益气活血祛瘀方联合瑞替普酶静脉溶栓治疗急性心梗临床观察*

陈 钢 严 茜 向延超 傅晓明 李松柏

急性心肌梗死是冠状动脉一处或多处闭塞，引起心脏供血供氧减少导致心肌坏死。该病在中国的发病率和病死率呈逐年上升趋势，严重威胁着人民健康。 随着胸痛中心在基层医院推广，西医目前开通血管方法包含急诊PCI术和静脉溶栓术，它们均能快速有效开通闭塞血管，改善STEMI患者预后，降低病死率。其中静脉溶栓术简单易行，无需特殊技术。但静脉给药后药物分布不均，病变部位药物浓度分布相对较低，影响血管再通率，同时溶栓后易出现心肌缺血再灌注损伤、心脏恶性事件等并发症，预后难以保证[1-3]。近年来，一些研究表明中药干预后可减轻再灌注后心肌损伤，改善心功能，提高患者的生活质量[4-6]。中医认为急性心肌梗死属胸痹心痛，其发病多因阴寒之邪、情志失调，饮食肥甘厚腻，年迈体衰，劳逸失度导致心脉虚损，胸阳不振或因痰浊、瘀血、气滞痹阻心脉出现不通则痛，或心脉失养，不荣则痛。李松柏[7]主任医师通过多年临床实践发现其病变的根本为心气虚，致使气滞血瘀寒凝，心脉失养，因此治疗上以补益心气治其本，佐以温阳活血通络散结治其标，临床疗效确切[7]；为此通过观察静脉溶栓联合自拟益气活血祛瘀方辅助治疗急性心肌梗死的疗效，进一步探讨中药在急性心肌梗死治疗中的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料拟选取2019年1月—2021年3月入住湖南省澧县中医医院心血管科及重症监护室的急性ST段抬高性心肌梗死患者54例，所有入组患者均符合世界卫生组织制定的心肌梗死诊断标准。所有患者随机分为对照组及观察组，其中男性29例，女性 25例；年龄39～71岁。对照组平均(64.8±6.2)岁，观察组平均(62.5±8.0)岁。2组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选取标准

1.2.1 中医诊断标准中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南》[8](ZYYXH/T4-T9—2008) 与《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中中药新药治疗冠心病的临床研究指导原则制定。

1.2.2 西医诊断标准按照急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南诊断标准[10]：①持续性胸闷、 胸痛等急性心肌梗死症状、体征； ②符合至少两个肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高>0.1 mV 或3个以上胸前导联ST段抬高≥0.2 mV；③发病时间<12 h；④心肌酶升高或伴肌钙蛋白异常。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①无溶栓治疗禁忌证者；②年龄30～75岁者；③病程在12 h内者；④患者意识清楚，可正常交流，且接受中药治疗，患者及其家属对此次研究知情，自愿参加并签署知情同意书者。

1.3.2 排除标准发病时有严重心衰，心源性休克或者血流动力学不稳定者；有2周内活动性出血及正在使用抗凝药者；不能排除主动脉夹层者；溶栓前血压仍明显高于180/100 mm Hg(1mm Hg≈0.133 kPa)；有新近出血性脑卒中者；有严重肝肾功能损害者，合并严重感染、传染性疾病患者；文盲、半文盲或不合作者；中药过敏者。

1.4 治疗方法入院后，2组患者均绝对卧床休息，低流量吸氧及心电监护，入院后予嚼服阿司匹林肠溶片(拜耳公司)、顿服硫酸氯吡格雷片(深圳信立泰药业)各300 mg,后改为阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片各1片，每日1次口服。2组均使用瑞替普酶(山东阿华)18 mg(10 MU)+10 MU分2次静脉注射，每次取本品溶于10 ml注射用水，缓慢静推2 min，2次间隔30 min；溶栓后予低分子肝素钠注射液(齐鲁制药)以0.1 ml/10 kg 皮下注射Q12 h。观察组溶栓后采用益气活血祛瘀汤治疗。方剂组成：党参20 g,赤芍15 g,川芎15 g,黄芪15 g,丹参15 g,水蛭10 g,虎杖10 g,茯苓12 g,瓜蒌10 g,薤白10 g,降香10 g,三七(冲服)3 g,炙甘草10 g等。由湖南省澧县中医医院制剂室代煎，分为2袋，100 ml/袋，口服，1袋/次，2次/d；2组均治疗15 d，严密监测心电图变化，观察胸痛缓解情况，中西结合治疗后，复查心脏彩超，按规定抽血检测心功能，血乳酸(Lac)，血清NOS、ET等指标。住院期间积极治疗心力衰竭、恶性心律失常、继发出血等并发症。

1.5 观察指标①评估2组患者疗效显效率及并发症发生情况：包括出血、休克血压、恶性心律失常、心源性猝死等；②反映心肌损伤标志物检测：包括血清CK-MB，Lac；③心功能测定：治疗前后复查心脏彩超，观察左室射血分数(LVEF)；④2组患者治疗前后检测血清NOS、ET水平。

1.6 疗效及并发症

1.6.1 2组患者治疗有效性比较显效: 患者日常生活能够自理，未发生明显并发症或并发症得到控制，心电图、心肌酶检查基本正常，胸痛等症状消失或基本消失；有效: 患者心电图、 心肌酶检查基本正常，胸痛等症状减轻，心律失常等并发症均得到控制；无效: 患者胸痛症状无明显好转或加重，心电图改善不明显。

1.6.2 2组患者并发症比较观察并记录2组发生心律失常、出血、休克血压及死亡情况。

2 结果

2.1 2组患者治疗总有效率及并发症比较观察组总有效率为92.6%，高于对照组74.1%，差异有统计学意义(P<0.05)；心律失常观察组发生2例，对照组7例，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 2组患者治疗总有效率比较 (例，

表2 2组患者并发症发生例数比较 (例，

2.2 2组患者血清Lac水平比较2组溶栓前、溶栓后4 h、15d血清 Lac比较，P>0.05，差异无统计学意义； 溶栓后12 h，2 组Lac水平比较，差异有统计学意义，均P<0.05。见表3。

表3 2组患者血Lac水平比较

2.3 2组患者 CK-MB 水平比较2组溶栓前、溶栓后4 h、15 d血清 CK-MB比较，P>0.05，差异无统计学意义；溶栓后12 h，2 组CK-MB水平比较，差异有统计学意义，均P<0.05。见表4。

表4 2组患者CK-MB水平比较 (例，

2.4 2组患者左室射血分数及血清NOS ET水平比较与同组治疗前对比， 2组治疗后的ET明显下降， NOS明显上升， 差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组治疗后对比， 观察组的ET明显下降， NOS明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者左室射血分数治疗前比较，P>0.05，差异无统计学意义；治疗后左室射血分数比较，P<0.05，差异有统计学意义。见表5。

3 讨论

STEMI是指急性心肌缺血性坏死，多因冠状动脉粥样硬化斑块破裂病变的基础上引起的完全或不完全闭塞性血栓，致使冠状动脉堵塞，导致心肌供血减少甚至中断，继发持久性心肌缺血坏死的疾病。急诊PCI术和静脉溶栓术均可开通闭塞冠状动脉，减轻心肌损伤，为患者争取到宝贵的救治时机。虽然急诊介入术治疗ST段抬高性心肌梗死的相关血管开通率更高,但因介入需要特殊设备，费用较高，以及基层医院大多未开展急诊PCI术，目前基层开通梗死血管仍以静脉溶栓术为主[11，12]。瑞替普酶是国内常用的第三代溶栓药物，不需按个体质量调节剂量，使用方便、血管开通率高[13]。但是静脉给药后，梗死部位的药物浓度可能相对较低，一旦血管完全梗塞或侧支循环不能有效建立，溶栓药就不能有效到达血栓靶点部位，因此血管再通率较低，同时也面临心肌缺血再灌注损伤(IRI)，出现心律失常、梗死面积加大、心功能受损、左室收缩功能下降等[14]急性心肌梗死并发症 ，从而影响患者的生活质量。

表5 2组患者左室射血分数及血清NOS ET水平比较 (例，

中医认为急性心肌梗死属于“胸痹、心痛”范畴，《金匮要略》提出胸阳痹阻，遂立胸痹之名，古今医者多以“不通则痛”阐述其病机。李松柏[7]主任医师认为现代人生活节奏快，社会工作压力大。多数患者有长期熬夜，醉酒，嗜食肥甘等不良习惯，这些不良行为耗伤阳气，日久导致气血运行不畅，久之则虚，虚则不荣，心失所养，心脉痹阻，导致胸痛，即不荣则痛，因此在治疗上以补益心气为治其本，佐以温阳活血通络散结治标，标本兼顾，共奏益气养心、温阳散结、活血通络之效。本研究使用自拟益气活血祛瘀汤治以补脾益气养心，行气活血通络。方中党参、黄芪、茯苓健脾补气为主，以统血之运行为君药； 赤芍、川芎、丹参、三七、水蛭等皆为活血之品，诸活血药配伍益气药，达到气随血行，温阳祛瘀通络为臣药；瓜蒌、薤白宽胸散结，通阳理气为佐药，炙甘草调和诸药，为使药，诸药共奏益气养心、散结止痛、活血通络之功。经过现代药理学研究发现，方中相关中药联合使用，发挥调节血管内皮炎症因子、抑制血小板聚集、疏通血管、保护受损心肌、改善心脏功能等作用。

本研究提示静脉溶栓联合自拟益气活血祛瘀方辅助治疗急性心肌梗死，其总有效率从74.1% 提高至92.6%，2组患者治疗后，观察组恶性心律失常事件明显减少， 表明益气活血祛瘀方可有效缓解胸痛症状，减少恶性心律失常事件等并发症，疗效肯定，可作为确切的辅助方案。

相关研究表明，当急性心肌梗死患者溶栓后可能合并急性心力衰竭发作，导致组织灌注降低，心肌组织和细胞局部缺氧，心输出量明显下降，导致乳酸蓄积，加重心功能受损[15]。本研究结果显示，观察组联合中药治疗12 h后患者血清乳酸明显下降，同时患者CK-MB明显高于对照组，考虑血清CK-MB峰值可能提前出现，提示血管可能提前开通，改善缺血心肌的血液灌注；联合中药治疗 2 周后，观察组LVEF 明显升高，对比对照组改善更为显著，表明联合益气活血祛瘀方治疗能够更早地开通血管，增加梗死部位心肌组织和细胞局部供氧供血，减少心肌损伤，改善心脏功能。

相关研究表明一氧化氮与内皮素在心肌缺血再灌注损伤过程中起重要作用。生理状态下，NOS作为血管内皮合成并释放的内源性舒张因子、ET作为血管内皮分泌的收缩肽，二者动态平衡，可维持心血管系统正常舒缩状态、调节冠状动脉基础张力、维持血管内皮功能有重要作用[16]。本研究结果显示，2组患者治疗后的 NOS明显升高，ET明显降低；观察组患者治后的 NOS 明显高于对照组，ET明显低于对照组。这一结果与刘万利[17]的临床研究结论基本一致。表明自拟益气活血祛瘀方可改善急性心肌梗死病理紊乱作用，从而保护心肌，改善心功能。

综上研究结果显示:①中药益气活血祛瘀方联合瑞替普酶静脉溶栓治疗急性心梗患者可有效提高患者的左室射血分数；②中西结合治疗能下调血清乳酸水平，促使CK-MB峰值提前到来，同时可降低血清ET明显下降，提高NOS的水平，有效地保护了冠状动脉再通后的心肌， 减轻缺血再灌注损伤，降低恶性心律失常发生，同时发挥中药的多靶点、多组分、多环节改善急性心肌梗死病理紊乱作用，发挥中医药在危急重症中治疗优势。然而，本研究仅进行了短期观察， 可能对结果可信度造成一定影响， 有待今后开展中长期疗效的大样本观察加以证实。