穴位贴敷联合主动呼吸循环技术对稳定期慢性阻塞性肺疾病的康复效果及相关机制探讨*

王英哲，刘倩，黄书花，王彦丽，贾琳，王小龙，郭洁，孙智颖

（1.河北省中医院呼吸科，石家庄 050011；2.河北省儿童医院影像科，石家庄 050012；3.河北省中医院神经科，石家庄 050011）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见的慢性呼吸系统疾病，主要表现为慢性咳嗽、咳痰和逐渐加重的呼吸困难，病情反复发作，肺功能和运动耐量逐渐降低，对生命和健康产生严重威胁[1-2]。COPD稳定期患者症状相对较轻，病情稳定，这个阶段的治疗目的在于缓解症状，降低急性加重风险，延缓或阻止肺功能下降[3]。目前，COPD稳定期的治疗主要以支气管舒张剂、祛痰剂、激素等药物治疗为主，部分患者效果并不理想，且西药不良反应也会增加患者的痛苦[4]。穴位贴敷是将中药研末后调和成糊状，并贴敷于特定的腧穴，通过药物、腧穴、经络共同作用治疗疾病的中医外治方法，且操作简单、治疗效果好，在COPD治疗中广泛应用[5-6]。主动呼吸循环技术（ACBT）是近年应用于临床的气道廓清技术，也是促进小气道分泌物排出的有效方法[7]，在多种疾病的肺康复中应用[8-9]，但穴位贴敷联合ACBT应用于稳定期COPD肺康复的的效果尚不得而知。呼吸道炎症反应与COPD的病情进展和反复发作密切相关，颗粒蛋白前体（PGRN）、分泌型卷曲相关蛋白1（SFRP1）为两种分泌型糖蛋白，SFRP1可能阻断Wnt的信号通路传导参与呼吸道炎性疾病的进展[10]；PGRN除了组织修复外，还具有重要的促炎作用[11]。研究表明，微小 RNA（microRNA，miRNA）在转录后可调节炎症基因表达，其中miRNA-181a具有较好的炎症抑制作用，在COPD患者呈低表达[12]。研究基于血清SFRP1、PGRN、miRNA-181a水平变化探讨穴位贴敷联合ACBT应用于稳定期COPD肺康复的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北省中医院2021年1月—2022年1月收治的稳定期COPD患者120例，按照数字随机表法分为两组。试验组60例，男43例，女 17 例，年龄 43～74 岁，平均（61．43±9．66）岁；病程 6～49 年，平均（17．52±4．68）年；体重指数 19．12～26．58 kg/m2，平均（23．67±2．36）kg/m2；吸烟 21 例，饮酒27例；基础疾病：高血压23例，糖尿病19例，冠心病15例，脑血管疾病9例。对照组60例，男46 例，女 14 例，年龄 46～75 岁，平均（61．95±9．78）岁；病程 7～48 年，平均（17．81±4．72）年；体质量指数19．33～26．71 kg/m2，平均（23．80±2．39）kg/m2；吸烟23例，饮酒29例；基础疾病：高血压20例，糖尿病22例，冠心病14例，脑血管疾病11例。两组稳定期COPD患者基线资料组间无统计学差异（P＞0．05），具有可比性。本研究符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》相关生物医学伦理学原则，并获得医院伦理委员会批准后开展，伦理审批号：HBZY2022-KY-005-01。

1.2 病例入选标准

1.2.1 纳入标准 1）符合COPD西医诊断标准[13]，处于稳定期。2）中医辨证为肺肾两虚[14]。3）年龄18～75岁。4）康复治疗愿望强烈，自愿接受课题组提供的康复治疗方法，签署协议书。

1.2.2 排除标准 1）合并肺部炎症性、结核性、肿瘤性疾病及支气管扩张、先天畸形等。2）既往有肺部、食管、心脏手术史。3）合并全身各脏器感染性疾病或正接受抗生素治疗。4）肢体残疾或运动障碍。5）入组前3个月内应用免疫调节剂。6）心肝肾严重功能障碍或精神障碍。7）过敏体质。8）合并皮肤破损或其他皮肤疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予以规范的西医治疗，包括戒除烟酒、规律作息、适当运动、低流量氧气吸入、糖皮质激素雾化吸入、支气管扩张剂、化痰药等。同时采用中药穴位贴敷治疗，药物包括延胡索30 g，白芥子20 g，甘遂 15 g，细辛、肉桂、麻黄各 10 g，中药材均由河北省中医院中药房提供，将上述药物研末，以生姜汁调和成糊状，做成 1．5 cm×1．5 cm×0．5 cm 大小、质量为1．5 g的药饼，并将药饼贴敷于4 cm×4 cm大小的防过敏胶布上备用。穴位选择定喘、肺俞、脾俞、肾俞、大椎、天突、膻中。患者取坐位，无菌酒精棉球消毒皮肤，姜汁反复擦拭穴位表面皮肤，使毛孔张开，然后进行穴位贴敷，每次贴敷时间为6 h，每日1次，共贴敷12周。

1.3.2 试验组 在对照组治疗基础上予以ACBT康复训练，首先由课题组护理人员示范具体训练方法，患者充分掌握后自行训练。1）呼吸控制，患者取站立位或坐位，一只手置于脐部，另一只置于胸骨柄位置，深吸气时腹部鼓起，胸部不动，呼气时缩拢口唇，将气体缓慢呼出至腹部凹陷。2）胸廓扩张运动，深吸气后屏气3 s，缓慢将气体呼出。3）用力呼气技术，患者以较快的速度呵气1～2次，接着进行有效的咳嗽动作。每次训练循环做4～5次上述3个动作，共训练20 min，每日训练2次，疗程12周。

1.4 观察指标

1.4.1 肺功能检测 仪器应用日本捷斯特H1-801型肺功能检测仪，主要记录第1秒呼气容积（FEV1）占预计值的百分比（FEV1%pred）、用力肺活量（FVC）占预计值的百分比（FVC%pred）和FEV1/FVC比值。

1.4.2 呼吸困难程度 应用英国医学研究委员会呼吸困难量表（MRC）评价呼吸困难程度，MRC分为5级：0级，仅剧烈运动时呼吸困难；1级，走路较快或爬小坡时气短；2级，走路较同龄人慢，常停下来休息；3级，走平路100 m左右需停下休息；4级，严重呼吸困难，难以完成穿、脱衣服等日常动作。

1.4.3 运动耐力 应用6 min步行距离（6 MWD）评价患者的运动耐力，患者从起点开始自定速度步行，走到20 m处返回继续走，测定6 MWD。

1.4.4 生活质量评价 应用COPD评估测试问卷（CAT）[15]评价疾病对生活质量的影响，共包括8个方面内容，评分范围0～40分，评分越高表示生活质量越差。

1.4.5 实验室检查 治疗前及治疗结束后采集两组早晨外周静脉血6 mL，采血前嘱患者空腹8 mL，将血液标本以3 000 r/min转速离心10 min，收集血清超低温（-80℃）保存，酶联免疫法测定血清SFRP1、PGRN水平，仪器应用美国BIO-RAD-伯乐550型全自动酶标仪。荧光聚合本酶链式反应（PCR）法检测血清miRNA-181a表达情况，首先分离miRNA，反转录得到对应的cDNA，按照荧光定量检测试剂盒说明书加入所需试剂进入PCR反应体系，以U6为内参基因，应用荧光定量PCR仪完成实验过程，反应条件：95℃下进行15 min预变性，之后94℃下变性20 s，60 ℃情况下退火 34 s，共进 40 个循环，2-ΔΔCt法计算所测定miRNA-181a的相对表达量。引物序列见表1。

1.4.6 急性加重情况 疗程结束后对两组进行12个月的随访，比较两组随访期间急性加重次数。如患者症状加重超过日常变化范围，且需要改变药物治疗方案，则判断为COPD急性加重[13]。

表1 miRNA-181a、U6的引物序列Tab.1 Primer sequences of miRNA-181a and U6

1.5 统计学方法 应用SPSS 26.0软件分析统计数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，各指标治疗前后组内比较应用配对t检验，组间比较应用独立样本t检验；计数资料以构成比或率表示，组间比较应用χ2检验，等级资料组间比较应用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺功能指标比较 治疗前两组FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC 差异无统计学意义（P>0.05），与治疗前比较，治疗后两组FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC均升高，差异具有统计学意义（P<0.01）；治疗后与对照组比较，试验组上述各项指标均升高，差异具有统计学意义（P<0.01）。详见表2。

表2 两组治疗前后FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC 比较（±s）Tab.2Comparison of FEV1%pred，FVC%pred and FEV1/FVC between the two groups before and after treatment（±s）

表2 两组治疗前后FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC 比较（±s）Tab.2Comparison of FEV1%pred，FVC%pred and FEV1/FVC between the two groups before and after treatment（±s）

注：与同组治疗前比较：**P<0.01；与对照组比较：##P<0.01

组别 例数 时间节点 FEV1%pred（%）FVC%pred（%） FEV1/FVC对照组 60 治疗前 49.17±8.30 68.36±8.78 52.48±7.5治疗后 55.20±8.11** 74.34±8.12** 56.80±7.77**试验组 60 治疗前 48.78±0.91 67.29±8.55 51.69±7.22治疗后 48.65±7.73**##79.47±8.96**##64.51±8.04**##

2.2 两组呼吸困难程度比较 治疗前两组MRC分级差异无统计学意义（P>0.05），治疗后试验组MRC分级优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后MRC分级比较Tab.3 Comparison of MRC grades between the two groups before and after treatment 例

2.3 两组6 MWD、CAT评分比较 治疗前两组6 MWD、CAT评分差异无统计学意义（P>0.05），与治疗前比较，治疗后两组6 MWD增加，差异具有统计学意义（P<0.01），CAT评分降低，差异具有统计学意义（P<0.01）；治疗后与对照组比较，试验组6 MWD增加，差异具有统计学意义（P<0.01），CAT评分降低，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表4。

表4 两组治疗前后6 MWD、CAT评分比较（±s）Tab.4 Comparison of 6 MWD and CAT scores between the two groups before and after treatment（±s）

表4 两组治疗前后6 MWD、CAT评分比较（±s）Tab.4 Comparison of 6 MWD and CAT scores between the two groups before and after treatment（±s）

注：与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组比较，##P<0.01

组别 例数 时间节点 6 MWD（m） CAT评分（分）对照组 60 治疗前 302.67±33.50 26.69±5.33治疗后 332.76±34.29** 22.08±4.24**试验组 60 治疗前 298.71±31.42 27.17±5.65治疗后 394.03±38.61**## 18.57±3.46**##

2.4 两组SFRP1、PGRN、miRNA-181a比较 治疗前两组血清SFRP1、PGRN水平和miRNA-181a相对表达量差异均无统计学意义（P>0.05），与治疗前比较，治疗后试验组血清SFRP1、PGRN水平降低，差异具有统计学意义（P<0.05，P<0.01），miRNA-181a相对表达量升高，差异具有统计学意义（P<0.01）；治疗后与对照组比较，试验组血清SFRP1、PGRN水平降低，差异具有统计学意义（P<0.01），miRNA-181a相对表达量升高，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表5。

表5 两组治疗前后血清SFRP1、PGRN水平及miRNA-181a相对表达量比较（±s）Tab.5 Comparison of serum SFRP1，PGRN levels and relative expression of miRNA-181a between the two groups before and after treatment（±s）

表5 两组治疗前后血清SFRP1、PGRN水平及miRNA-181a相对表达量比较（±s）Tab.5 Comparison of serum SFRP1，PGRN levels and relative expression of miRNA-181a between the two groups before and after treatment（±s）

注：与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组比较，##P<0.01

组别 例数 时间节点 SFRP1（ng/L） PGRN（ng/mL） miRNA-181a对照组 60 治疗前 64.74±7.30 108.25±9.39 0.46±0.15治疗后 61.33±7.23** 103.76±9.09**0.59±0.18**试验组 60 治疗前 65.65±7.08 109.46±9.44 0.44±0.16治疗后 56.27±7.11**##94.68±9.37**##0.82±0.23**##

2.5 两组急性加重次数比较 随访期间，试验组14例急性加重，而对照组27例急性加重，试验组急性加重例数少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见表6。

表6 两组随访期间急性加重例数比较Tab.6 Comparison of acute exacerbation cases between the two groups during follow-up 例

3 讨论

中医根据COPD的临床特点，将其纳入“肺胀”范畴[16]，《诸病源候论》记载：“肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘。”认为久病肺虚、为邪所乘，是肺胀发病的主要因素。中医理论认为肺气虚后主气不利，肺气郁滞，久之子病及母，伤及脾脏，脾虚则升降无常，日久及肾，致肾气亏虚，肾不纳气而发肺胀。故本病多属本虚标实，肺肾两虚是常见中医证候，气虚则血运不畅，瘀血内生，脾虚则痰浊内生，阻滞气机，使肺脏宣降失司，故而喘息、咳嗽、咳痰，肾虚则蒸腾失司，津液归化不正，痰湿内生，阻滞气机，加重肺胀症状。穴位贴敷是中医常用内病外治疗法之一，该疗法以中医整体观念结合经络学说为指导，不仅有中药渗透吸收作用，还有穴位的刺激作用和经络的传导作用。本研究贴敷中药包括延胡索、白芥子、甘遂等，其中白芥子、细辛可温肺化痰，细辛还可散寒解表；甘遂可泻下逐饮，祛除体内痰涎；肉桂可温经通络；麻黄可宣肺平喘；重用延胡索旨在活血行气。配以生姜汁调和可发挥温中散寒、解表通络功效。在穴位的选择上，本研究所选天突为肺之腧穴，可补益肺气；肺俞、脾俞、肾俞分别为肺、脾、肾的背俞穴，可健脾益肺，助肾纳气。膻中为八会穴之气穴，可宣发周身之气，调理胸中气机，丰隆可通调脾胃气机，使脾气得健，痰湿自化。大椎、定喘可祛风散邪，降气平喘。中药贴敷于穴位表面皮肤，皮肤局部排出的汗水不能蒸发，在水合作用下皮肤呈现多孔状态，有利于药液的渗透，从而避免了肝脏的首过效应，有利于药效的充分发挥。中药的化痰止咳、解痉平喘及穴位的健脾益肾、补肺平喘相结合，对肺胀标本兼治。

本研究结果显示对照组单用穴位贴敷临床疗效并不理想，而穴位贴敷联合ACBT可有效改善肺功能，减轻呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，减少了急性发作次数。ACBT是近年来应用于临床的弹性肺康复方法，这种肺康复方法涵盖了呼吸控制、胸廓扩张和用力呼气3部分内容，第1部分为呼吸控制，呼吸动作主要以膈肌呼吸模式进行，吸气时膈肌收缩使腹内压增大，吸气量、潮气量均显著增加；呼气时缩唇动作增大气体流出道的阻力，呼气动作变慢，呼气时间延长；胸廓扩张运动使肺泡间扩张力增加，促进肺组织重新扩张，增加吸气量，还可增加外周气道气体排出量，并可防止小气道的过早闭合；用力呼气动作可使远端的小气道分泌物向大气道移动，快速的呵气动作不仅有利于分泌物的清除，还可使呼吸道壁产生震动，从而松动痰液，减轻支气管痉挛，提高咳嗽动作的有效性[17-18]。ACBT可有效改善COPD患者呼吸效率和缺氧状态，联合中药穴位贴敷通过不同机制共同促进了肺功能的改善和运动耐力的提高，疗效优于单用穴位贴敷治疗。

COPD病理机制复杂，气道的慢性炎症反应是基本的病理特征，也是病情反复加重的重要因素[19]。miRNA-181a是机体炎症反应的上游调控分子之一，可通过调控炎症因子白细胞介素（IL）-1α的表达参与稳定期COPD急性加重[20]。研究表明，miRNA-181a低表达是稳定期COPD患者急性加重和死亡的危险因素，miRNA-181a在稳定期COPD患者预后评估中有较高临床价值[21]。SFRP1是一种Wnt拮抗因子，COPD患者气道炎症反应可分泌多种促炎因子，进而可激活Wnt信号通路，促进COPD病变进展，SFRP1可通过多种途径阻断Wnt信号通路，从而抑制炎症浸润，减轻肺泡和气管损伤[22]。国内也有研究显示SFRP1与COPD患者炎症因子IL-17、IL-33呈正相关，血清SFRP1水平可反应COPD病情程度和炎症反应程度[23]。PGRN是一种多功能生长因子，与机体的炎症反应密切相关，研究表明，病原菌感染所致炎症反应是COPD急性加重的直接原因，而气道炎症也会导致大量炎症因子聚集，刺激中性粒细胞增加PGRN的合成和分泌，进而诱导巨噬细胞聚集，促进IL-1β和肿瘤坏死因子-α的释放，加重炎症反应[24]。本研究结果显示穴位贴敷联合ACBT可降低血清SFRP1、PGRN水平，增加miRNA-181a阳性表达，这可能是联合治疗方案改善肺功能、提高运动耐力，减少稳定期COPD急性加重的重要机制。

综上所述，穴位贴敷联合ACBT可有效改善肺功能，减轻呼吸困难，减少急性加重，用于稳定期COPD肺康复治疗效果显著，其机制可能与调节血清SFRP1、PGRN水平和miRNA-181a阳性表达有关。但具体机制和作用靶点有待于进一步深入探讨。