寰枢关节类风湿性关节炎验案1例并文献复习*

廖莹盈 古志林

(1.广东中山火炬开发区医院康复科，广东 中山 5284372.广东省中医院/广州中医药大学第二附属医院针灸科，广东 广州 510120)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)作为最常见的炎症性关节炎，全球发病率为0.5%～1%[1]，我国总患病人群约500万[2]。文献显示10～15年病程的RA患者致残率高达61.3%[3]。RA以四肢关节受累为主，当累及脊柱时，则以颈椎关节为主[4]。未规范治疗的RA患者60%～70%会累及颈椎[5,6]。而作为针灸推拿科常见的“颈痛”患者，不恰当的推拿手法整复、牵引等方法治疗就有可能进一步加重颈椎骨质破坏，椎体或齿状突后部形成血管翳影响脑干或脊髓时就存在截瘫、猝死风险。现将广东中山火炬开发区医院康复科收治的外院长期误诊为颈椎病的寰枢关节类风湿关节炎1例病例资料报告如下，以期加强临床医师，特别是针灸、推拿科医师对本病的认识，避免不恰当的治疗引起意外发生。

注：寰枢关节骨质增生、并多发小囊状破坏，关节下骨质毛糙、硬化；寰枢椎左右间隙变窄。图1 颈椎CT

1 一般资料

患者冯某，女，70岁。因反复颈部疼痛1年，加重1周入院。患者1年前开始出现颈部疼痛不适，劳累后加重，无头晕、上肢放射痛等不适，多次外院就诊，未行相关影像学检查，均考虑为“颈椎病”，给予止痛、针灸推拿等治疗后缓解，但反复发作；1周前患者颈部疼痛突发加重，伴活动受限、左侧颞部牵扯痛，外院行颅脑CT提示“未见明显异常”，考虑“颈椎病”，但行推拿、手法复位治疗后疼痛加重，为求进一步诊治收入广东中山火炬开发区医院。患者既往有类风湿关节炎多年，表现为双手指间关节疼痛，未规范治疗，近期关节疼痛明显。入院主症：颈部疼痛剧烈，活动明显受限，伴左侧颞部牵扯痛。舌淡边有齿印、苔白腻，脉弦滑。查体：VAS评分，8分。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张，压痛(+)。颈椎活动受限：左右侧屈、旋转20°，屈曲15°，后伸15°，昂埋头试验(+)。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。双手指间关节肿胀、畸形，压痛(+)，指间关节活动受限。中医诊断：项痹(痰湿阻络)；西医诊断：颈椎病？类风湿性多部位关节炎。结合患者类风湿性关节炎病史，且未规范治疗，目前已经存在多关节肿胀畸形，突发剧烈颈部疼痛不适，考虑不排除颈椎类风湿性关节炎所致骨质破坏。故不行推拿手法整复、牵引等治疗，暂以针刺为主。治则：健脾祛湿，通络止痛。取穴：百会、天柱、风池、颈夹脊、手三里、内关、阳陵泉、悬钟、阴陵泉、太冲；得气后，三阴交行捻转补法，太冲行捻转泻法，其余穴位平补平泻。火针：颈百劳，阿是穴。放血：肩井、心俞，每次约1 mL。每日治疗1次，每周5次。

入院后查风湿三项：CRP 37.1 mg/L，RF 78.9 IU/mL；ESR：88.1 mm/h。颈椎CT及MRI检查提示：寰枢关节骨质破坏，考虑类风湿关节炎。见图1～图2。结合患者病史及辅助检查，考虑寰枢关节类风湿关节炎所致骨质破坏诊断明确。患者及家属无手术治疗意愿，在原针灸治疗基础上，予规范抗风湿治疗。至2021年2月2日患者无颈部疼痛、头痛等症状，查体：颈椎活动度基本正常，局部轻压痛，VAS评分：1分；予办理出院。3个月后随访患者未再发作颈痛等症状。

2 讨论

注：枢椎齿突局部结构膨大，信号混杂，局部椎管狭窄(前后径约9 mm)，该水平颈髓受压，内见小片状T2WI高信号影。图2 颈椎MRI

2.1 中医分析 RA属中医“痹证”范畴，也称为“周痹”“历节”“顽痹”“尪痹”等。《黄帝内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，风、寒、湿邪为痹证的主要外邪因素。本案患者平素喜食生冷，久则伤脾，脾虚失于运化则内生痰湿，痹阻经脉，故“不通则痛”。因此治当以健脾祛湿，通络止痛为法。方中百会穴位于巅顶，《类经图翼》云：“百会穴……督脉、足太阳之会”，为“诸阳之会”，百脉经气汇聚之处，能通达阴阳百脉，调节阴阳平衡；风池、天柱、颈夹脊均属于局部选穴，同时风池穴为“足少阳、阳维之会”“主……颈项如拔，痛不得回顾”；《针灸大成》有云：“(天柱穴)主肩背痛欲折……头旋脑痛，项强不可回顾”。“胆主骨所生病”，阳陵泉为合穴、筋会，故为治疗各种筋骨肌肉相关疾病之要穴；《通玄指要赋》：“肩背痛，责肘前之三里”，且经脉所过，主治所及，因此手三里、阳陵泉也为循经选穴；“诸痛痒疮，皆属于心”，《灵枢·邪客》谓:“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”，内关为心包经的络穴，且为八脉交会穴，因此，内关穴是针灸调神止痛的必选穴。《素问》云：“正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，而《灵枢·五变》有：“粗理而肉不坚者，善病痹”，因此，在祛邪的同时还应固本，阴陵泉为足太阴脾经合穴，起到健脾祛湿、通利三焦之效；太冲为肝经输穴、原穴，肝胆相为表里，故选太冲以疏肝调神。《灵枢·官针》云：“焠刺者，刺燔针则取痹也”，火针是治疗各种痛症的重要手段，同时也有研究表明火针具有调节免疫、抗炎消肿等作用[7]。通过查体发现肩井、心俞穴局部瘀络明显，因此应用刺络放血以活血通络。诸穴合用，既可调理脏腑功能、化痰祛湿，又可疏经通络止痛。

2.2 发病机制 RA是最常见的炎症性关节炎，属于慢性自身免疫性疾病。目前RA发病机制尚未明确，主要侵犯关节，病理表现为关节滑膜炎、血管翳形成，后期出现关节软骨及骨质破坏[2]。有研究[8]显示RA的病因是人体自身基因与外界环境之间的相互影响所致，致病因子通过破坏免疫耐受而引起特征性、对称性滑膜炎症，最后出现骨和软骨的破坏。当RA累及颈椎时，早期以滑膜炎侵犯寰枢关节、关节韧带及软骨为主，后期则出现血管翳侵犯关节软骨、破坏骨质，影响脊髓或脑干功能。而滑膜炎、椎体不稳等也可累及椎动脉，影响脑、脊髓的血液供应。

2.3 临床表现 由颈部向上朝枕部放射的疼痛是RA累及颈椎，特别是寰枢关节时，最早也是最常见的临床症状[9]。当病变影响脑干、脊髓或神经根时，会出现二便功能障碍、肢体痉挛性瘫痪及感觉异常等症状，延髓功能受损时还会影响呼吸节律及心跳，甚至出现猝死等[10]。有文献报道，如果出现脑干受压情况而治疗不及时，病死率高达20%[6]。

2.4 西医治疗策略 尽管RA无法根治，但通过早期、规范的达标治疗可有效控制病情，对降低致残率、提高生活质量至关重要。结合我国现行指南意见[2]，RA患者应尽早开始传统合成抗风湿药(csDMARDs)的治疗，推荐首选甲氨蝶呤，而存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶。当单一csDMARDs治疗未达标时，则进行双联或三联csDMARDs治疗，或一种csDMARDs联合一种生物制剂抗风湿药(bDMARDs)或一种靶向合成抗风湿药(tsDMARDs)进行治疗。对于出现颈椎骨质破坏患者，保守治疗无法缓解的枕颈部顽固性疼痛以及进行性加重的脊髓神经损伤是手术治疗的指征，预防不可逆的神经损害是手术的最终治疗目的[11]。常用的手术方式包括枕颈融合术、寰枢椎融合术等等。

对于病程相对较长的RA患者，无论有无颈椎相关症状，都应常规行颈椎X线、CT等影像学检查，特别是在行推拿、手法整复等治疗之前需排除骨质破坏、脱位等情况，避免发生意外。而在诊断明确基础上结合中医辨证施治，往往能起到立竿见影之效。