不同插管深度的中药保留灌肠对慢性盆腔炎病人疗效影响的Meta分析

林 洋，王 芳，王 寒，王 瑶

1.成都中医药大学护理学院，四川610075；2.成都中医药大学附属医院

慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease,CPID)是指女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症性病变，表现为不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等[1]。据调查，我国CPID的发病率为15%～20%，在育龄期女性人群的发病率达到50%，且其发病率正呈逐渐上升趋势[2-3]。CPID具有发病率高、病情顽固、缠绵难愈等特性，对病人的身心健康造成严重影响，有必要采取积极有效的治疗措施[4]。中药保留灌肠疗法具有药物直达病所、提高生物利用度、减轻胃肠道不良反应等优势，在CPID病人的治疗中处于重要地位[5]。近年来，中药保留灌肠法应用于CPID病人的治疗以及改良CPID中药保留灌肠技术是相关研究的热点，但各研究之间的操作技术要点不同，其中存在较大差异之一的是插管深度选择，如涉及7～10 cm[6]、15 cm[7]、28 cm[8]等。不恰当的灌肠方法会给病人造成肛门或直肠黏膜损伤、腹痛腹泻、灌肠液保留时间短等问题，进而影响临床疗效和病人舒适度[9]。已有Meta分析研究结果表明，灌肠插管深度为25～30 cm时能增加药物在肠内的保留时间[10-11]，但其纳入研究均发表年限久远、研究对象为不同疾病病人，且未对改良灌肠疗法的临床疗效进行探讨。延长灌肠插管深度的改进保留灌肠方法的有效性及安全性被逐渐认可，但有不少临床研究仍选用传统的灌肠深度，且缺乏合理的设计以及严格的质量标准。因此，本研究通过Meta分析方法系统评价国内外不同灌肠插管深度对CPID病人临床疗效的影响，以期为CPID灌肠疗法的临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索PubMed、EMbase、Web of Science、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时限为2011年1月1日—2021年10月24日。中文检索词为：中药灌肠/中医灌肠/灌肠/保留灌肠、慢性盆腔炎/盆腔炎性疾病/慢性子宫内膜炎/慢性输卵管炎/慢性输卵管卵巢炎/慢性盆腔结缔组织炎、随机；英文检索词为：enema/retention enema、Chinese medicine,drugs/Chinese herbal、chronic pelvic inflammatory disease/chronic pelvic inflammation/chronic pelvic infection/chronic endometritis/sequelae of pelvic inflammatory disease/chronic endometrium inflammation/chronic salpingitis/chronic salpingo-ocphoritis/chronic parametritis。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：不同中药保留灌肠插管深度对CPID病人疗效影响的研究。②研究设计：随机对照试验(RCT)。③研究对象：符合CPID诊断标准的病人。④干预措施：对照组为常规插管深度(10～15 cm或15～20 cm)；观察组为灌肠插管深度为25～30 cm。⑤结局指标：主要结局指标为临床疗效，包括治疗总有效率、痊愈率；次要结局指标为药物保留时间、灌肠相关不良反应。

1.2.2 排除标准

①非中英文、无全文的文献；②无法进行主要结局指标合并分析、无研究数据的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

将检索文献导入NoteExpress进行查重后，由研究者根据所设立的纳入与排除标准进行筛选与资料提取。所有过程均由2名研究者独立完成并交叉核对，必要时寻求第3名研究者的意见。提取纳入文献的资料信息包含题目、作者、发表年份、样本量、干预措施、干预时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者按照Cochrane Handbook提供的

RCT文献质量评估工具独立进行质量评价[12]。评价条目包括随机方法、是否分配隐藏、是否实施盲法、数据是否完整(失访/退出)、有无选择性报告结果及其他偏倚来源(基线水平是否相似)。如果各条目评定均为“是”，质量等级判为A，发生偏倚的可能性较小；部分条目评定为“是”，则质量等级判为B；各条目评定均为“否”，则质量等级判为C，发生偏倚的可能性较大。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行Meta分析，二分类变量采用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)来作为合并效应量。检验水准α=0.5。当纳入研究无异质性或异质性较小时(P≥0.1且I2≤50%)，选用固定效应模型；反之，则选择随机效应模型。最后另采用Stata软件中的检测方法来客观表明所纳入文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库获得4 495篇文献,由2名研究者独立根据纳入和排除标准进行去重、初筛、复筛，最终共纳入12篇文献[13-24]。具体筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

12篇文献[13-24]中观察组的插管深度均为25～30 cm。12篇研究共涉及1 408例研究对象，其中观察组701例，对照组707例。纳入研究中最大样本量为246例，最小样本量为50例，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价

所有研究都未表明样本含量的估算方法；只有2项研究[20,24]提到了具体的随机方法，其余研究都只有“随机”字样，但均未描述具体的随机分配方法；所有纳入文献中均未提及随机隐藏和盲法实施情况。1项研究[22]中结局数据报告是否完整尚不清楚，其余文献中的结局报告均完整；2项研究[13,21]未描述基线是具有相似性，其余研究中基线均具有可比性。纳入研究的质量等级均为B级，具体见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 不同插管深度对CPID病人临床疗效的影响

2.4.1.1 治疗总有效率

12篇文献均报道了不同插管深度的中药保留灌肠治疗CPID病人的总有效率。异质性分析:P>0.1且I2<50%，则选用固定效应模型。Meta分析结果显示，与对照组比较，观察组能提高病人的治疗总有效率[OR=5.76,95%CI(3.81,8.71)]，差异有统计学意义(P<0.000 01)，见图2。

图2 不同插管深度的中药保留灌肠对CPID病人治疗总有效率影响的Meta分析结果

2.4.1.2 痊愈率

有11篇文献[13,15-24]报道了不同插管深度的中药保留灌肠治疗CPID病人的痊愈率。异质性分析:P<0.1且I2>50%，则选用随机效应模型。Meta分析结果显示，与对照组比较，观察组能提高病人的治疗痊愈率[OR=2.86,95%CI(1.94,4.22)]，差异有统计学意义(P<0.000 01)，见图3。

图3 不同插管深度的中药保留灌肠对CPID病人治疗痊愈率影响的Meta分析结果

2.4.2 不同插管深度对药物在肠内保留时间的影响

4篇文献[14,17-19]报道了不同灌肠插管深度时药物在病人肠内有效保留时间(>6 h)的病例数。异质性较大(I2=67%)，故进行敏感性分析。剔除1篇文献[19]后，Meta分析结果显示，与对照组比较，观察组能增加药物在肠道内有效保留时间[OR=8.69,95%CI(5.18,14.57)]，差异有统计学意义(P<0.000 01)，见图4。

图4 插管深度对灌肠液保留时间(>6 h)有效率的Meta分析结果

2.4.3 不良反应发生率

4篇文献[13,15-16,22]报道了不同插管深度的中药灌肠治疗CPID病人发生不良反应的例数。对纳入的不良反应分别采用固定、随机效应模型进行Meta分析，2种模型合并OR值及其95%CI结果差异不大，表明其分析结果稳定性好。结果显示，与对照组比较，观察组药物外溢、肛门疼痛、管道脱出的发生率降低，一次性插管成功率提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同插管深度时不良反应发生率的Meta分析及敏感性分析

2.5 发表偏倚

针对临床疗效(主要结局指标)治疗总有效率、痊愈率，利用Stata软件采用Harbord′s检验分别对其纳入研究进行发表偏倚评价，结果显示：治疗总有效率[t=-0.02,P=0.986(P>0.1)]、痊愈率[t=1.18,P=0.268(P>0.1)]均无统计学意义，提示结果较为稳定，存在发表偏倚的可能性小。

3 讨论

中药保留灌肠法是治疗CPID的重要中医辨证疗法之一，综合文献分析发现CPID保留灌肠技术操作存在差异，其中关于插管深度的选择争议较大。目前，临床所应用的中药灌肠技术大多是参照《临床护理实践指南》《中医护理技术18项》等的普适性方法，其建议保留灌肠插管深度以10～15 cm或15～20 cm为宜，且并未对CPID中药保留灌肠技术做出详细的规定。本研究纳入的文献中涉及不同于常规插管深度均为25～30 cm，而此深度优于传统深度的中药灌肠治疗效果已被一些研究证实，但在CPID的治疗操作中仍未被普遍采纳，因此本研究拟通过Meta分析探讨不同插管深度的中药灌肠疗法对CPID病人疗效的影响，规范临床操作。

3.1 延长灌肠插管深度能提高CPID病人的临床疗效

Meta分析结果表明，延长插管深度至25～30 cm可提高保留灌肠法对CPID病人的临床疗效，增加药物在病人肠道内的保留时间，且使灌肠相关不良反应发生率降低。中药保留灌肠治疗CPID的依据是中药液经肛门注入抵达直肠黏膜后，利用肠壁半透膜的渗透性以及盆腔与直肠的生理位置，直接在盆腔内弥散以促进局部血液循环，而达到松解粘连的盆腔组织、促进炎症吸收的目的[25-26]。因此，增加一定程度的药物保留时间有利于提高中药灌肠对CPID的临床疗效。根据人体肠道解剖生理特点，肛管长约4 cm、直肠全长约16 cm，则传统灌肠插管深度最多只能达到直肠与乙状结肠的交界处，使药液易积聚在此处，直接刺激肠壁感受器而引发排便反射，从而缩短药物在肠内保留时间；延长插管深度至25～30 cm则能到达容量较大的乙状结肠中段，药液通过肠蠕动缓慢被推送至直肠可再次吸收，能避免大量药液对直肠的直接刺激，增加药物保留时间，扩大药液与肠道的接触面积，使肠黏膜对药物充分吸收而发挥更大药效[27-28]。此外，李荣等[29]指出，当延长插管深度超过30 cm时，溃疡性结肠炎病人会出现腹痛、便意等明显不适感，但本研究认为未有客观数据支撑，且不适感的来源可能与疾病本身有关。也有研究表明，对慢性肾脏病[30]、慢性结肠炎[31]等病人进行中药保留灌肠时将插管深度延长至30～35 cm优于传统深度的治疗效果，甚至延长至40～45 cm对溃疡性结肠炎病人[32]、输卵管阻塞性不孕病人[33]等进行高位中药保留灌肠也能提高临床疗效。因此，在延长插管深度在可行性范围之内，还可继续研究更长的插管深度(与25～30 cm相比)是否更能有效延长灌肠液在CPID病人肠内的保留时间并提高其临床疗效，同时又不会增加对肠道的刺激而导致病人出现不适感，有待进一步的研究确认。

3.2 CPID临床疗效评定及药物在肠内有效保留时间的评价标准

纳入文献中有8项[13-14,17-20,22-23]的结局指标之一为药物保留时间，2项[13，22]研究表明将灌肠深度延长至25～30 cm时药物平均保留时间能增加至5～6 h以上，而也有研究[20，23]结果为2～3 h左右，其余4项研究[14，17-19]则以6 h作为标准评判有无效果。其中，仅6项[16,18,20,22-24]明确说明中药灌肠治疗CPID病人临床疗效评定的参考来源，包括《中药新药临床研究指导原则》《实用妇科中西医诊断治疗学》《中医妇科学》(第2版)、《中医病证诊断疗效标准》。可见，CPID临床疗效评定方法尚未达成一致，期待以后研究可以得出其评定金标准并推广使用。此外，《临床护理实践指南》中提到保留灌肠时药物保留20～30 min，《护理人员中医技术使用手册》《基础护理学》等建议将药物保留时间增加至1 h以上，提示药物保留时间越长越有利于被肠道吸收，但尚未形成统一的标准，且均未界定CPID病人中药灌肠时的有效保留时间。在中药灌肠法应用于CPID病人的研究中建议药物保留时间也存在差异，涉及4～6 h[34]、1 h或2 h[35]、0.5 h[36]等。其中，大多以药物在肠内保留时间≥6 h为显效、2～6 h为有效、≤2 h为无效作为灌肠干预效果的评价标准，以保留时间>6 h来计算总有效率，但尚缺乏此有效保留时间对提高临床疗效的直接实证依据。目前普遍认为保留时间越长越有利于提高灌肠治疗效果，但其是否存在保留时间上限值，可作进一步研究。

3.3 不足与展望

本研究的局限性：①纳入文献中观察组之间的灌肠操作器具、中药液滴注速度不尽相同，以及各研究之间不同的临床疗效评定方法、干预疗程等混杂因素较多，无法完全避免实施、测量和选择等偏倚，但根据主要结局指标的异质性分析及发表偏倚检测结果，表明对本研究分析结果可靠性的影响不大。②纳入均为中文文献，且小样本研究偏多，方法学质量一般，需要进一步的高质量研究。

4 小结

综上所述，护理人员进行中药保留灌肠操作时将插管深度延长至25～30 cm对提高CPID病人的治疗效果是值得肯定的，在今后的研究中还可在此基础上继续延长灌肠插管深度，探究其对CPID病人是否更能提高临床疗效、延长药物在其肠内保留时间等，同时也要注意灌肠相关不良反应的发生率不会相应增加。此外，研究方向还可探究 CPID临床疗效、药物有效保留时间的评价金标准，深入分析疗效与有效保留时间二者之间的联系，以期为CPID中药保留灌肠的部分规范化标准做参考，为临床护理实践提供实证依据。