鹦鹉热衣原体肺炎10 例临床特征分析及诊治

郭玲玲， 刘 娜， 周 洪， 李 凡， 吴海凤， 童 波

作者单位： 江西省人民医院呼吸与危重医学科，南昌 330006。

鹦鹉热衣原体为革兰阴性需氧、严格的胞内寄生微生物，是动物疫源性疾病[1]，曾多次感染禽类养殖场及屠宰场工人，在小范围内引起暴发[2]。由于实验室条件的限制，临床缺乏快速、准确的检测方法，所以鹦鹉热衣原体肺炎临床诊断困难。随着宏基因组二代测序（mNGS）在临床的应用，越来越多的鹦鹉热衣原体感染患者被确诊。本文回顾性分析经支气管肺泡灌洗液（BALF）mNGS检测确诊的鹦鹉热衣原体肺炎患者的临床资料并进行文献复习，以提高临床医师对鹦鹉热衣原体肺炎的认识和诊治水平。

1 材料与方法

收集江西省人民医院2019 年1 月—2021 年7月经mNGS 确诊的鹦鹉热衣原体肺炎10 例患者的临床资料，包括临床症状、体征、实验室检查、肺部影像学资料及治疗、转归情况，对其回顾性分析并进行文献复习。

2 结果

2.1 基本资料

10 例患者中男7 例、女3 例，年龄48～74 岁，中位年龄69.5 岁。8 例为农民，居住在农村，有鸡、鸭、鹅等家禽饲养接触史，居住环境中有野生鸟类出现；2 例为退休职工，居住在城市，无明显家禽类接触史。7 例患者无任何基础疾病，2 例有高血压，长期口服降压药物，血压控制可，1 例有慢性肾脏疾病病史，见表1。

2.2 临床症状

10 例患者中9 例有发热（9/10），且均为高热（＞39.0 ℃），热型为驰张热。7 例患者有咳嗽（7/10），其中6 例有咯痰（6/10），分别为3 例白黏痰，2 例黄脓痰，1 例黄脓痰且痰中带血。7 例患者有呼吸困难（7/10）。部分患者有肺外伴随症状：6 例患者有神经系统症状（6/10），均表现为头痛，其中1 例重症者还表现有烦躁不安、意识淡漠；5例患者伴有全身酸痛、乏力（5/10）；1 例（1/10）患者伴有纳差；1 例（1/10）患者有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。10 例患者中2 例为重症肺炎（病例4 和病例8），其余8 例为普通患者。重症肺炎符合2016 年中华医学会呼吸分会颁布的《中国成人社区获得性肺炎的诊断及治疗指南》中重症肺炎的诊断标准[3]。

2.3 实验室检查

9 例患者外周血常规白细胞不高，其中4 例白细胞减少 （4/10）， 5 例白细胞正常（5/10），1 例白细胞升高。6 例患者贫血（6/10），均为轻度正细胞正色素贫血。1 例血小板轻度下降（82×109/L）。10 例患者肝功能均见低蛋白血症（10/10），7 例丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶升高（7/10）。9 例肾功能正常，1 例血肌酐升高（为病例4，患者有慢性肾功能不全病史多年，不考虑肌酐升高与此次感染相关）。8 例乳酸脱氢酶升高（8/10），6 例肌酸激酶升高（6/10），3 例低钠血症（3/10）。血气分析提示7 例患者低氧血症（7/10），2 例患者I 型呼吸衰竭（2/10）。10 例患者炎症指标均见C 反应蛋白升高，7 例患者降钙素原升高。

2.4 心电图及影像学检查

心电图及心电监测发现5 例患者在发热时有相对缓脉。胸部CT 发现10 例患者肺均表现为渗出、实变（10/10），其中3 例可见典型的支气管充气征（3/10），4 例有胸腔积液（4/10），1 例有肺门及纵隔淋巴结肿大（1/10），8 例患者为单侧肺叶受累（8/10），2 例为多肺叶受累（2/10）。见表1、图1。

图1 部分病例肺部影像表现Figure 1 Pulmonary radiographic findings of some patients

表1 10 例患者基本资料、临床症状、肺部影像表现Table 1 Demographic data， clinical symptoms， and radiographic findings of 10 cases of Chlamydia psittaci pneumonia

2.5 初始治疗及确诊

10 例患者初始治疗均效果不佳（6 例患者使用青霉素、头孢菌素，1 例使用阿奇霉素，2 例使用莫西沙星）。后转入我院行电子支气管镜检查，送BALF 进行mNGS 检测，明确诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。诊断标准需符合以下3 条：①根据2016 年中国社区获得性肺炎的诊断标准，符合社区获得性肺炎的诊断；②BALF 的mNGS 检查发现鹦鹉热衣原体的序列，未发现其他可解释此次肺炎的病原体；③临床资料结合mNGS 结果排除其他病原体感染。

2.6 治疗及转归

经mNGS 确诊后，8 例轻症患者中4 例使用多西环素（100 mg，每日2 次），4 例使用莫西沙星（400 mg，每日1 次），10～14 d 后好转出院。2 例重症患者确诊后初使用多西环素+莫西沙星，效果不佳，后换用替加环素+莫西沙星治疗仍效果不佳，1 例出现呼吸衰竭、感染性休克，需要气管插管机械通气支持、血管活性药物升压，后由于经济原因家属放弃治疗，随访死亡。1 例患者合并呼吸衰竭、心肌损害，需要气管插管机械通气支持，同时多次出现心脏骤停，最终死亡。

3 讨论

鹦鹉热是由于感染鹦鹉热衣原体导致的一种人畜共患性疾病。研究发现鹦鹉热衣原体可以感染多种野生鸟类、家禽及宠物鸟，引起急性、亚急性、慢性的呼吸系统、消化系统及全身多系统的感染[4]。人类主要通过呼吸道吸入病禽的排泄物及分泌物感染[5]。鹦鹉热衣原体肺炎的确诊标准：①呼吸道分泌物中分离和培养出鹦鹉热衣原体；②鹦鹉热衣原体特异性IgG 抗体滴度在急性期和恢复期的双份血清升高了4 倍及以上；③PCR 检测出鹦鹉热衣原体DNA 阳性[6]。但临床上鹦鹉热衣原体核酸PCR 检测及抗体检测大多数医院未开展，培养由于技术的复杂及生物安全的限制医院也未开展，所以在我国鹦鹉热衣原体肺炎的诊断一直被忽视，国内社区获得性肺炎的诊治指南也未提及鹦鹉热衣原体肺炎的诊断[3]。mNGS 不基于培养，直接从临床标本中提取所有微生物的全基因序列进行测序，可以更准确地鉴定到细菌、真菌、病毒等各种病原体的种水平[7]。临床上对于初始治疗效果不佳的肺炎及重症肺炎，在患者经济条件允许下会行BALF 的mNGS 检测，所以国内近几年来越来越多的鹦鹉热衣原体肺炎被发现并报道[8-10]。

本研究中大部分为老年患者，与之前的文献报道相符[11]。本组患者中农民占多数，仔细询问病史大多数患者有家禽饲养及接触史，居住环境中有野生鸟类出现，表明在野生鸟类及家禽中可能存在鹦鹉热衣原体感染[12]。本研究中有2 例患者为城市退休职工，无明确家禽、野生鸟及宠物鸟接触史，但患者有去菜市场及活禽市场购物的经历，不排除在活禽市场感染鹦鹉热衣原体的可能。

文献报道鹦鹉热衣原体肺炎临床表现可以从轻微的流感样症状到危及生命的重症肺炎、甚至出现多脏器功能衰竭[5，13]。临床主要表现为高热、咳嗽、咯痰、呼吸困难，可伴有肺外症状，如肌肉关节酸痛、乏力等全身症状，也可伴有消化系统及神经系统症状。部分患者可合并心肌炎、心内膜炎、脑炎、肝炎、关节炎、结膜炎等临床表现[14]。本组患者中多数表现为高热， 热型为驰张热，其次主要的临床表现为咳嗽、咯痰、呼吸困难， 部分患者有头痛、烦躁不安等神经系统症状，极少数患者有恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。所以对于社区获得性肺炎伴有肺外症状时，除了考虑病毒性肺炎、军团菌肺炎外，还需要高度警惕鹦鹉热衣原体肺炎。研究发现鹦鹉热衣原体毒力比其他衣原体强，所以病情进展快，发展为重症比例高[15]。本研究发现鹦鹉热衣原体肺炎在实验室检查方面多表现为白细胞正常或减少及炎症指标的升高，部分患者有肝功能异常及肌酸激酶升高，这与Chen 等[16]的报道相符。这些实验室表现不易与病毒及其他非典型病原体肺炎相鉴别。血气分析多提示低氧血症，部分可出现呼吸衰竭，表明鹦鹉热衣原体肺炎容易出现低氧血症，也与文献报道相符[17]。推测原因可能与该病原体的毒力强、炎症反应剧烈，肺部病灶进展快，导致肺通气/血流比例失调明显，与常见的社区获得性肺炎不同，临床医师需提高警惕。鹦鹉热衣原体肺炎的影像学均表现为渗出、实变，部分可见支气管充气征及少量胸腔积液，可以单肺叶受累，也可多肺叶受累，这些影像学表现与常规的肺部感染不容易鉴别。

鹦鹉热衣原体为胞内寄生菌，所以对之有效的抗菌药物主要是四环素类、大环内酯类和喹诺酮类。沈凌等[18]分析48 例鹦鹉热衣原体肺炎的临床特征发现单用多西环素组与多西环素联合喹诺酮疗效相当，均优于单用喹诺酮类治疗。国外也推荐首选多西环素治疗鹦鹉热衣原体肺炎[6]。本研究10 例患者中有2 例在mNGS 确诊之前按照社区获得性肺炎指南使用莫西沙星抗感染，1例使用阿奇霉素抗感染，临床效果均不佳，后经mNGS 确诊后，换用多西环素后明显好转，提示多西环素仍是对鹦鹉热衣原体疗效最佳的药物。对于重症病情进展迅速的患者，也可多西环素联合莫西沙星抗感染治疗[6]。尽管积极的抗感染治疗，鹦鹉热衣原体仍有发展为重症及死亡的风险[8]，本研究10 例患者中有2 例为重症肺炎，2 例患者均使用多西环素联合莫西沙星，效果不佳，后换用替加环素治疗效果仍不佳，最终死亡。

总之，鹦鹉热衣原体肺炎在临床上一直被低估，随着mNGS 的开展，越来越多的临床病例被发现，国内已经有家庭聚集发病的报道[19]，所以临床医师及流行病学专家要警惕及重视鹦鹉热衣原体在我国的流行。对于社区获得性肺炎患者，若有高热、肌痛、头痛、纳差、腹泻等多系统受累，实验室检查白细胞不高或下降，生化提示肝功能、心肌酶异常，心电图发现相对缓脉，临床需仔细询问发病前2 周内的家禽、宠物鸟、野生鸟接触史。若血气分析提示低氧血症，肺部病变进展快，需高度警惕发展为重症肺炎的风险，尽早完善BALF病原学mNGS 检测，早期明确病原学，早期开始针对性治疗，降低死亡的风险。