维持性血液透析病人体力活动水平及其影响因素

张 帆,董 艳,曾 珍,税 昱,李 敏,李 宇,杨璐恺,石 娟

乐山市人民医院,四川 614000

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)病人随着病程的发展普遍存在肌肉关节酸痛、乏力、气短、易疲劳等躯体功能进行性下降的表现，导致血液透析病人出现了体力活动水平下降[1]。研究显示，维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人日常活动水平是生活质量最重要的独立预测因子。低体力活动水平增加透析病人死亡风险[2]，因此应定期评估MHD病人体力活动水平。国外多项研究显示，透析病人的体力活动水平仅为健康同龄人群的50%甚至更低。国内针对血液透析病人体力活动的研究较晚，董钊扬等[3]用7 d体力活动回顾问卷、人类活动概况量表(HAP)和正常步速测定3种测量方法对129例血液透析病人的体力活动状况进行了为期1年追踪，显示病人体力活动能力呈下降趋势，目前尚未有研究探讨其相关因素。由于改善MHD病人的体力活动状况对病人结局意义重大，因此，只有进一步了解MHD病人体力活动水平及影响因素，才能从根本上提高病人的体力活动水平。本研究选择乐山市区域内3所三级医院的透析中心进行分层抽样，运用国际体力活动问卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ)对MHD病人体力活动水平进行调查，评估MHD病人日常体力活动水平并分析其疾病、心理、社会环境等因素对体力活动水平的影响，为下一步设计出符合病人需要的运动方案提供支持。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2019年3月在乐山市区域内3所三级医院的透析中心行MHD病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②血液透析治疗≥3个月；③意识清楚、智力正常；④知情同意，自愿参加本研究；⑤无肢体活动障碍。排除标准：①近1个月内合并急性心脑血管事件；②诊断为阿尔兹海默症、智力残疾或其他可能损害病人回答问卷能力的疾病。本研究经医院伦理委员会批准，伦理批号为：乐市医伦委〔2019〕153号。所有病人签署知情同意书。样本量计算：本研究采用多因素分析方法,一般认为样本例数为研究因素10～20倍，本研究估计影响因素为13个。故本研究样本量为130～260例。根据3所三级医院的透析中心的透析病人总数占比，计算各所医院样本量，初筛发放调查问卷260份，收回240份，回收率为92.3%，排除乱填错填的无效问卷，有效问卷为218份，有效回收率为94.7%。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

由研究者自行设计内容包括性别、年龄、文化程度、在职情况、婚姻状况、原发疾病、透析龄等。

1.2.1.2 IPAQ

该量表是由国际体力活动测量工作组于2001年制定的[4]。本研究采用的是长卷，该问卷通过代谢当量(metabolic equivalent,MET)对总体力活动进行量化，以评估病人过去7 d中各种强度体力活动的天数和时间，包括工作、交通行程、家务劳动以及休闲时间中的各项身体活动。身体活动每次持续时间最小值为10 min，如回答<10 min，则该时间和对应的每周频率为0。每周从事某种强度体力活动水平为：该体力活动对应的MET赋值×每周频率(d/week)×每天时间(min/d)。3种强度体力活动水平相加即为每周总体力活动水平(MET-min/week)。体力活动分组，IPAQ工作组推荐根据标准将个体体力活动水平分为低、中和高3组，见表1。Lou等[5]评价了IPAQ问卷中文版量表在血液透析病人中应用的信度和效度，具有较好的内部信度和重测稳定性[95%CI(0.76,0.89)]，且IPAQ与计步器数据之间的所有PA相关变量均相关(r值为0.280～0.561)。回答中文版IPAQ长卷需时5～10 min。美国肾脏并基金会制定的CKD临床实践指南中推荐标准：CKD病人每周应有5次，每次至少30 min的中等强度的体力活动[6]，结合IPAQ个体活动水平分组。本研究中体力活动水平中：高组为体力活动达标，体力活动水平低组则为体力活动不达标。

表1 IPAQ个体体力活动水平分组标准

1.2.1.3 Piper疲乏修订量表

该量表由Piper等编制，其用来测量疲劳的影响，包括行为、情感、感觉、认知/情绪4个维度22个条目。采用Likert 10级评分法，各维度条目平均分为各维度得分，疲劳总分0～22分，分值越高表明疲劳越严重，<3分为无或轻度疲劳，3～6分中度疲劳，>6分重度疲劳。本研究采用Winnie KW SO等跨文化调适的中文版问卷，Cronbach′s α系数为0.970，各维度Cronbach′s α系数为0.949～0.899。

1.2.1.4 华西心晴指数量表(Huaxi Emotional-Distress Index,HE)

该量表由四川大学华西医院心理卫生中心编制，用于评估受试者最近1个月的不良情绪与心理状态，该量表包括11个条目，1条目～条目9采用Likert 5级评分法，分别赋予0～4分，总分为0～36分，第10个和第11个条目用于分析不良情绪的原因和对生活影响程度，所有病人必须评估1～9个条目，若前9个条目总分>8分，则继续评估条目10和条目11，否则评估结束。评估结果分级标准：0～8分正常无不良情绪，9～12分轻度不良情绪，13～16分中度不良情绪，17～36重度不良情绪。王建[7]将其用于非精神科病人进行信效度验证发现，其效度为0.898，信度为0.878。本研究的量表总Cronbach′s α系数为0.850，各维度的Cronbach′s α系数为0.720～0.860。

1.2.1.5 社会支持评定量表

社会支持状况采用肖水源的社会支持评定量表进行测量[8]。量表包括客观支持、主观支持和对社会支持的利用度。该量表得分范围为12～66分，≤22分为低水平，23～44分为中等水平，45～66分为高水平。该量表重测信度为0.920，各条目的一致性在0.890～0.940。本研究的量表总Cronbach′s α系数为0.820，各维度的Cronbach′s α系数为0.680～0.760。

1.2.1.6 实验室相关指标

提取包括血常规和血磷、甲状旁腺激素水平，于问卷调查当月统一于透析前抽取血标本送检。根据国家肾脏病质控中心标准血红蛋白水平≥110 g/L为达标；血磷达标值1.18～1.78 mmol/L,甲状旁腺激素达标值150～600 pg/mL。

1.2.2 问卷调查方法

在开始正式的研究之前通过查阅量手册和文献获得IPAQ、社会支持评定量表、Piper疲乏修订量表和华西心晴指数量表。选取符合标准的20例MHD病人进行预调查，检验量表和问卷的内部一致性,同时了解量表和问卷是否通俗易懂。结果显示量表和问卷具有良好的信效度,可用于正式收集资料。完成预调查后，对调查对象介绍本研究的目的和意义，征得同意签署知情同意书，血液透析治疗当日治疗前进行调查。经研究者统一培训后，5名医护人员作为调查员向研究对象发放问卷，采用问卷星和纸质问卷相结合，由研究对象自行填写，采用统一指导语说明研究目的(意义及填写方法等)，对理解有困难的条目进行解释。医护人员回收问卷后，检查每份问卷的完整性，并按照MET-minutes的计算方法，MET-minutes值计算并录入进行统计。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

共纳入218例MHD病人，其中男98例，女120例，年龄(58.62±14.14)岁；透析龄52.13(23.5，70.25)；原发病糖尿病肾病71例，肾小球肾病62例，高血压肾病66例，其他肾病19例；在职27例，不在职191例。

2.2 MHD病人的体力活动水平

MHD病人的体力活动总能耗中位数为1 680.5(531.56,3 543.79)MET-min/week，根据IPAQ分级标准显示，体力活动低为94例(43.1%)，体力活动中等为104例(47.7%)，体力活动高等为20例(9.2%)。根据指南推荐运动量，体力活动达标124例(56.9%)、体力活动不达标94例(43.1%)。见表2。

表2 IPAQ个体体力活动水平分组及类型

2.3 不同特征MHD病人综合体力活动水平单因素分析

研究对象不同程度的综合体力活动水平在在职情况、心晴指数血红蛋白、疲乏程度差异均有统计学意义(P<0.05)。在年龄、性别、婚姻状况、文化程度、原发疾病、血磷、甲状旁腺激素、透析龄、社会支持差异均无统计学意义。见表3。

表3 不同特征MHD病人体力活动水平单因素分析

2.4 MHD病人体力活动水平Logistic回归分析

以在职情况、血红蛋白是否达标、疲乏程度、心晴指数水平为自变量纳入Logistic回归分析，各变量赋值情况：在职=1，非在职=2；血红蛋白达标=1，不达标=2；体力活动水平达标=1，不达标=2；轻度疲乏=1，中度疲乏=2，重度疲乏=3；无不良情绪=1，轻度不良情绪=2，中度不良情绪=3，重度不良情绪=4。结果显示：不在职[OR=8.32,95%CI(1.77，38.94),P<0.05]、疲乏得分[OR=1.79,95%CI(1.11，2.89),P<0.05]、血红蛋白水平不达标[OR=2.43,95%CI(1.36,4.35),P<0.05]对体力活动不达标差异有统计学意义。见表4。

表4 MHD病人体力活动水平Logistic回归分析

3 讨论

3.1 MHD病人体力活动水平现状

本研究显示MHD病人体力水平代谢当量中位数为1 680.5 MET-min/week，与罗富健等[9]研究国内正常人群每周身体活动MET的中位数2 852 MET-min/week相比，其体力活动水平是下降的，与国外终末期肾脏病病人体力活动水平代谢当量结果相当[10]。本研究将IPAQ问卷体力活动分组结合临床实践指南血液透析病人体力活动水平推荐标准，进行体力活动是否达标评价，结果显示体力活动达标124例(56.9%)、体力活动不达标94例(43.1%)，对比冷成香等[11]对MHD病人调查结果，122例MHD病人中，43例(35.2%)体力活动不足。研究结果显示，MHD病人体力活动水平整体还处于较低水平。O′HARE等[12]研究显示体力活动水平是血液透析病人死亡率的独立预测因子之一，张璐等[13]对血液透析病人中做了体力活动和健康结局的相关因研究，结果也提示体力活动水平越高，不良事件发生率越低。世界卫生组织发布指南建议对慢性病病人每周至少150 min中等强度活动，即达到IPAQ中等体力活动水平[14]。因此各中心有必要定期对MHD体力活动水平进行评价，并遵循科学性、个体化原则进行适当的体力活动指导，以改善MHD病人体力活动状况。

3.2 不同人口学特征对MHD病人体力活动水平影响

本研究显示，不同人口学特征中，MHD病人体力活动水平病人在年龄、性别、婚姻状况、文化程度、透析龄比较，差异无统计学意义。而Griva等[15]研究，发现男性比女性病人体力活动能力更好，体力受限较轻，与本研究结果不一致，可能与不同文化背景差异有关，可进一步探索。沈国静等[16]研究认为，文化程度较高的病人对疾病与运动知识掌握更好，能以更积极的态度参与体力活动，本研究结果则提示不同文化程度上，综合体力活动水平并无差异，可能与血液净化中心对病人体力活动指导普及不够，普遍缺乏正确的体力活动认识，影响了病人体力活动的参与度。单因素分析病人不同体力活动水平病人在透析龄上差异无统计学意义，国外Sietema等[17]的研究结果提示透析龄越长的病人，体力活动越差，Williams等[18]的研究则提示，透析2～5年与透析<2年病人比较，参与体力活动情况更好，目前关于透析龄与病人体力活动水平之间关系尚无定论，提示可扩大样本量进一步研究。本研究中病人不在职工作可能增加体力活动不达标风险[OR=8.32,95%CI(1.77,38.94)，P<0.05],说明了职业性活动作为体力活动的一部分直接影响着病人的体力活动水平，但目前血透病人在职工作比例比较低，本研究显示在职工作病人仅占比7.8%，可能与定期的透析治疗、疾病本身等原因影响了病人参与工作。医护人员应积极鼓励年轻病人参与工作中，不仅可以促进社交，还可以提高体力活动水平。

3.3 疾病症状及心理相关因素对血液透析病人体力活动水平影响

本研究纳入了病人矿物质骨代谢指标、血红蛋白指标和疲乏症状量表对MHD病人体力活动达标影响因素进行分析，纳入病人血磷和甲状旁腺激素值旨在探索MHD病人矿物质骨代谢异常引起的肾性骨病是否影响了病人体力活动水平，结果显示，病人血磷达标为38.07%,甲状旁腺激素达标率为52.7%，钙磷是否达标两组病人体力活动水平达标水平无差异，可能是矿物质代谢异常部分病人症状不明显，可以进一步研究MHD不同程度矿物质骨代谢异常和病人症状感之间关系。在疾病相关资料中，血红蛋白不达标病人增加出现低体力活动水平风险[OR=2.43，95CI(1.36，4.35)]，国外其他一些研究也证实了MHD病人血红蛋白水平对活动能力的影响，定期对血透病人血红蛋白水平监测，提高达标率，对改善病人活动能力有积极影响。本研究中病人的Piper疲乏修订量表得分为4.0(2.75，6.0))，提示MHD病人有不同程度的疲乏，其中重度疲乏占74.2%，与陈凌云等[19]研究数据相类似，Zyga等[20]的研究也显示，病人无疲乏症状的仅占38%，有47.3%病人有中度疲乏，13.7%病人有重度疲乏。说明疲乏在MHD病人中发生率高，是透析病人最常见的症状之一。医护人员需进一步分析透析病人疲乏相关影响因素，减少并发症发生，进一步通过改善病人症状，提升病人体力活动水平。心晴指数作为透析病人心理评估指标进行分析，轻度不良情绪占18.3%，中重度不良情绪病人占8.3%，单因素分析不同不良情绪分组在体力活动水平分组比较，差异有统计学意义，将不同程度心晴指数分组带入Logistic回归分析，差异无统计学意义。国内研究结果显示抑郁对体力活动能力MAS得分有影响[21]，而国外Nah等[22]的研究未发现抑郁的程度与体力活动水平的相关性。因此，心理特征能否作为体力活动水平预测指标还需进一步探讨。

3.4 促进MHD病人体力活动水平方案

本研究从MHD病人疾病、心理、社会环境等因素分析其体力活动水平的影响因素，结果提示病人在职情况、疲乏程度和血红蛋白水平均影响了MHD病人体力活动水平。近年来，MHD的体力活动水平逐渐引起了国内医务人员的关注，马迎春[23]将美国生命康复顾问委员制定的透析病人“5E”康复原则用于血液透析病人中，包括了鼓励、教育、运动训练、评估、就业，各透析中心可基于“5E”康复策略，提供一定的肾脏康复教育指导，定期评估病人运动能力、心理、生理功能及生活质量，为病人制定个体化的运动方案，可通过同伴教育、团队运动康复、透析中运动等多种形式鼓励病人参与到运动康复中，提升日常体力活动水平。同时医护人员还需要积极管理病人症状和体征，充分透析，改善病人并发症，最终促进病人回归社会。

4 小结

MHD病人由于病程长，体力活动水平偏低，需增加中高等强度活动量，同时因血红蛋白水平、疲乏和在职情况都是MHD体力活动水平的影响因素，因此，医护人+员需加强不在职病人评估和指导，加强对病人疲乏症状的评估和干预，关注病人生理指标。本研究是回顾性研究，存在回忆偏倚，建议今后可多重方法结合，通过扩大样本量做更多相关因素及实验室项目的研究。