高质医保精细运营院长之见

文/本刊记者 刘敏

医保强约束的到来，对医院管理提出了更高的要求。

国家医保局拿出一系列新的改革文件，不断细化规划中提出的一系列改革任务，医保高质量建设正在逐步展开。在医保控费的大环境下，医院就必须思考如何将有限的医保基金“花在刀刃上”。

医院正在从按项目付费时代走向打包付费时代，医保强约束的到来，对医院管理提出了更高的要求。医院管理者应在精细化运营中下足功夫,以适应医保改革加速，从而推进高质量发展。

2022年7月31日下午，在长沙市举办的“第十六届中国医院院长年会”上，以“【尖峰对话】高质医保驱动下的精细化运营”为主题的分论坛如期召开。

论坛上，广西医科大学第一附属医院院长陈俊强，南昌大学第二附属医院党委副书记、副院长（主持行政工作）祝新根，金华市中心医院医疗集团（医学中心）主任杜金林，东莞市人民医院副院长周建平，华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）院长关紫云，5位专家分享了相关经验。该论坛由杜金林、周建平共同主持。

DRGs 改革精益化实践

陈俊强在会上介绍了广西医科大学第一附属医院在DRGs支付改革背景下，公立医院精益化管理的探索实践。他指出，全院基于5大战略，推动医院高质量发展。

运营提效战略方面，医院推进“控费、提效、调结构”运营改革，医院管理数字化、智慧化、互联网化、精益化，并开展互联网医院，打造线上+线下一体化的诊疗模式。

该院对标国家方案，制定基于DRG的医院绩效考评方案。陈俊强介绍，2019年1月起，医院实施全新综合考核方案。DRG+平衡记分卡，引导医疗有序发展。在考核方面做到无死角，临床科室、职能部门、医技科室门诊医师全部纳入考核范围。

构建基于数据的全维度医疗工作指标评价体系，DRG核心指标，首先考核医疗服务能力，合格病案率入组率，MDC分析，DRG组数总权重数CMI都在评价范围内。其次，考核医疗服务效率，以费用消耗指数、时间消耗指数、平均住院日、次均住院费用为评价依据。还要考核医疗安全，低风险死亡、中低风险死亡、高风险死亡也是评价参考的一部分。

医院还重点关注患者效益，以绩效引导医疗。陈俊强进一步介绍，综合满意度，有效投诉，指数单价偏离度，耗材指数单价偏离度，药品指数单价偏离度，这些都与患者效益息息相关。医院通过内部管理逐步优化各环节，包括CMI标化住院日、医保人次人头比，院感管理，医疗质量与安全管理，护理质量与安全管理，DRGs综合得分，RW值，都得到进一步提升。

运营管理向成本管控转型，目前，药品和耗材都是医院的成本，要积极主动降低成本，提高效益。该院采取医保DRGs预付费改革，赋能传统的全成本核算，向精细、精准的项目成本核算和病种成本核算转型。

关于学科建设发展战略，医院打造学科建设的基础，临床研究体系，构建优势病种—战略学科—医疗中心建设体系，外科微创化、内科医技化、医技分子化，学科建设一体化、差异化。

科技创新战略方面，发力临床研究，打造临床医学研究中心，依托高精尖设备及技术，创新医疗服务，实施人才培育计划、临床医学研究计划。

医院还注重区域性国际化发展战略，建设中国-东盟医疗保健中心，构建中国-东盟跨境医疗合作平台。

陈俊强进一步介绍，人文强院战略同样重要，主管部门构建润物细无声的医院文化氛围，可以逐步增强员工的归属感、自豪感。

陈俊强广西医科大学第一附属医院院长

打造学科建设的基础，临床研究体系，构建优势病种—战略学科—医疗中心建设体系。

祝新根南昌大学第二附属医院党委副书记、副院长（主持行政工作）

医院的战略准备，不但要观念转变，还要准确功能定位。

DRGs 助力精细化发展

祝新根介绍，南昌大学第二附属医院在精细化管理方面，实施各项策略。医院的战略准备，不但要观念转变，还要准确功能定位。战术准备方面，包含对支付方式算法清晰、填好首页、成本控制等。

祝新根重点讲述了医院的科室功能定位及管理。医院对各科室采用二维四象限管理模式。他强调，第一象限，CMI值高且结余较高的科室，应重点发展该临床科室，还可定位出该科室重点覆盖的病组，以此作为院内的标杆值，为其他科室设定改进目标。第二象限，CMI值较低但是有收支结余，管理层根据全院总体规划，考虑这些临床专科的规模，如果为了提高总体CMI值，可以将相关专科通过内部转移和消化进行规模缩减，但将盈利能力留在医院。

第三象限，CMI值低，且亏损的科室，由于专科能力较弱且亏损，建议适度缩减科室规模，将CMI值低的病组引导至基层就诊，达到分级诊疗的效果，确保逐步提高专科能力和水平。第四象限，CMI值高、亏损多的专科，医院要重点控费并调整费用结构，梳理临床路径，规范诊疗过程并提高医疗效率。

战术准备方面，祝新根表示，医院管理层要清楚各支付方式的算法。江西省各地区分布着DIP、DRG等多种支付方式，甚至南昌市的医疗机构间也采用不同的支付方式。

DIP付费，分组方式，直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值。该支付方式，分组数量一般在1万项以上，以分值为结算指标，采取结余留用，超支合理分担的控费机制。

DRG付费，分组是根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把患者分入若干个诊断相关组。DRG分组一般在1000组以内，以权重为主要结算指标，控费机制采用“超支不补，结余留用”原则。

目前，主管部门在各种支付方式中提炼出部分精髓，形成“南昌·病组分值点数法”，作为主要支付方式。该方式根据患者的年龄、住院天数、临床诊断等前述DRG的分组因素，把患者分入诊断相关组。DRG组数为932组，DRG细分组；结算指标则以分值为主，控费机制也选用的结余留用，超支合理分担。祝新根表示，南昌大学第二附属医院就采用了该支付方式。在这种模式下，各相关科室紧密配合，争取病组结构调整优化，医疗资源优化配置。

杜金林金华市中心医院医疗集团（医学中心）主任

在DRG、APG 医 保闭环背景下，采取有效策略实现精细化管理。

支付改革精细管理

杜金林介绍，金华市中心医院医疗集团（医学中心）在DRG、APG医保闭环背景下，采取有效策略实现精细化管理。

医院完善组织架构，明确部门职责，实行一把手工程，书记、院长为主要负责人；两个重要部门，医保办、质控办；三条工作主线，标准维护，分析评价，绩效考核。以此保障支付改革顺利进行，并加强DRG基础数据建设，DRG结果数据分析，DRG结果绩效导向。

在资源配置、人力方面，培养引进专业人才，确保临床学科不断发展。杜金林补充，医保管理方面，促进医院医保管理人才转型。病案管理方面，开展编码中心建设及能力建设、信息技术、医务管理、临床药师。

同时，医院不断投入财力、物力，进行DRG绩效激励，DRG智能分析系统，医疗设备，软件系统，硬件设施建设。并逐步建立完善相关制度。

医保管理方面，医院非常注重医保数字监管，病组分析反馈，分组动态优化建议，新技术申报建议。杜金林指出，数字化建设提升医保监管效率，采取事前，信息提示；诊间，智能审核；事后，全数据智能审核等有力措施。

医院病案管理越发完善，严把病案首页质控，着力编码队伍建设，在提升编码效率、编码能力、编码二次复核、编码员专科化等环节中具备一定优势。杜金林表示，医院加强病案首页质量管理，做到病案首页真实表达医疗质量。

主管部门要求，临床写得准，内容包括正确的主要诊断，全面的并发症合并症，正确全面的手术操作，规范、全面、准确填写。病案编得对，正确理解诊疗信息，准确翻译手术操作编码。信息传得全，接口标准统一，数据传送无误。医保费用准，费用分类准确，费用清单明晰。

DRG病组管理是非常重要的工作。杜金林透露，该院通过不固定的点值，即点数结合预算点值，预测病组盈亏，过程管理与决算管理相结合。医保部门更要对全院进行预测，加强全院预算。

此外，病组费用明细分类，将住院医疗费用，归纳为10大类、24分类，形成标准化、可比较的数据指标体系。主管部门还要及时关注定位异动病组，建立管理层级，靶向管理重点。具体措施，通过分析异动数据，提出改进建议，跟踪数据趋势，保障医疗质量，医疗安全，医疗效率。

总额控制管理探索

周建平在会上分析了按总额控制付费的优点与缺点。他表示，总额预付费用优点是，结算简便。同时，促使医疗机构自觉参与成本控制，在诊疗过程中合理运用设备和手段，节约优先卫生资源。该模式有利于医疗费用的宏观控制，降低管理成本，而且对费用控制严格，基金风险小。

总额预付也有部分缺点，比如，总额标准难以科学合理确定，在监督及奖励机制不合理的情况下，还会导致医疗服务提供方不合理地减少或增加医疗服务。可能因此导致医疗服务质量下降。

周建平介绍了总额控制下按病种分值付费，东莞市人民医院的管理思路及运用路径。由医务科主导，各科室通力协作，形成闭环管理。医院关注基础管理、合理诊疗；建立额度管控，绩效管理，年终评价机制；强调运营管理监管与警示。

周建平进一步介绍了基础管理的具体措施。他指出，医院成立了病案科一级医技科室，该科室也有一套非常精细的管理流程。加强病案管理人员专业素质，培养一支素质过硬的病案团队。按规定真实、完整、及时向市社会保险经办机构报送病案首页、出院小结、全部费用明细等信息。同时，提高病案、价格等方面的精细化水平，避免因为编码、收费等问题导致的差错，影响医保分值与医保基金使用差错。

数据化管理方面，对医保使用数据、运营数据、财务预算、收支、成本核算数据进行更为精细化管理。打造好院科两级数据库，为管理提供依据。

至于保障合理诊疗的具体措施，则规范医务人员诊疗行为，加大监测监管力度。强调合理检查、合理治疗、合理用药，医务科、药学部定期开展点评工作。周建平总结，同时，医院大力推行临床路径管理，推行日间手术、日间服务等，合理减轻医保负担。并控制耗材、高值耗材消耗，重点做好耗材监管工作、耗材点评工作。

医院在绩效管理、额度管控方面，设置了日常奖励性绩效奖金。周建平透露，医院为充分利用好医保资源，控制医保额度合理使用，资源消耗使用合理，重视病例质量、临床路径等，制定了相关的绩效管理方案。比如，基于病例质量、技术能力、临床路径考核；基于时间消耗指数考核；基于费用消耗指数考核等管理方案。

周建平东莞市人民医院副院长

总额预付费用优点是，结算简便，有利于医疗费用的宏观控制，降低管理成本。

关紫云华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）院长

医院运营应当摒弃盲目扩张，调整结构，价值医疗下进行成本控制。

国考DRGs 促进精细运营

关紫云在会上介绍，2019年起，国家医保局推行全面DRGs付费改革，选择30家试点城市。佛山成为代表广东省的试点城市，2019年开始上传国考数据，2020起进行分析。

佛山市南海区人民医院采取诸多措施开展试点改革工作。首先医院要做的是，行政管理架构重塑，建立院长工程，打破行政科室壁垒，推行MDT，整合管理，实行项目经理负责制，等等。

医院运营理念再思考，应当摒弃盲目扩张，调整结构，价值医疗下成本控制。关紫云补充，运营理念总体思路是，精准开源、高效节流。关于医疗收入与支出结构分析，希望加大有效收入，就要对标国考增加医疗服务收入占比指标。优化结构方面，要对标国考CMI值、微创手术占比、四级手术占比指标。同时，要对标均次药费、卫生材料占比、能耗指标，合理控制成本。

医院还强化信息化建设，开展电子病历评级、互联互通、临床/运营/科研数据中心、自助服务。另外，在医疗质量提升方面，加强病案首页管理、医疗质量安全风险主动管控。病案首页填写要做到全面、准确、及时，管理部门还采取临床路径与DRGs的融合，重点病组重点病种的管理、重点手术并发症的管理等各项措施降低风险。

该院实施价值医疗下的预算编制，关紫云举例，病组预算管理方面，科主任根据上一年度DRGs执行情况，结合科室的发展规划及本年度计划，以病组预算的方式，呈现科室未来一年的发展方向。划分重点病组、新技术新项目开展计划、需要医院的支持、成本控制目标等。

合理用药控制药费，也是支付改革的重要一环。关紫云总结，医院加强单病种病例的处方点评，对普外区进行点评，重点针对抗菌药物、PPIs的使用进行点评，对不合理用药及涉及的金额进行公示，并反馈到科室，若无合理的理由，不应支出的药费应由科室承担。

同时，优化临床路径，统一不同科室相同病种的临床路径内容。一般情况下，保证药物选择的一致性，如减少辅助用药的使用，优先选择基药、集采药，规范围术期抗菌药物的预防使用等。主管部门逐步加强与重点科室、医生的沟通，临床药师下沉科室查房，形成有效的沟通机制，达成用药共识。