微创经皮肾镜取石术中出血的影响因素分析

李霞霞,杜红娥

洪湖市人民医院，湖北433200

近年来，随着人们生活、饮食习惯的改变及工作压力的提升，各类泌尿系统疾病的发生率也随之逐年上升。近年来，随着临床医疗技术水平的不断提高，微创手术已成为临床提升治疗有效率及安全性的重要术式，其以手术时间短、对机体损伤小、疼痛轻微且术后易恢复等优势获得了广大病人的青睐。微创经皮肾镜取石术具备了微创手术的优点，不仅具备较高的结石清除率，还不易产生严重的并发症，更利于病人术后康复，但由于该术式离不开“侵入性操作”的本质，加之围手术期间容易受到各种因素的影响，因此仍难以避免会出现相关并发症，其中以出血为最常见也是危险性最高的一种并发症[1-3]。微创经皮肾镜取石术出血时间可发生在术中、术后乃至出院后，其中以术中出血概率相对较高，其出血影响因素也十分复杂，需要对既往临床病历进行整理、分析、总结并提出建设性的预防性及应对护理措施，以便为后续临床更好地降低甚至是避免手术出血的风险[4-5]。为更好提高临床护理质量，改善病人预后，本研究选取我院于2019年1月—2021年6月收治的580例微创经皮肾镜取石术病人作为研究对象，以分析其手术出血的影响因素，现报道如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取我院2019年1月—2021年6月收治的580例微创经皮肾镜取石术病人作为研究对象，其中男341例，女239例；年龄20～80(50.08±6.31)岁；病程2～15(8.54±2.64)年；结石直径0.8～4.5(2.65±3.14)cm；疾病类型：肾结石279例，输尿管结石109例，肾结石合并输尿管结石192例，单侧结石382例，双侧结石198例。纳入标准：①所选病例均在临床上表现为不同程度的腰腹部突发性绞痛、血尿、肾区叩击痛等临床症状，且均经影像学、实验室等检查确诊为肾结石、输尿管结石或肾结石合并输尿管结石；②所选病例均符合微创经皮肾镜取石术相关手术指征，并且均自愿接受手术治疗；③所选病例基础资料均完备，且与家属对本研究内容详知。排除标准：①合并存在孤立肾、马蹄形肾等肾脏结构异常情况的研究病例；②合并存在恶性肿瘤、凝血功能障碍、免疫功能障碍或重大传染性疾病的研究病例；③合并存在阿尔茨海默病、双相情感障碍、精神分裂症等疾病的研究病例；④存在微创经皮肾镜取石术相关禁忌证的研究病例；⑤中途脱落研究的研究病例。

1.2 研究方法

对580例微创经皮肾镜取石术的病人病历资料进行回顾性分析，统计可能引发手术出血的相关因素，具体包括：病人自身因素为年龄、体质指数(body mass index，BMI)、糖尿病、高血压、肝功能不全、肾功能不全、肾脏既往手术史、肾实质厚度、肾积水程度、结石大小、泌尿系统感染；手术因素为手术时间、肾盏入路、穿刺针穿刺次数、穿刺针流出液体是否血性液、通道扩张大小、通道总数、术中操作引发的并发症、分期手术。统计580例微创经皮肾镜取石术病人发生术中出血的概率，并通过单因素分析法、多元线性回归分析法明确影响手术出血的主要因素。

1.3 观察指标

术中出血量的临床判断及计算方法：密切监测病人肾造瘘管、尿管等引流液的量、颜色等，一旦发现引流液为洗肉水样液体且持续流出时间较长，或是流出大量鲜红色血液均可判定为出血，必要时可经由B超、CT等检查进行证实；出血量计算方法：对冲洗液内血红蛋白浓度应用氰化高铁血红蛋白法进行测量，并以此计算出血量(mL)=[样本血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液总量(mL)]/术前血红蛋白浓度(g/L)[6]。

BMI计算公式为：BMI=体重(kg)/身高的平方(m2)；肾实质厚度可经由B超和排泄性尿路造影(IVU)测量得出，多通道操作时取其平均值；肾积水程度可经由B超及IVU检查得出，可分为无、轻度(肾盂扩张但肾盏无扩张)、中度(肾盂与肾盏均有明显扩张，但肾实质形态正常)及重度(肾盂与肾盏扩张且肾实质变薄)；泌尿系统感染评定标准：尿培养菌落总数高于105 cfu/mL；手术时间为开始穿刺时间直至肾造瘘管留置结束时间；通道扩张大小以多通道取石时通道扩张大小的平均值为最终结果；分期手术：包括1期手术和2期手术2种，其中1期手术为穿刺扩张与取石同期进行，2期手术无需穿刺，只需在术后3～5 d于1期手术留置的肾造瘘通道进行取石即可，若1期术后残留结石位置、大小及肾脏解剖结构不理想，则需在2期手术再次进行穿刺，并与1期手术留置的肾造瘘通道形成多通道取石[7-9]。

1.4 统计学分析

所有数据均经SPSS 25.0软件进行处理，定性资料用例数、百分比(%)描述，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

580例微创经皮肾镜取石术病人术前均存在不同程度肾积水情况，手术均成功，但有127例(21.90%)病人发生术中出血，术后未发生再出血或中转开放手术。经单因素分析可知，合并糖尿病、肾实质厚度、肾积水程度、结石大小、手术时间、通道总数、术中操作引发的并发症、分期手术是引发微创经皮肾镜取石术出血的相关影响因素(P<0.05)，见表1。

表1 微创经皮肾镜取石术病人术中出血的单因素分析 单位：例(%)

3 讨论

肾结石与输尿管上段结石是当前临床泌尿系统疾病中比较常见的类型，病人多在发病初期无明显症状，但随着结石的日益增大可对肾脏造成压迫，或是脱落阻塞输尿管而引发不同程度胀痛及绞痛、血尿、感染等症状，给病人造成极大的生理痛苦[10-12]。一般情况下，临床多采用保守疗法改善病人的临床症状，但当疼痛症状改善效果不佳或结石直径较大时，临床一般建议采取外科手术治疗，常见术式包括了开放式手术、体外冲击波碎石术、输尿管内放置支架、经皮肾镜取石术、经输尿管镜碎石取石术等。经皮肾镜取石术作为一种微创术式，具有治疗效果突出、治疗安全性较高等优点，但受到病人自身因素、术中操作等因素的影响，手术出血成为了发生风险概率较高的一种并发症，需要对其影响因素进行科学分析，以便及时采取对应护理措施，降低出血量，改善病人预后[13-15]。

本研究通过单因素分析后发现，引发微创经皮肾镜取石术中出血的主要影响因素包括合并糖尿病、肾实质厚度(>10 cm)、肾积水程度(无/轻度)、结石大小(>2.0 cm)、手术时间(>120 min)、通道总数(≥2条)、术中操作引发的并发症、分期手术(2期穿刺取石/取石)7种，分析其详细原因并提出对应的护理措施[16-20]：①肾实质厚度。肾实质厚度越高，则说明肾脏血液供应量也越多，因此术中损伤增生血管而引发大量出血的风险概率更高，因此，针对肾实质厚度>10 cm的病人应在术前及时应用三维螺旋CT确定其肾脏血管及结石的具体分布情况，以便在术中穿刺时尽量避开血供丰富的血管，降低术中出血概率。②肾积水程度。一般来说，肾积水可压迫肾实质血供情况(肾积水程度越高压迫程度越高)，从而降低术中出血量，但若为取净结石而撬裂肾盏颈，或是对肾积水程度较高(所留置的肾空间较大)病人留置肾造瘘管时引发出血，则止血难度也会相应增加。因此，需要对此类病人谨慎实施手术操作，必要时增加取石通道数目。③结石大小、手术时间与通道总数。这三者关系密切，一般来说，结石>2.0 cm且分布在多个肾盏，或是复杂型结石、鹿角型结石病人需要建立多个取石通道，自然手术时间也会相应延长，从而提高了术中出血的风险概率，因此，在条件许可下建议优先应用单一通道进行取石操作，必要时可结合取石篮、输尿管软镜等工具以提高净石率和缩短手术时间，但对于单一通道难以取净的结石需要适时增加取石通道，以免因强行应用单一通道取较大或较复杂结石时撬裂肾盏而引发出血。④术中操作引发的并发症。常见并发症包括肾盏撕裂、穿孔、扩张通道滑脱等，这些并发症可引发明显出血并影响手术视野，为更好预防上述并发症的发生，应当严格遵循“宁浅勿深”原则进行取石操作，尽量减少肾镜摆动幅度以防撕裂肾盏颈，术中一旦发生并发症必须立即停止操作，留置大小相应的肾造瘘管并夹闭6～24 h以进行压迫止血(此操作多针对静脉性出血，对动脉性出血可应用电凝止血)，术后第1天复查CT以确认止血情况。⑤分期手术。一般来说，手术耐受性低、结石较大或发生术中出血、穿孔等并发症的病人应当实施分期手术，在1期手术有效止血后间隔3～5 d后经原有工作通道进行2期手术，个别残留结石过多或过大病人还需建立新的穿刺通道形成多通道取石，虽然此操作有可能增加术中出血风险概率，但相比单纯追求1期手术而一味延长手术时间来说，其术中出血风险概率要相对更低。有研究证实，新鲜的工作通道是引发术中出血的主要因素，成熟的工作通道并未明显增加出血量，只需谨慎规范操作，便可降低术中出血发生率。

4 小结

对580例微创经皮肾镜取石术病人病历资料进行单因素及多因素分析后可知，肾实质较厚、结石体积较大、手术时间较长、多通道取石及术中操作引发的并发症是增加术中出血的主要因素，分期手术及肾积水程度较高则为降低术中出血量的影响因素。因此，应严格规范手术操作，避免相关并发症的发生并适时增加取石通道以缩减手术时间，对于结石体积较大、形态复杂或出现相关手术并发症的病人可实施分期手术来降低术中出血发生率及减少失血量。