注水稀释引液法在神经内科重症患者盲插鼻肠管定位判断中的应用

陈云云，陈 梅，王青梅

(淮安市第一人民医院 江苏淮安223301)

神经内科重症患者因颅内高压、颅内感染、脑血管意外、癫痫持续状态造成意识状态不佳、吞咽功能障碍，部分患者出现胃肠道功能异常，易引发胃肠反流、误吸，对早期营养支持极为不利[1]。而神经内科重症患者在发病早期因疾病本身、手术介入治疗而处于应激状态，其能量代谢较生理静息状态下高于50%，加之患者吞咽功能异常，导致营养摄入不足，故伴随营养不良状态，不利于其预后，影响生存质量[2]。故对神经内科重症患者及时实施科学营养供给措施意义重大。《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识》[3]在此类患者肠内营养中，优先推荐经幽门后喂养，并指出可有效降低吸入性肺炎发生率，有利于患者改善预后，而建立鼻肠管是幽门后行肠内营养的前提。目前，临床选用自推进式螺旋形鼻肠管，依靠管端自身推进力和胃肠动力自行向幽门后推进，具有操作简便、经济高效等优势，但受多种因素影响，成功率较低[4]。2020年9月1日～2021年3月1日，我们将注水稀释引液法应用于51例神经内科重症患者床旁盲插鼻肠管中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的100例神经内科重症患者作为研究对象。纳入标准：①神经内科危重症患者；②年龄>18岁者；③患者及家属对本研究知情同意；④存在胃动力受损、胃瘫，经胃喂养不耐受者。排除标准：①食道出血、食道静脉曲张、肠梗阻、肠麻痹、肠穿孔、肠坏死及其他急腹症者；②肝肾功能异常或恶性肿瘤者；③精神、行为障碍或严重原发性脑血管病者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。将患者随机分为观察组51例和对照组49例。观察组男26例、女25例，年龄36～71(50.28±10.65)岁；疾病类型：颅内高压综合征19例，脑血管疾病18例，颅内感染11例，癫痫持续状态3例；受教育程度：专科及以上13例，高中25例，初中及以下13例。对照组男27例、女22例，年龄35～73(50.67±10.81)岁；疾病类型：颅内高压综合征18例，脑血管疾病17例，颅内感染10例，癫痫持续状态4例；受教育程度：专科及以上11例，高中25例，初中及以下13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用注气法盲插鼻肠管技术给予肠内营养，具体步骤为：进行置管前物品准备，指导患者禁食4～6 h，在置管前15～30 min通过肌内注射的方式促进胃动力用药，将患者调至低半卧位，随后按照留置鼻胃管流程(按测量长度)将鼻肠管留置至胃内为第一标记处，判断在胃内后抽取胃液pH测试或听气过水声，向胃内注入气体5～10 ml/kg，5 min后指导患者转向右侧卧位缓慢置管至75cm处，此处标记通常为第二处(幽门到十二指肠位置)，判断位置后进行回抽，对回抽液监测pH值，听诊确定在胃内继续置入90 cm到达空肠位置，随后对腹部拍摄X线片以明确位置，撤出导丝并进行固定。

1.2.2 观察组 采用注水稀释引液法盲插鼻肠管技术给予肠内营养，在置管前物品准备时增加500 ml温开水，指导患者禁饮食>6 h，在置管前3～5 min静脉推注甲氧氯普胺促进胃动力，指导患者采取平卧位或半坐卧位，随后按照留置鼻胃管流程(按测量长度)将鼻肠管留置至胃内为第一标记处减去3～5 cm，运用胃内注水法按照5～10 ml/kg注水，患者无须变换体位，待导管缓慢进至75cm后使用20 ml注射器回抽负压，若负压明显证明导管可能在肠内，反复抽取3次肠液，若无肠液抽出则给予听诊，若听诊与负压均明显，进入下一步骤，使用20 ml注射器抽温水15 ml注入导管内，若回抽<5 ml时反复抽吸以上此方法，同时旋转导管，反复回抽至注射器稀释液体予以pH试纸，抽出肠液后继续缓慢置管至90 cm，再次抽出肠液则无须听诊，随后对腹部拍摄X线片明确位置，撤出导丝并进行固定。若出现置管失败现象，则在首次失败时将管路回撤至50～55 cm处(胃内)，重新置入多次失败则更改置管途径；如在胃镜下置管，则螺旋鼻肠管被动等待通过幽门是直接置入失败的补救方法，具体为：①回撤至75 cm处(胃幽门附近)测出导丝，预留25～40 cm固定在耳垂或面颊处，并在管壁上标记刻度，防止导丝移位；②随着胃蠕动导管自行通过幽门发生在24 h内，可将患者置于半斜坡卧位，并转向右侧后加快通过幽门；③给予胃动力药如盐酸甲氧氯普胺、中药大黄、红霉素或注水、注食。

1.3 评估标准 ①比较两组置管时间、置管成功、住院时间及住院费用。②比较两组干预前及干预2周后营养指标，包括体质量指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、臂肌围(MAMC)。③生活质量：采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)[5]评估两组干预前及干预2周后生活质量，该量表包含物质生活、躯体功能、心理功能、社会功能领域，涉及74项条目，每项1～5分，总分74～370分，得分越高表示患者生活质量越高。④比较两组置管不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组置管时间、置管成功、住院时间、住院费用比较 见表1。

表1 两组置管时间、置管成功、住院时间、住院费用比较

2.2 两组干预前及干预2周后BMI、TSF、MAMC比较 见表2。

表2 两组干预前及干预2周后BMI、TSF、MAMC比较

2.3 两组干预前及干预2周后GQOLI-74评分比较 见表3。

表3 两组干预前及干预2周后GQOLI-74评分比较(分，

2.4 两组置管不良事件比较 见表4。

表4 两组置管不良事件比较[例(%)]

3 讨论

神经内科重症患者患病种类繁多，病情复杂且变化迅速，往往伴随着意识障碍、吞咽功能受损状态，且需接受呼吸机辅助治疗，故难以经口摄食，难于满足患者营养需求[6]。肠内营养支持作为此类患者重要的营养供给形式[7]。近年来，在临床得到广泛应用，但以往的鼻肠管盲插技术仍出现置管成功率低，需进一步改进。

留置鼻肠管作为肠内营养支持的重要方式，将事先调配的营养液送至患者十二指肠或空肠中，有助于提高机体对蛋白质、热量等营养成分的吸收，而目前临床对鼻肠管的置管方式选择较少，故探讨科学、准确的置管方式可有效提高肠内营养吸收效率，改善干预效果。有研究显示，在留置鼻肠管时对胃内注水，有利于辨识鼻肠管抵达胃部情况，而此时配合超声技术或X线可进一步明确鼻肠管位置，利于提高管道幽门通过率[8]。本研究结果显示，观察组置管时间、置管成功率、住院时间、住院费用均优于对照组(P<0.05)；干预2周后，两组BMI、TSF、MAMC均优于干预前(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)，提示采用注水稀释引液法盲插鼻肠管技术给予肠内营养，有助于改善患者短期营养状态。其原因在于该方式有助于刺激胃肠道蠕动，增强营养吸收能力，而在置管过程中注水所需操作步骤更便捷，无须多次注气听诊，其回抽液反馈信息更准确，配合腹部X线拍摄定位为置管金标准。而随着置管准确程度的提高，患者营养补给状态得到明显改善，使其康复进程明显加快，缩短住院时间，且因准备材料及操作步骤更简便、更具有经济效益。

神经内科重症患者需接受长期肠内营养支持，可能因置管部位、营养液成分不合理，造成其胃肠吸收能力受损，引起腹泻、腹胀等不良情况，在此过程中部分患者因营养物质经幽门向胃、气道反流造成误吸现象，从而增加吸入性肺炎、气管阻塞风险。王春燕等[9]研究显示，对危重患者实施超声引导下注水置管法可显著提高置管成功率，有效降低反流、误吸、消化道出血或穿孔等并发症发生率，有助于加快患者康复速度。本研究结果显示，干预2周后，两组GQOLI-74评分高于干预前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)；观察组置管不良事件发生率低于对照组(P<0.05)，提示采用注水稀释引液法盲插鼻肠管技术给予肠内营养，有助于改善患者短期生活质量，同时有效预防肠内营养支持带来的不良事件。分析其原因在于注水稀释引液法可配合腹部X线有助于观察鼻肠管通过情况，同时胃内注水有助于封闭小肠内营养物质，使营养液反流情况得到有效控制，从而减少误吸发生，配合温水刺激，有助于刺激患者胃肠动力，改善消化功能，提高营养物质吸收效率，有效减少置管带来的不良事件发生，而随着营养供给状态的改善，患者短期生活质量得到改善。本研究在实施注水稀释引液法时，未对温水温度严格限定，未监测不同温度引起的胃肠蠕动情况，今后探究温水注入对胃肠动力的影响作用，选取最适宜的温度，进一步改善干预效果。

综上所述，对神经内科重症患者应用注水稀释引液法盲插鼻肠管技术，有助于判断鼻肠管管道位置，提高置管成功率，具有良好的便捷性和经济性，从而改善患者营养状态和生活质量。