务必积极监测病程发展，若配合药物治疗仍无法控制感染，需再次麻醉后手术。追访发现，术后1周内患犬症状明显改善，药物治疗2周后、停药6周后，眼眶脓肿未复发。因此，对于范围相对较小、且距离翼腭窝较远的脓肿，可考虑超声介导下穿刺抽吸脓肿，配合药物治疗，并密切监测。综上所述，临床医生可通过视诊、触诊识别眼球突出，而对于其潜在病因的排查则需要一步步规范的诊断。眼眶脓肿常见与细菌感染有关，患病动物会表现出眼球突出及强烈的炎症反应，积极合理的治疗通常预后较好。